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中药发明专利申请说明书6篇【精选推荐】

时间:2024-09-11 16:00:04 来源:网友投稿

中药发明专利申请说明书甲方:乙方:根据《中华人民共和国民法典》及其他法律、法规的规定,甲乙双方经过协商一致,就乙方负责为甲方申请专利及国家高新技下面是小编为大家整理的中药发明专利申请说明书6篇,供大家参考。

中药发明专利申请说明书6篇

中药发明专利申请说明书篇1

  甲方:

  乙方:

  根据《中华人民共和国民法典》及其他法律、法规的规定,甲乙双方经过协商一致,就乙方负责为甲方申请专利及国家高新技术企业认证事宜签订本合同,以资共同遵守。

  一、服务内容

  乙方负责甲方专利申请及国家高薪技术企业的认证。

  乙方协助甲方准备相关资料。乙方指导甲方组织申报资料,为其他需要准备的工作提供咨询,确保申报材料合法、完整、齐全,使之符合知识产权法等相关法律、法规的要求,能够顺利申请。乙方负责甲方的专利撰写、外观拍照制图,申请申报、审查补正、答复审查意见及其他申请高薪技术企业材料的撰写,直到取得国家知识产权局的专利授权通知为止及取得国家高薪技术企业证书时为止。

  二、委托期限

  乙方从本合同生效之日起至甲方取得国家高新技术企业证书时为止,申请期限不得超过年。

  三、乙方指派符合专业要求的专职人员承办该项业务,以确保工作进度和质量;甲方对乙方人员中可能涉及与甲方有利害关系的人员有权提出回避。

  四、收费标准及付款方式

  收费标准:经协商本次收取服务费为:

  ①、专利申请费:每个专利人民币元,最少个实用新型专利;

  ②、辅导服务费人民币壹拾万元;

  ③、三年年审加三年专审的审计费。

  2、付款方式:本协议书签字生效后,

  ①、甲方先支付专利申请费,专利申请费余款在专利完成申请后日内付清;

  ②、辅导服务费首期支付伍仟元,余款在甲方取得国家高新技术企业证书后天内付清;

  ③、三年年审加三年专审的审计费由甲方直接支付给会计书事务所。

  付款方式为现金或转帐。

  五、甲方的权利和义务

  1、甲方按约定的.日期为乙方提供相关的文件资料,并对提供的文件资料的真实性准确性和合法性负责;

  2、乙方在工作需甲方配合的,甲方应指定有关人员积极配合,使工作顺利进行。

  六、乙方的权利和义务

  乙方遵守职业道德,对甲方提供的内部资料严守秘密;除乙方承办人员外,乙方不得泄露任何甲方的资料给乙方其他工作人员及与申请无关的第三方。乙方在申请成功后,应将相关资料返还给甲方,不得保留,若确需保留,不得将甲方的任何信息透露给第三方。

  乙方负责准备办理过程中所需相关文件,并在正常工作日内完成相关资料的整理。

  乙方对在申请项目中涉及的沟通工作做协调。

  4、乙方应遵守有关法律、法规及国家政策规定为甲方申请,不得利用不合法的手段申请,所造成的后果由乙方承担。

  5、乙方应尽职尽责完成申请工作,不得延误。

  七、违约责任

  1、如乙方非因甲方原因终止履行本约定,所收费用应退还甲方;如甲方因自身原因终止本约定书,乙方有权终止办理相关事宜,并根据已付出的劳动收取相关费用。

  2、乙方未按委托协议书所约定的时间、内容及要求完成任务的,应承担违约责任,须返还甲方已支付的费用,并赔偿违约金人民币元。

  3、由于甲方未履行其应承担的义务,未及时提供所需要的资料和必要的工作条件,或者在工作过程中不与乙方合作,不指派专业人员配合,致使乙方未能按委托协议书约定的时间和要求完成任务的,乙方不承担违约责任,有权终止本协议。

  4、因乙方的违约、过失、失密、舞弊行为,导致甲方经济上蒙受损失,乙方应承担责任,并给予甲方经济赔偿。

  5、如因甲方自身原因提供的资料不真实、不齐全,乙方有权中止工作,要求甲方补齐相关资料,甲方未能配合乙方工作致使乙方申请时间逾期造成违约的,乙方有权终止本协议。依约所收预收款不予退还;因甲方故意提供虚假资料导致不能被认定的,由此而造成的后果乙方不承担责任。

  6、乙方需按照法律、法规及国家相关政策的要求指导甲方提供材料,开展申请工作。若甲方因乙方专业原因或乙方其他因素致使甲方提供材料有误,不能申请的,或延迟申请的,甲方有权终止本协议,要求乙方返还甲方的预付款并支付相应的利息。甲方要求乙方继续履行协议的,乙方应根据双方协商,减少申请费用。

  八、争议的解决

  因本约定书或执行本约定书产生的任何争议,应当由甲乙双方协商解决。如协商不成,应将争议提交深圳市仲裁委员会仲裁,仲裁结果对双方均具有约束力。

  九、本约定书一式贰份,甲、乙双方各壹份,经双方法定代表人或负责人签字加盖公章后生效。如遇特殊情况,其他未尽事宜,经双方协商解决。本协议自乙方完成甲方要求的申请事项后失效。

  甲方:_________乙方:_________

  签订地点:_________签订地点:_________

  _________年____月____日_________年____月____日

中药发明专利申请说明书篇2

  甲方(受让方):_________

  乙方(让与方):_________

  第二条 合同性质

  本合同属于专利申请权转让合同。

  第三条 签约时间和地点

  本合同由上述签约方于_________年_________月_________日在_________签订。

  第四条 项目名称_________(已提出专利申请的发明/实用新型/外观设计名称全称)

  第五条 申请专利状况

  5.1 申请的专利技术属于:

  (1)发明□

  (2)实用新型□

  (3)外观设计□

  5.2 专利申请人:_________

  5.3 发明人/设计人:_________

  5.4 专利申请日:_________

  5.5 专利申请号:_________

  第六条 申请专利使用状况

  6.1 让与方自行使用申请专利技术的状况(时间,地点,方式):_________

  6.2 让与方许可他人使用申请专利技术的状况(时间、地点、方式):_________

  第七条 原申请专利技术的使用

  7.1 本合同生效后/专利权授予后,让与方是否终止使用该项技术:□

  7.2 本合同生效后受让方取得专利权后,让与方可以继续实施该项技术,但双方需另行签订专利实施许可合同:□

  7.3 让与方保证已经将本专利申请权的转让告知许可使用专利申请技术的合同对方当事人。□

  7.4 在本合同生效后,让与方许可他人使用申请专利技术的当事人应停止使用或与本合同受让方另行签订使用合同。□

  第八条 申请专利技术资料

  8.1 让与方应支付的技术资料内容:_________

  8.2 交付时间:_________

  8.3 交付地点:_________

  8.4 交付方式:_________

  第九条 保密条款

  签约各方在专利申请提出后,公开前,均负有对该申请专利技术的保密义务。

  第十条 费用及支付方式

  10.1 本合同费用总额为_________元。

  10.2 本合同费用,按以下第_________方式支付:

  (1)一次支付,支付时间和方式:_________

  (2)分期支付,支付时间和方式:_________

  (3)其他方式约定如下:_________

  第十一条 费用返还

  本合同生效后,专利申请被国家知识产权局专利局驳回,让与方不退返已收取的转让费。但双方特别约定如下:_________

  第十二条 违约责任

  12.1 任何签约方违反本合同第_________条,第_________条,第_________条中的任何一条,按以下条第_________种方式承担违约责任:

  (1)支付_________元违约金;

  (2)按合同总标的_________%支付违约金;

  (3)按实际损失支付赔偿金;实际损失的范围和计算方法为:_________;

  (4)其他计算方式:_________。

  12.2 违约方承担违约责任后,签约方约定本合同内容:

  (1)继续履行□

  (2)不再履行□

  (3)是否履行再行协商□

  第十三条 争议解决方式

  13.1 签约各方因履行合同发生争议,应协商解决;

  13.2 协商解决不成,签约方同意采用以下第_________种方式解决纠纷:

  (1)申请由_________仲裁委员会仲裁;

  (2)向有管辖权的人民法院起诉。

  第十四条 名词解释

  为避免签约各方理解上的分歧,签约方对本合同及相关补充内容中涉及的有关名词及技术术语,特作如下确认:_________

  第十五条 补充约定

  15.1 签约方确定以下内容作为本合同的附件,并与本合同具有同等效力:_________

  15.2 其他需要补充约定的内容:_________

  第十六条 合同生效

  16.1 本合同一式_________份,经签约各方签字盖章后,由_________负责办理专利申请权转让合同的登记和公告事宜。

  16.2 本合同以国家知识产权局专利局的公告日为合同生效日。

  甲方(盖章):_________

  乙方(盖章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  住所地:_________

  住所地:_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

中药发明专利申请说明书篇3

  一、发明的名称:_________________程氏金不换腹泻膏

  二、所属领域

  本发明涉及一种治疗小儿腹泻的外用药物,具体地说是以中草药为原料制备的中成药,本发明还涉及该药物的制备方法。

  三、现有技术

  小儿腹泻患者一般为先天不足的小儿,脾虚、饮食不节也易患小儿腹泻,如小儿腹泻而置之不理,就会过度耗伤体内的津液。一是治疗时间长花费多,二是错过了早日康复的良机。小儿泄泻发生的原因,以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃。主要机理是因胃主受纳腐熟水谷,脾主运化水湿和水谷精微,若脾胃受病,运化失职,则饮食入胃之后,水谷不化,精微不布,清浊不分,合污而下,致成泄泻。

  小儿腹泻病关键要“早治”,小儿腹泻是疳积的重要发病原因。小儿腹泻患者普遍存着每天都要吃药,每天都要输1-2次液,而效果不理想,得不到根治,这是为什么呢?主要是没从根本上加以施治,程氏金不换腹泻膏就是从根本上解决这个问题,它的奥秘在哪里?它的奥秘在于能够清除肠道垃圾与毒素,而达到止泻的目的,且标本兼治,使脾胃的运化功能恢复正常。

  四、发明目的

  本发明不仅对小儿腹泻能彻底根治,而且能全面调整人体各器官,特别是脾虚泻和湿热泻疗效更佳。本发明的另一目的是提供该药物的制备方法。本发明公开了一种新的治疗小儿腹泻病的药物,它是是采用上等纯天然中草药的根、茎、叶花、果实、种子.菌类及昆虫与矿物质,经过清洗,烘干等工艺,在无菌、无尘的条件下,用中药粉碎机将中草药分别蘑碎,用l20目筛进行筛分,按配比掺和混均而成,该中药混合粉可做成膏剂外用,使用方便,疗效稳定,治疗彻底,无任何毒副作用。程氏金不换腹泻膏是用20多种中草药精制而成,主要用于治疗小儿腹泻、流行性腮腺炎等病。

  五、发明的内客

  对小儿腹泻病的治疗不是止的越快越好,而是一个对消化系统整体调节过程.程氏金不换腹泻膏是对小儿腹泻及各脏腑全面调节,通过健脾利湿使人体各消化器官趋于正常的过程,特别是对脾、小肠功能改善更加明显。程氏金不换腹泻膏是调整人体消化系统功能的理想药物,是治疗小儿腹泻及为难得的一种的好药。小儿腹泻患者服用程氏金不换腹泻膏2-3个疗程后(1个疗程为3个月),药物中的基有效活性分子进入血液,直达病变部位,在治疗腹泻过程中,以健脾固涩为主,逐步控制小儿腹泻的发病机制,调节人体消化系统,促进脾胃的运化,在止泻中起到协调与综合治疗作用,从根本上彻底逆转小儿腹泻发病机制,使身体达到康复的目的。程氏金不换腹泻膏是从小儿腹泻的发病根源入手,起到止泻与恢复人体消化机能正常化和整体调治并发症等多重功效。程氏金不换腹泻膏具有以下六大特点:_________________

  ~1/3~

  1、标本兼治。它突破传统的治疗局限,该药在治疗小儿腹泻的同时,能最大限度的保护肠道益生菌,整体调整胃肠功能。

  2、健脾固涩打破传统的为止泻而止泻,它能调整各脏腑的失调,阴阳失衡的所致的脾虚泻及湿热泻。

  3、众药综治打破常规战术,它是用多种药物,全面出击,改善消化功能,调控水液代谢,纠正阴阳平衡,解除胃肠平滑肌痉挛,从而止泻止痛。

  4、清浊排污.能促进肠道水分的吸收,迅速清除肠道中的有毒物质,减毒素的吸收,缓解肠道压力(如腹痛、腹泻、等症)。

  5.固涩止泻当药用到一定程度时,药性慢慢缓释,人体平稳吸收,胃肠开始功能逐步正常化,直到根本康复并持久稳定。

  6、彻底根治。不需长期服药,当药物中的活性分子进入人体后,激活并调节紊乱的消化系统,使其趋于正常。外用3-4个疗程,机体消化功能康复,腹泻恢复到正常,并加以巩固、脱离药物且不反弹,处于健康状态。

  六、发明的效果

  和常规止泻药相比,程氏金不换腹泻膏的独特之处表现在以下四个方面:_________________

  1、从小儿腹泻的发病根源入手,针对并发症的转化而研制的,用众多的药对人体消化系统全面调理,从去积消食,到益气健脾,温中祛寒,利水渗湿,固涩止泻。

  2、本着增强胃肠的功能,抑制肠道过快蠕动,清肠道内的毒素,使肠道的功能恢复。

  3、本着提高机体免疫力,全面改善体内的水液代谢,以止泻止痛。

  4、本着外用药副作用小,局部吸收迅速的同时,能有效清除肠道内的有害物质,从根本上逆转小儿腹泻的发病机制,最后达到康复的目的。

  小儿腹泻的病因较为复杂,应以虚实为纲,不同的病因病症,确立相应的治疗法则在整个治疗小儿腹泻的过程中,必须调整阴阳,祛积消食,清热利湿,温中祛寒法,健脾益气,利水渗湿法,涩肠止泻。这是治疗小儿腹泻的有效途径,在众多的药物中,各种药在体内起到各自的作用,单靠某种药物治疗或几味药物治一疗,效果不理想。用药如用兵,必须把人体看成是一个有机整体,逆转其病理机制,防止并发症的产生,从而步入根本治疗、整体恢复,标本兼治的最佳治疗境界。

  ~2/3~

  七、附图及附图的简单说明

  根据小儿腹泻的病因病理,该药以益气健脾、涩肠止泻为主、对消化脏器全面调理,辨清虚实,做到祛积消食,清热利湿,温中祛寒法,健脾益气,利水渗湿法,涩肠止泻。这是全方位调理人体消化功能的综合疗法。

  八、组方及方义分析

  淮山药、白术一益气健脾。

  焦山楂、藿香一消食健脾。

  川厚朴、砂仁一理气健脾。

  茯苓、车前子一利水渗湿。

  陈石榴、赤石脂一固涩止泻。

  乌梅、杭白芍一养阴清热。

  1、祛积消食:_________________药物中的焦山楂、藿香等活性因子能迅速消化食物,清热燥湿,并能抗菌消炎。

  2、清热利湿:_________________药物中的车前子等具有清热利湿的作用,茯苓增强免疫功能。

  3、温中祛寒:_________________药物中的砂仁、厚朴能温中祛寒,行气止痛。有效成分能使受损的细胞修复再生,减轻胃肠压力。

  4、健脾益气:_________________药方中的当归、枣仁具有补血安神的功效,其有效成份能净化血液,增加红细胞、血红素、胆红素,迅速缓解头晕、失眠、心悸等。

  5、利水渗湿法:_________________药方中的山药、白术能补脾止泻。有效成分能促进肠道的水分吸收,使肠道恢复自我调节功能。

  6、涩肠止泻:_________________药物中的陈石榴、赤石脂等药对肠道快速蠕动有很好抑制作用。

  专利申请人:_________________

  年              月              日    

中药发明专利申请说明书篇4

  发明创造的名称:________________

  申请日:_____________申请号:________________

  第二条本专利申请权转让合同签字后,双方向中国专利局填报《专利申请权转让申报书》,申请本发明专利的权利归K厂所有。

  第三条本专利申请权转让合同签字后10天内,转让方将G发明专利申请文件全套交付给受让人。

  第四条本合同签订后,专利发明申请后专利权授予前,一切申请专利事宜由受让方办理,转让方协助。

  第五条本发明申请专利公告后,如第三方提出异议,由受让方和转让方共同陈述意见,如因转让方无权申请专利而被驳回,则由转让方承担申请专利所发生的费用;如因其他原因被驳回,已发生的一切申请专利的费用由受让方承担。

  本专利申请不管何种原因被中国专利局驳回,则转让方退回已收取受让方的全部费用。

  第六条本发明专利申请授权后,专利权归受让方所持有,转让方是本专利的发明人,享有发明人的一切权利。

  第七条受让方支付转让方发明专利申请权转让费_____________元,于本合同生效后10天内一次付清。

  第八条本发明专利申请授权后,由受让方自己实施专利或许可他人实施专利,所获得利润或收取的使用费,按发给职务发明的发明人的奖金和报酬发给转让人。

  第九条本合同签订后,受让方支付给转让方已发生的专利申请和专利申请代理费用_____________元。

  第十条受让方如未能按期向转让方支付专利申请权转让费、专利申请费和专利申请代理费,每逾期一天,按未支付部分款额的万分之三支付违约金。

  第十一条本专利申请权转让合同经中国专利局登记和公告后生效。

  第十二条本合同如发生争议,双方可通过协商解决;如协商不成,任何一方均可以向有管辖权的人民法院起诉。

  第十三条本合同未尽事宜,由双方友好协商解决。

  第十四条本合同正本一式二份,双方各执一份,具有同等效力。副本七份,双方各执三份,提交中国专利局一份。

  第十五条本合同于_______________年_______________月_______________日于_______________市_______________路_______________号签订。

  转让方:______________(签章)受让方:______________(签章)

  ________________年________________月________________日________________年________________月________________日

中药发明专利申请说明书篇5

  项目名称:__________

  技术受让人:

  技术让与人:

  中介人:

  合同登记机关:____

  签订日期:____年____月____日

  合同履行期限:____年____月____日至____年____月____日

  研制单位

  研制完成时间____年____月____日

  主要研制人员

  组织鉴定单位成果鉴定时间____年____月____日

  获奖日期、等级发奖单位

  已应用单位技术商品转让方法

  专利申请号专利批准号

  一、发明创造名称和内容:________________

  二、发明创造的所有权性质:________________

  三、技术情报和资料的清单:________________

  四、专利申请权让与人、受让人的义务和责任

  五、专利申请被驳回的责任:____________

  六、履行合同的计划、进度、期限、地点和方式:____________

  七、验收的标准和方法:____________

  八、成交金额与付款时间、付款方式:____________

  一次总付:____________

  分次支付:____________

  按利润或销售额提成%时间:____________

  其它方式:

  九、中介人的义务和责任及收取中介服务费比例和支付方式:

  十、违约责任:____________

  十一、争议的解决办法:____________

  十二、名词和术语的解释:____________

  十三、其它有关事项:____________

  受让人

  法定代表人:____________________

  地址________________

  电话________________

  帐号________________

  开户银行________________

  让与人________________

  法定代表人:________________

  地址________________

  电话____________

  帐号________________

  开户银行________________

  中介人________________

  ____________

  法定代表人:________________

  地址________________

  电话________________

  帐号________________

  开户银行________________

  鉴证单位意见:________________

  经办人:____________

  ____年____月____日

  公证单位意见:____________

  经办人:________

  ____年____月____日

  印花税票粘帖处

  登记机关审查登记栏:____________

中药发明专利申请说明书篇6

  届人大常委会第十次会议正式通过并公布了《中华人民共和国涉外经济》,该法适用于除国际运输合同以外的一切涉外经济合同,加工贸易合同也不例外。加工贸易合同的内容因项目和加工方式而有区别,不可能完全一致,一般来说,包括以下一些内容:

  约首部分:即合同的首部,包括合同的名称、合同编号、签约日期、签字地点、签约公司名称、公司地址、电话、传真、电子信箱及银行账号等方面。

  正文部分:合同的标的,主要包括货物的名称、质量、规格、数量和包装等,还有供货方式、支付方式、双方的义务、争议的预防和处理等。

  约尾部分:即合同的结尾部分,包括合同的文字效力、份数、附件、签字等方面。具体说来,根据不同的加工贸易方式,正文部分内容主要有:

  (一)来料加工贸易合同

  1.来料或来件条款

  确定来料或来件时间、地点、数量、质量、规格、供货方式、支付方式等。来料加工一般应规定外商提供有关图纸资料,确定发生来料或来件短缺现象时的补足办法,确定使用中方企业当地原辅材料及零部件的做价方法;确定外商未能按时来料或来件所承担的责任。

  2.提供设备、技术条款对外商提供的先进技术设备或生产线,应具体说明其型号、规格、技术标准、价格及交货条件、时间、验收办法。外商不能按规定交货,必须负责由此造成的损失。合同还可以规定由外商负责培训有关操作人员。

  3.成品率和原辅材料消耗定额条款成品率是来料加工贸易业务的关键问题。

  应做三方面的规定:

  一是规定加工贸易的成品率;

  二是规定原辅材料、零部件的消耗额;

  三是不能达到规定时受托方(中方企业)的责任。

  4.交货条款

  一般说来,在规定加工贸易供料、交货的总时间外,每一批加工贸易业务,还应分别订立合同,具体规定原材料、零部件供应时间和成品交货时间,以及规定违约时的责任。

  5.产品商标使用条款

  来料加工贸易产品商标的使用,应按照我国其实施细则的有关规定进行管理。

  在外商与中方企业签订来料加工贸易合同时,必须要求外商提供经过公证的商标所有权或被许可使用的证明文件。其商标不得与我国已注册的商标相同或近似,商品的造型、包装亦不得仿冒。

  6.运输和保险条款

  来料、来件加工贸易设备和成品的运输费用,应规定由外商负担。

  来料、来件及所提供设备的进口由外商在国外保险。

  加工后的成品出口可由中方企业代为保险,但费用由外商负责。

  在工厂内加工贸易期间的保险费通过双方协调做出规定。

  7、工缴费条款

  工缴费在参考国际市场、尤其是外商所在国家或地区加工费水平的基础上,全面考虑来料加工的各种费用开支,一般要高于国内同类产品的加工费水平。其它附加的费用,如代办保险、运输等的费用,应另行计算。

  8、支付条款

  确定工缴费支付所使用的货币是加工贸易中保证收益的重要方面。

  由于国际汇率变化频繁,收取工缴费一般避免使用软货币(即汇价下跌的货币)。支付引进设备技术费用则争取使用软货币,如果不得不使用硬货币(即汇价上升的货币),则应在计算价格成本时,把货币升值的因素考虑进去,以避免货币折算上的损失。一个合同应使用同一种货币。

  如果来料或出口成品实行分别作价,可以采取对开信用证的办法,即中方企业对来料或来件开远期信用证,外商对交付成品开即期信用证。如果来料、来件与成品均不计价,工缴费可以用即期信用证支付。

  9、约束性条款和条款

  一般合同的约束性条款规定,在协议期内,中方受托人不承接除合同客商外第三者加工贸易同类产品。一般合同的仲裁条款规定,如双方在执行合同中发生争执,首先采用友好协商解决,如果协商不能解决,应提交双方约定的仲裁机构仲裁,仲裁的裁决是终局的,对合同双方有法律约束力。

  10、期限条款

  合同应确定期限,如半年、一年或几年,尤其是外商提供设备、用工缴费补偿其价款的业务,更应规定期限。有的合同规定,可以延长合同的有效期,并规定了续约的具体办法。·服装加工合同 ·钢筋加工合同 ·加工贸易合同 ·进料加工合同

  进料加工贸易合同委托人_________因名称为_________的(发明、实用新型、外观设计)一案,委托_________指派专利人_________为本人(单位)的代理人。

  经友好协商达成如下协议:

  1.受托人指派的专利代理人(律师)应依法保护当事人的合法权益及了解的,并保证按时完成委托事项。

  2.委托人应保证其为所申请技术的合法所有权人。

  3.委托人应及时提供申请专利所需的技术及其他相关资料并保证技术的新颖性,受托人自收到完整资料日起最迟12天内将撰写好的专利申请文件递交国家局。

  4.委托代理费及咨询费共计_________元;

  暂存申请费_________元。

  (根据需要,委托人可要求进行加急申请处理,并交纳加急费,费用数额面议;

  遇有特殊情况,价格面议,品牌服务价格面议。

  申请人1联系人地址邮编单位代码或身份证号码传真电话及电子邮箱申请人2地址邮编申请人3地址邮编设计人或

  发明人委托人(签章):_______ 

  受托人(签章):_______

  ________年____月____日

  _________年____月____日

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