燕志强 郑桐 孙岩 高盛宏 王青 权帅 蒋立
陆军第七十一集团军医院/徐州医科大学附属淮海医院耳鼻咽喉-头颈外科（徐州 221004）
军人作为一个特殊群体，面临着一些特殊环境。与军事有关的噪音十分常见，由军事噪音造成的听觉损害，在战时和平时都是部队较为常见的疾病，主要表现为听力减退及耳鸣[1-3]。听觉受损会给我们的生活、工作、学习带来极大的影响，也会对精神心理造成影响，并形成交互作用，影响广大官兵身心健康，存在潜在安全风险，影响部队战斗力。目前针对军事噪声性耳聋患者的精神心理状况的研究欠缺，本研究收集了近年来在我院诊疗的军事噪音性耳聋患者相关资料，对其精神心理状况及相关因素进行分析，有助于我们全面了解军事噪音性耳聋患者身心状态，开展相关诊疗处理，预防化解风险，提高官兵健康指数，增强部队战斗力。
1.1 一般资料
研究对象为2019年1月～2022年8月在我院就诊的军事噪声性耳聋患者52 例，经耳科检查和听力学评估，均为感音神经性耳聋，年龄介于21～43 岁，平均年龄27.4 岁，均为男性，双侧耳聋者36例，单侧耳聋者16 例，伴耳鸣者48 例；
其中22 例患者为单纯高频区听力下降，语频区听阈正常；
30 例非高频区耳聋者，单侧患者4例，双侧26例，按照世界卫生组织1997年的分级标准，轻度听力下降22耳，中度听力下降14 耳，重度听力下降16 耳；
32 例在轻武器射击训练后出现，20 例在重武器射击训练后出现；
病程1月内者6 人，1～3月者12 人，3月～1年者10 人，1年及以上者24 人。所有入选患者均有明确军事噪音接触史，耳科诊断为军事噪音性耳聋。诊断标准参考《感音神经性聋的诊断和治疗》以及2011 版的《职业性爆震聋的诊断》[4，5]，排除遗传性耳聋家族史，药物性耳聋等其它原因导致的听力减退，并排除患者重要器官功能障碍及精神疾病史。
1.2 研究方法
收集我院2019年以来符合标准的研究对象的一般资料（包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况等）及临床资料（包括病史、病程、耳聋程度、伴发症状等），SCL90 症状自评量表评估患者心理状况，共有90 个项目，每个项目按1～5 分评分制；
包括偏执、抑郁、躯体化、人际关系敏感、恐怖和敌对共10 个分因子，分别反映10 个方面的心理症状。因子分（factor score，FS）为组成某一因子的各项目总分除以组成该因子的项目数。总均分（general symptomatic index，GSI）为90 个项目所得分之和除以90。总均分和因子分＜1.5 分判定为无症状，≥1.5分且＜2.5 分为轻度，≥2.5 分且＜3.5 分为轻～中度，≥3.5 分且＜4.5 分为中-重度，≥4.5 分为重度[6]。依据年龄、侧别、文化程度、病程分成两个亚组进行比较，观察上述指标对患者心理状态的影响。
1.3 统计学方法
统计学软件SPSS 23.0 对研究数据进行分析，SCL90 评分等计量资料以（±s）表示，所有数据均采用单样本K-S 检验进行方差齐性检验和正态性检验。行独立样本t值检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 患者总体心理状态分析
52 例患者中SCL-90 的总均分在＜1.5分（无症状）者38 例（73.1%），≥1.5 分且＜2.5 分（轻度损害）者12名（23.1%），≥2.5分且＜3.5（轻-中度损害）者2 名（3.8%）。军事噪音性耳聋组SCL-90 总均分为1.46±0.34，与常模组（1.38±0.48）比较[7]，两者间有统计学意义t=1.696,P＜0.05，提示军事噪音耳聋组总体心理状态有异常。
2.2 患者不同因子类别心理状态分析
52 例患者中，躯体化因子组≥1.5 分者22 名（42.3%），强迫症状因子组≥1.5 分者18 名（34.6%），人际关系敏感≥1.5 分者10 名（19.2%），抑郁因子组≥1.5 分者12 名（23.1%），焦虑因子组≥1.5 分者13 名（25.0%），敌对因子组≥1.5 分者16 名（34.6%），恐怖因子组≥1.5 分者0 名（0%），偏执因子组≥1.5 分者9名（17.3%），精神病性因子组≥1.5 分者11 名（21.2%），其它因子组≥1.5 分者29 名（55.8%）。患者在躯体化、强迫症状、敌对、焦虑及其它方面的心理状态异常比率较高。
2.3 患者心理状态多因素分析
2.3.1 侧别对军事噪音性耳聋患者心理状态影响
在52例患者中，双侧病变者36人，单侧病变者16 人，侧别和SCL-90 评分情况见表1，结果显示总因子和10 个分因子在两组之间均没有统计学差异，提示单侧病变亦或双侧病变对患者心理状态无明显影响。
表1 侧别评分与SCL-90评分的关系(分，±s)Table 1 Relationship of lateral and SCL-90 scores(score，±s)
表1 侧别评分与SCL-90评分的关系(分，±s)Table 1 Relationship of lateral and SCL-90 scores(score，±s)
Side Anxiety Paranoia Unilateral Bilateral t P Somatization 1.62±0.66 1.43±0.39 1.295 0.201 Obsessivecompulsive 1.60±0.66 1.61±0.51 0.066 0.947 Interpersonal sensitivity 1.38±0.39 1.30±0.46 0.650 0.519 Depression 1.39±0.24 1.36±0.55 0.285 0.777 1.29±0.34 1.33±0.43 0.330 0.743 Hostility 1.38±0.42 1.39±0.42 0.114 0.909 Phobicanxiety 1.13±0.16 1.18±0.47 0.475 0.637 1.33±0.46 1.23±0.39 0.788 0.434 Psychoticism 1.19±0.23 1.28±0.45 0.753 0.455 Other(sleep,diet)1.69±0.57 1.73±0.59 0.271 0.787 Total average score 1.40±0.33 1.39±0.43 0.109 0.903
2.3.2 年龄对军事噪音性耳聋患者心理状态影响
52 例患者中，年龄30 岁以下者28 人，30 岁及以上者24 人，年龄与SCL-90 评分情况见表2，结果显示除分因子人际关系敏感及恐怖项外，总因子及其余8 个分因子在两组之间均有统计学差异，提示年龄对军事噪音性耳聋患者心理状态有显著影响，高年龄段官兵易出现心理问题。
表2 年龄与SCL-90评分的关系(分，±s)Table 2 Relationship between age and SCL-90 score（score，±s)
表2 年龄与SCL-90评分的关系(分，±s)Table 2 Relationship between age and SCL-90 score（score，±s)
Age Anxiety Hostilit Paranoia＜30Year≧30Year t P Somati zation 1.33±0.25 1.71±0.64 2.678 0.013 Obsessive compulsive 1.37±0.34 1.91±0.65 3.539 0.001 Interpersonal sensitivity 1.22±0.32 1.46±0.55 2.001 0.051 Depression 1.20±0.21 1.59±0.64 2.759 0.011 1.16±0.15 1.52±0.54 3.011 0.006 1.23±0.20 1.61±0.53 3.199 0.004 Phobicanxiety 1.08±0.15 1.27±0.57 1.559 0.133 1.15±0.31 1.42±0.48 2.319 0.027 Psychoticism 1.13±0.22 1.42±0.52 2.491 0.019 Other(sleep,diet)1.55±0.58 1.92±0.51 2.394 0.020 Total average score 1.24±0.20 1.58±0.52 2.905 0.007
2.3.3 病程对军事噪音性耳聋患者心理状态影响
我们将52 例患者以病程1年为限分为2 组，1年以内者28人，1年及以上者24人，病程和SCL-90评分情况见表3，结果显示除分因子抑郁倾向外，对患者整体心理状态影响不显著。
表3 病程与SCL-90评分的关系(分，±s)Table 3 Relationship between disease duration and SCL-90 score（score，±s)
表3 病程与SCL-90评分的关系(分，±s)Table 3 Relationship between disease duration and SCL-90 score（score，±s)
Disease duration Anxiety＜1Year≧1Year t P Somatization 1.61±0.62 1.36±0.24 1.954 0.058 Obsessive compulsive 1.65±0.66 1.56±0.41 0.592 0.556 Interpersonal sensitivity 1.39±0.51 1.26±0.33 1.079 0.286 Depression 1.51±0.56 1.21±0.30 2.376 0.022 1.41±0.51 1.21±0.17 1.933 0.062 Hostility 1.45±0.49 1.31±0.29 1.264 0.212 Phobicanxiety 1.25±0.52 1.07±0.13 1.714 0.097 Paranoia 1.30±0.4 1.23±0.38 0.584 0.562 Psychoticism 1.28±0.48 1.22±0.28 0.556 0.580 Other(sleep,diet)1.72±0.5 1.71±0.61 0.01 0.992 Total average score 1.47±0.50 1.30±0.22 1.531 0.134
2.3.4 文化程度对军事噪音性耳聋患者心理状态影响
52 例患者按文化程度分为高中以上组、高中及以下组，其中高中以上组40人，高中及以下组12人，文化程度和SCL-90 评分情况见表4，结果显示两组之间在分因子强迫症状、人际关系敏感、恐怖、偏执及其它项没有统计学差异，而总因子及分因子躯体化、抑郁、焦虑、敌对、精神病性项有统计学差异。提示文化程度对军事噪音性耳聋患者心理状态有影响，高学历患者容易出现躯体化、抑郁、焦虑、敌对及精神病性表现。
表4 受教育水平与SCL-90评分的关系(分，±s)Table 4 Relationship between education level and SCL-90 score（score，±s)
表4 受教育水平与SCL-90评分的关系(分，±s)Table 4 Relationship between education level and SCL-90 score（score，±s)
Educational level High or below Above high t P Somati zation 1.26±0.26 1.62±0.57 2.033 0.049 Obsessive compulsive 1.45±0.39 1.75±0.62 1.886 0.068 Interpersonal sensitivity 1.28±0.45 1.40±0.48 0.755 0.454 Depression 1.17±0.15 1.50±0.54 3.142 0.003 Anxiety 1.13±0.10 1.41±0.49 2.879 0.007 Hostility 1.17±0.17 1.52±0.46 3.601 0.001 Phobicanxiety 1.12±0.18 1.21±0.50 0.595 0.555 Paranoia 1.22±0.45 1.34±0.44 0.790 0.440 Psychoticism 1.13±0.22 1.35±0.47 2.044 0.048 Other(sleep,diet)1.64±0.66 1.89±0.53 1.102 0.277 Total avera-1.26±0.22 1.50±0.47 2.230 0.032
听觉是我们重要的感觉器官，是我们获取外界信息的重要途径。听觉受损会给我们的生活、工作、学习带来极大的影响。引起听力损害的因素有多种，其中噪声是一项重要的影响因素。噪声可以说无处不在，当声音强度达到一定程度时，就会对我们听觉等器官造成损害，同时也会对我们的精神状态产生影响。而对于军人来说，则会降低军事效能、安全和生活质量。
根据世界卫生组织(WHO)的数据，全球约16%的听力损失可归因于职业性噪声暴露，特别是军事人员，经常暴露在实弹射击训练的脉冲噪声中[8]。根据噪声时间特性分为稳态噪声（电机、风机等电磁噪声，固定转速的摩擦、转动等噪声）、非稳态噪声（如交通噪声）、脉冲噪声（如爆破、火炮发射等产生的噪声），这些不同种类的噪声均是军事噪声的常见形式，而脉冲噪声所占比例更高，比日常生活生产更为多见。美国一项军队研究报告显示听力损失是最常见的军事医疗相关残疾之一，大多数都是由高强度和/或脉冲噪声引起的，研究表明脉冲噪声对听觉影响更大，而脉冲噪声加上连续噪声对听力的损害比单独连续噪声对听力的损害更大[9]。Job A 等进行的一项研究表明使用小口径火器，即使在戴耳塞的情况下，也会影响中耳功能，并可能在伴随耳鸣的听觉疲劳早期发挥作用[10]。脉冲噪声是一种瞬态噪声刺激，通常是由于爆炸效应和气体的快速膨胀引起的。因此，火器爆炸被归类为一种能迅速导致听力丧失的脉冲噪声。据报告，55.8%的比利时军事人员因接触火器噪音而遭受听力损害，美国国家职业安全与健康标准研究所的文件指出，暴露于脉冲噪声不应超过140 dB[8，11]。
噪音一方面可以直接导致听觉受损，也可导致精神紧张、烦躁等精神状态改变以及心血管、肠胃和神经系统等系统损害[12,13]。同时由于听力受损且治疗效果不佳等原因可进一步影响患者的精神心理状态，而精神状态同样可以引起听觉损害加重，从而导致恶性循环，严重影响患者的生活质量。与军事有关的噪音十分常见，比如各种武器发射、爆炸、军事作业、运载工具等产生的噪声，我们称之为军事噪音[14]。军事人员在服役期间会接触到射击、军车和爆炸等产生的噪音，这些噪音的水平往往对健康有害。先前的研究显示，即突然的噪音可能比连续的噪音对听力更有害，听力损失和耳鸣在军队人群中的患病率通常高于普通人群，既往报道在20%-60%之间[15]。本研究显示52 名军事噪音性耳聋中14 人（26.9%）伴有轻度及轻中度）心理损害。从分因子来看，躯体化、强迫症状、敌对、焦虑及其它方面有心理损害较多，分别占比42.3%、34.6%、34.6%、25.0%及55.8%。其他项比例最高，本项主要与患者睡眠及饮食等有关，说明患者整体睡眠及饮食状况欠佳。
本研究中合并有耳鸣的患者比例较高，有92.3%（48/52）的患者伴有耳鸣。Henry JA 等进行的一项针对现役军人研究表明耳鸣的存在对工作表现、注意力、焦虑、抑郁和睡眠都有影响[16]。Whicker JJ等发现听力损失患者的心理过程如内化羞耻、自我效能、心理灵活性等方面有明显变化，并与患者幸福感相关[17]。而失聪儿童对悲伤表达的反应等心理认知方面发育有所减[18]。毛海颖对250名突发耳聋患者心理状况分析显示62 例存在心理障碍，其发生率为24.80%，心理健康状况与文化程度、职业及耳聋程度密切相关[19]。黄河银等一项1000 例突发性耳聋患者研究显示71.6%突聋患者心理有轻度损害者，10.2%中度损害，耳鸣、耳堵塞感与人际关系敏感呈正相关趋势，失眠、耳堵塞感、精力下降与抑郁呈正相关趋势，耳鸣、失眠、精力下降与焦虑呈正相关趋势，眩晕、失眠、耳堵塞感与其他（睡眠、饮食）呈正相关趋势，人际关系敏感、抑郁、焦虑和其他（睡眠、饮食）随病情的加重而严重；
女性、年龄更小者、病程更长者、学历更低者是相对的高危人群[7]。本研究显示单侧及双侧发病以及病程长短对患病官兵心理状态影响不明显，文化程度高、高年龄者容易出现心理问题，需要重点关注，这些差异可能与本研究群体构成特殊性有一定关系。
综上所述，军事噪声性耳聋相关患者心理健康状况不容乐观，临床应加强对患者心理干预，尤其要加强对文化程度较高、高年龄患者的心理干预；
本次研究虽初步总结了影响突发性耳聋患者心理健康的因素，但尚缺乏可靠文献支撑，且研究样本量较少，在未来研究中有望进一步深入研究。听觉的产生有赖于我们外耳、中耳、内耳以及神经传导通路的结构及功能完整；
其中内耳是最容易受到噪音损害的部位，内耳中的毛细胞受损后不可再生，治疗效果不佳，故重在预防，提示我们必须在日常训练和军事行动中必须采取适当的噪声控制措施。