江华 陆悦 侯淑肖 李葆华 魏征新 庞冬 李明子 尚少梅
高级执业护师（Nurse Practitioner，NP）是整合了护理和治疗等临床技能为一体，能够评估、诊断和管理患者的高级实践护士（Advanced Practice Nurse，APN）[1-2]。大量实践发现，NP在慢性病管理中发挥了突出作用，极大提升了医疗卫生保健服务的公平性和可及性[3-5]。当前我国人口老龄化进程不断加速，慢性病已占我国居民死因的90%[6-7]。加强慢性病健康管理，全面推进健康中国建设是党的二十大重要部署[8]。然而我国全科医生每万人口仅有3.08人[9]，慢性病防治巨大需求与基层慢性病管理能力之间的鸿沟亟待弥合。南京鼓楼医院、安徽省卫健委分别从2015年和2017年开始，在继续教育层面对在职NP培养进行了探索[10-11]，但研究生教育层面的NP培养在大陆地区尚未见报道。本研究团队2017年面向符合《护理硕士专业学位研究生指导性培养方案》招生对象条件者，探索慢性病管理NP方向全日制护理硕士专业学位研究生的培养模式，学制3年，于2020年开始招收非全日制研究生，取得一定效果，报告如下。
1.1 厘清教育理念
慢性病管理NP是直接参与慢性病管理实践的高层次、应用型、专科型护理人才，是当代护士的新角色；
扎实的专业知识，独立进行病情评估、判断和处理的较高层次的临床思维和实践能力，是其有别于传统护士的核心胜任力；
聚焦特定慢性病人群，提供整体护理和健康管理，是其与医生的区别[12]。明确“三位一体、医护协同、跨学科创新培养”的教育理念，这是建立慢性病管理NP方向研究生培养体系的关键一步[12]。“三位一体”是指除了满足护理硕士专业学位研究生培养的基本要求外，以慢性病管理核心胜任力为导向，开展融知识传授、能力培养、专业价值塑造为一体的培养。“医护协同”是指聘请护理和医疗专业教师联合指导研究生。“跨学科创新培养”是指通过搭建多学科、多元化的师资、课程及实践平台，突出研究生跨学科知识背景和创新实践能力的培养。
1.2 采用行动研究法构建NP方向研究生培养模式
行动研究是以问题为导向、以解决实际问题为目的的行动干预措施，是在计划、行动、观察/评价、反思4个步骤间连续的相互作用的过程，已广泛应用于实践性强的医学教育领域[13]。
1.2.1 第1轮行动研究
第1轮行动研究具体内容如下。①计划：在明确临床需求、厘清教育理念的基础上，借鉴国际成功经验，比较不同国家NP研究生课程设置和临床实践安排[14]，初步构建NP护理硕士的课程体系、临床实践培养方案以及质量管理体系。②行动：在首届NP研究生入学后，实施培养方案。③观察/评价：通过与课程教师、临床实践带教教师和合作医护人员的沟通，以及研究生各阶段理论和实践考试，评价培养效果、总结存在的问题。④反思：整理上述行动和观察/评价的结果，研究团队与相关专家共同分析现存问题的可能原因及解决办法。
1.2.2 后续行动研究
基于首轮行动研究的反思结果，对培养方案进行修订，在后续培养中不断完善方案。
2.1 本土化课程体系
根据慢性病管理NP核心胜任力的要求[12]，在专业基础课中新建了《临床药疗监护》《高级病理生理学》等课程，在慢性病管理专业课中新建了《NP专业角色发展》《护理与卫生健康中的领导力》《常见慢性病的预防与筛查》《慢性病管理与自我管理》等课程。在行动研究中通过观察/评价发现学生独立临床思维能力有待加强，考虑到现有《高级健康评估》课程以护理评估和思维训练为主，增设了《高级临床思维训练》课程，以重点培养学生在临床情境中的思维模型及应用。最终形成了由4门专业基础课程群、4门慢性病管理专业课程群组成的本土化NP课程体系，具体内容见表1。整体教学目标定位于夯实基础知识，建立临床思维，跨学科扩宽视野，了解医学科技前沿。
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2.2 三阶段临床实践培养方案
借鉴NP研究生的临床实践不低于500小时的基本要求[14]，确定本模式中临床实践总时长不少于24个月，医疗实践和护理实践的时间比例为1∶1，体现医护能力同步培养的特色。在探索初期为吸引优秀人才报考，团队制定的招生对象标准以符合《护理硕士专业学位研究生指导性培养方案》基本条件即可，对临床实践背景未做要求，因此研究生入学时护理实践能力的基础有所不同，研究生阶段护理专业思维和技能训练仍然不可或缺，同时医疗专业的思维和技能训练是NP必须接受的挑战，团队最终构建了符合临床人才成长规律的三阶段临床实践培养方案。第1阶段为必转科室，第2阶段为选转科室，前两阶段侧重于常见慢性病和相关专科，致力于通识与专科、护理与诊疗能力的全方位培养，第3阶段为专科训练，深入特定慢性病专科领域，对分管患者实施治疗、管理和整体护理。在行动研究中观察到增加不同专科培养方向后，第3阶段在医护导师共同指导下进行临床实践对于NP未来执业更为关键，因此将第1阶段由12个月缩短为9个月，第3阶段由6个月增至9个月，但医疗和护理实践的时间比例不变。NP临床实践方案见表2。
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2.3 全环节质量管理体系
2.3.1 资源质量管理
制定“NP导师遴选标准”“NP临床带教教师资质标准”，严格选拔和规范化培训师资；
新建与国际标准接轨的课程资源，配套建设相应实验室资源；
制定“NP临床实践基地标准”，保证教学基地质量。
2.3.2 过程质量管理
新开课程严格执行督导听课制度，保障教学质量；
进入临床实践前必须通过“轮转资格考试”（包括理论和技能考核），保证NP研究生轮转时具备初步的临床思维和技能；
制定“NP临床能力训练实施方案”，严格出科考核，保障各阶段培训质量。
2.3.3 结果质量管理
NP研究生必须通过由研究生院组织的NP方向专业学位研究生阶段考试；
临床实践第3阶段采用创新性医护合作模式，完成至少1例慢性病患者管理个案；
毕业前完成执业方向相关的学位论文，检验其通过3年培养是否具备了慢性病管理方面较强的发现和解决问题的能力。
2.4 临床实践效果
截至目前，培养的NP研究生从最初的糖尿病、高血压、冠心病、COPD等专业方向，逐渐扩展到癌症、骨科、泌尿外科、儿科等有需求的临床专业，并在临床实践层面对NP工作模式进行探索，取得了阶段性成果。
2.4.1 下沉基层，助力推进分级诊疗
NP研究生参与开发慢性病管理适宜技术和管理方案，如乡村版“高血压结构化治疗与教育管理项目”，开展以护士主导的慢性病管理工作，实现了护理研究指导临床实践的目标[15-16]。2018年以来团队带领NP研究生采用结构化治疗与教育模式，培训全国1 000余家基层医院的3 000余名医护人员，还培训了多名安徽省高年资护士；
护士主导的基层慢性病管理有效且具有卫生经济学效益[17]。
2.4.2 精研业务，创新护理服务模式
NP研究生在临床实践中善于发现和总结复杂病例，不断钻研提升业务水平。NP毕业生目前在综合医院开设糖尿病个案管理门诊，积极探索NP主导的全院血糖管理和会诊模式[18]；
在社区从事慢性病管理，充分发挥解决复杂问题的专业能力，提升了慢性病管理的达标率和双向转诊率，深受患者、家属和多学科团队的认可[19]。管理者也对NP毕业生的临床实践能力、创新能力、沟通协调能力给予了高度认可。
2.4.3 引领示范，拓展护理专业内涵
团队发表多篇高水平学术论文，其中《柳叶刀》评论《助力弥补全科医生短缺：中国高级执业护师》[20]产生了巨大反响。核心成员目前担任国际护士协会NP/APN教育委员会共同主席，提升了中国护理学者的国际学术影响力。通过各级平台在全国200余所高校中推广NP培养理念和培养模式并培养师资，2020年起国内多所高校陆续启动NP研究生培养。积极开展政策研究，撰写政府咨询报告，提交两会提案，使NP培养引起社会广泛关注。
3.1 “三位一体、医护协同、跨学科创新培养”教育理念贯穿培养模式构建始终
通过本土化课程体系和临床实践培养，提升NP研究生的专业知识和临床能力，通过行动研究的评价与反思、国内外NP交流等培养护理专业认同感、塑造专业价值，从而实现“三位一体”的教育理念。打破学科界限，组建护理学、临床医学、药学、基础医学、管理学等多学科专家的师资团队，尤其在临床实践阶段强调医疗专业和护理专业教师共同培训，医疗轮转和护理轮转的出科考核标准也分别参照“住院医师规范化一阶段培训”出科考试方案和专科护士出科考试方案来执行，充分体现“医护协同、跨学科创新培养”的教育理念。
3.2 借鉴他山之石、扎根本土需求的NP研究生培养模式有效可行
NP研究生培养在我国尚属新生事物，因此团队在设计培养模式阶段，通过文献回顾法梳理了经验丰富国家的NP研究生课程体系和临床实践方案，采纳了3P核心课程建议，即高级病理生理学（Advanced Pathophysiology）、高级健康评估（Advanced Physical Assessment）、高级药理学（Advanced Pharmaceutical Care），同时考虑到我国高等院校护理本科阶段《健康评估》课程为必修课，因此通过行动研究，将《高级健康评估》转为选修课程，将新建的侧重于培训临床思维模型的《高级临床思维训练》规定为必修课；
同时为了重点培训独立诊治能力，规定NP研究生在医疗专业教师指导下的临床实践不少于9个月。团队还邀请国外NP教育和实践专家培训师资和参与授课，导师亲自前往海外观摩学习NP教育体系和实践模式，签约NP海外见习基地，选派NP研究生前往学习。诚然，一类新型护理人才的培养及使用，仍需要更多行动研究及实践不断改进，以适应居民新的健康需求。
本团队构建的我国NP方向护理硕士培养模式，经过实践验证已初显有效性，毕业生正在成长为临床团队的核心骨干。2022年9月郑州市中心医院开启与北京大学合作的APN定制培养，进一步革新了NP在职培养模式。2022年6月华西医院设立30个APN岗位，2023年《深圳经济特区医疗条例》在全国率先赋予专科护士有限处方权。展望未来，这些落地的新政策和举措将会推动NP培养的需求，NP作为延长护士职业生涯、拓宽护士职业空间的新抓手，将赋能护理队伍在健康中国建设和慢性病管理中发挥更大的作用。
致谢：北京大学人民医院纪立农教授、罗樱樱主任医师、王泠主任护师、李晓丹主任护师；
北京大学第一医院霍勇教授、马为主任医师、丁炎明主任护师；
北京大学第三医院洪天配教授、韩江莉教授、王海宁教授等专家在NP培养模式的探索中给予的大力支持和无私帮助。