刘艳文，常聪，晋朝娜
（河南省商丘市第一人民医院 妇产科，河南 商丘 476100 ）
早期宫颈癌治疗首选外科手术，如术后伴不良预后因素可通过辅助治疗以降低局部复发风险，延长总生存时间［1-3］。目前相关治疗指南推荐对于宫颈癌术后伴高危不良预后因素者应采用同步放化疗辅助治疗；
但对于伴脉管癌栓、间质浸润或肿瘤直径＞4 cm 等中危不良预后因素者术后辅助治疗方案选择及生存获益影响因素尚存在争议［4］。本文回顾性分析2015 年1 月至2020 年12 月于商丘市第一人民医院接受手术治疗伴中度危险因素早期宫颈癌患者共162 例临床资料，分析复发转移情况，旨在探讨伴中度危险因素早期宫颈癌患者术后预后影响因素及治疗方案选择策略，现报道如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2015 年1 月至2020 年12 月于商丘市第一人民医院接受手术治疗伴中度危险因素早期宫颈癌患者共162 例临床资料。纳入标准：①经术后病理组织学检查确诊子宫颈癌；
②国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）分期Ⅰ～Ⅱa2 期［5］；
③顺利完成子宫颈癌根治切除术+盆腔淋巴结清扫；
④术后存在任一中等危险因素：脉管癌栓，间质浸润或肿瘤直径＞4 cm；
⑤临床资料完整。排除标准：①其他类型恶性肿瘤；
②伴盆腔淋巴结转移；
③手术切缘阳性；
④宫旁受累。研究方案经本院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。
1.2 治疗方案
①随访观察：拒绝术后接受任何治疗或中断治疗；
②化疗；
仅接受以铂类为基础单药/双药联化疗方案，包括铂类＋紫杉醇/紫杉醇脂质体/氟尿嘧啶，每3 周为一周期，接受2～4 个周期；
③放疗：术后4～6 周开始行盆腔内外照射，采用瓦里安2300C/D 医用直线加速器；
照射靶区包括术后瘤床和盆腔淋巴结引流区，外照射剂量45.0～50.4 Gy，1.8 Gy/次，每周5 次，共25～28 次；
内照射剂量20.0～30.0 Gy，5.0 Gy/次，每周2～3 次，共4～6 次；
④同步放化疗：铂类单药/铂类+紫杉醇/铂类+紫杉醇脂质体，同期行放疗，具体方案同放疗组；
其中铂类单药方案每7 d 为一个周期，共2～4 个周期；
紫杉醇/紫杉醇脂质体每3 周为一个周期，共1～2 个周期。
1.3 随访情况
术后采用电话和门诊复查方式完成随访，前24 个月内每3 个月随访1 次，之后每6 个月随访1 次。复发转移类型包括区域复发和远处转移两类，其中区域复发包括阴道残端复发、盆腔淋巴结或复发且无其他器官转移；
远处转移包括非盆腔淋巴结转移、器官转移及区域-远处转移总生存指手术完成后当天开始至死亡、失访或随访截止；
无进展生存指手术完成后当天开始至疾病进展、死亡或随访截止［5］。
1.4 统计学方法
选择SPSS 22.0 软件分析数据。计数资料以%表示，比较采用χ2检验或确切概率法；
生存分析采用Kaplan-Meier 法，组间比较行Log-rank 检验；
多因素分析采用Cox 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 复发转移情况分析
162 例患者中出现复发转移32 例，即伴1 个危险因素患者治疗失败15 例；
区域复发8 例：残端复发5 例、盆腔淋巴结转移2 例，两者同时存在1 例；
远处转移4 例：肺转移2 例、肝转移1 例、膀胱转移1 例；
区域复发和远处转移同时存在3 例。伴2～3 个危险因素患者治疗失败17 例；
区域复发5 例：残端复发3 例，盆腔淋巴结转移2 例；
远处转移9 例：腹主动脉旁淋巴结转移2 例，肺转移2 例，肝转移1 例，骨转移2 例、2 个及以上部位转移2 例；
区域复发和远处转移同时存在3 例。
2.2 不同数量危险因素患者临床特征资料比较
伴2～3 个危险因素患者肿瘤直径≥4 cm 和同步放化疗比例均显著高于伴1 个危险因素患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；
不同数量危险因素患者其他临床特征资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 不同数量危险因素患者临床特征资料比较（例）
2.3 预后影响因素单因素和多因素分析
单因素和多因素分析结果证实，肿瘤直径和治疗方案是伴中度危险因素早期宫颈癌患者术后无进展生存时间独立影响因素（P＜0.05）；
危险因素数量和治疗方案是伴中度危险因素早期宫颈癌患者术后总生存时间独立影响因素（P＜0.05）。见表2。
表2 预后影响因素单因素和多因素分析
2.4 生存情况分析
162 例患者随访至2022 年3 月，随访时间11～104 个月，中位随访时间45 个月；
失访7 例，其中观察组1 例，化疗组1 例，放疗组2 例，同步放化疗组3 例。随访过程中死亡和带瘤生存分别为21 例，11 例；
5 年无进展生存率和总生存率分别为79.01%，84.57%。
随访观察组、化疗组、放疗组及同步放化疗组5 年无进展生存率分别为74.80%，78.97%，81.67%，84.20%；
随访观察组、化疗组、放疗组及同步放化疗组5 年总生存率分别为81.33%，83.76%，89.32%，91.04%；
化疗组、放疗组及同步放化疗组5 年无进展生存率高于随访观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访观察组和化疗组5 年总生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
放疗组和同步放化疗组5 年总生存率均高于随访观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
放疗和同步放化疗组5 年无进展生存率和总生存率均高于化疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
放疗和同步放化疗组5 年无进展生存率和总生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
伴1 个危险因素人群：化疗组5 年无进展生存率高于随访观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
随访观察组和化疗组5 年总生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。放疗组和同步放化疗组5 年无进展生存率/总生存率高于随访观察组、化疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
放疗和同步放化疗组5 年无进展生存率/总生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
见图1A、1B。
图1 不同数量危险因素人群生存情况分析
伴2～3 个危险因素人群：随访观察组、化疗组及放疗组5 年无进展生存率/总生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
同步放化疗组5 年无进展生存率高于化疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
化疗组和同步放化疗放疗组5 年总生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
见图1C、1D。同步放化疗组5 年无进展生存率/总生存率均高于放疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
见图1E、1F。
已有研究显示［6］，早期宫颈癌患者术后如伴中危预后不良因素远期复发率可升高15%～25%；
而通过给予积极有效术后辅助治疗已被证实能够提高远期生存率，降低局部复发率。国外一项分析Ⅰb 期宫颈鳞癌术后患者预后影响因素研究显示［7］，脉管癌栓、间质浸润及肿瘤直径是无进展生存时间独立预测因子；
同时根据以上三者相对风险构建评分模型，参考相应评分可指导术后辅助治疗方案选择。本次研究结果中，162 例患者5 年无进展生存率和总生存率分别为79.01%、84.57%，低于既往研究结果［8］，笔者认为这可能与本次研究纳入术后接受随访观察患者，进一步说明术后伴中危预后不良因素早期宫颈癌患者应接受辅助治疗。
国外早期宫颈癌术后辅助放疗研究认为对于肿瘤直径≥4 cm 者建议接受辅助治疗［9］；
本次研究单因素和多因素分析结果证实，肿瘤直径早期宫颈癌患者术后无进展生存时间独立影响因素（P＜0.05），与上述报道结果相符，即肿瘤直径＞4 cm 早期宫颈癌患者应接受术后辅助治疗。
有学者报道显示早期宫颈癌术后辅助放疗可有效减少局部复发风险，改善局部控制效果［10］；
但亦有报道认为尽管术后辅助放疗可提高局部控制率，但疾病进展比例仍可达10%～15%；
此外术后辅助放疗尽管可降低复发风险，但在总生存获益改善方面并未显现出优势［11］。
一项比较术后辅助化疗和放疗对伴中位因素早期宫颈癌生存获益报道结果证实，化疗组3 年无病生存率可达95%以上，与放疗组接近且消化道不良反应风险更低［12］；
另一项针对术后伴间质浸润患者术后辅助治疗研究表明［13］，化疗组5 年无病生存率和局部复发率分别为93%、3%，但远处转移率仍达15%～20%。
基于术后单纯放疗和化疗在延长总生存时间、降低远处转移风险方面缺陷，国外学者开始探索在早期宫颈癌术后给予同步放化疗干预。有学者报道证实［14］，Ⅰb 期宫颈癌患者行术后同步放化疗干预后能够有效提高无进展生存率和总生存率。另一项纳入Ⅰb～Ⅱa 期宫颈癌且伴中危因素患者研究显示［15］，术后同步放化疗组5 年无进展生存率高于单纯放疗，但在总生存获益方面两组接近，同时伴2 个以上危险因素者同步放化疗组5 年无进展生存率和总生存率更高。但亦有不同研究结论显示术后同步放化疗难以较放疗进一步延长患者生存时间［16］。
本次研究结果中伴中危预后不良因素早期宫颈癌患者行术后放疗和同步放化疗后可实现预后改善；
但放疗和同步放化疗组5 年无进展生存率和总生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步行伴危险因素数量亚组分析，结果显示在伴1 个危险因素亚组，接受术后同步放化疗患者生存获益上并未优于单纯放疗，故笔者认为对于此类患者采用术后辅助放疗更具价值。但在伴2～3 个危险因素亚组中同步放化疗组5 年无进展生存率高于化疗组（P＜0.05）；
化疗组和同步放化疗放疗组5 年总生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示接受术后同步放化疗患者局部控制率更佳，但较化疗并未延长患者总生存时间；
但需要注意同步放化疗组5 年无进展生存率/总生存率均高于放疗组（P＜0.05），提示术后同步放化疗整体生存获益优于单纯放疗。
综上所述，伴中度危险因素早期宫颈癌患者术后生存时间与肿瘤直径、危险因素数量及治疗方案有关；
其中对于伴2～3 个中度危险因素者采用同步放化疗更有助于改善临床预后。本研究亦存在一定局限：①纳入样本量少，且属于单中心回顾性报道，使得结论存在偏倚可能；
②在化疗方案和化疗周期选择方面差异较大，影响结论证据力度。