傅自茹
(河南省胸科医院呼吸重症监护室,河南 郑州 450000)
压疮是指机体局部组织长时间受压,血液循环受阻,导致局部持续性营养不良、缺血缺氧而出现的软组织溃烂、坏死性疾病。重症监护室(ICU)是收治危重症患者的特殊科室,长期制动导致该科室压疮发病率显著高于普通病房[1]。此外,有文献[2]指出,约24%的ICU患者存在焦虑、抑郁心理,且不良心理状态与组织器官衰竭呈现一定相关性,严重威胁患者生命安全。在治疗的同时配合有效地护理措施对改善患者病情具有重要作用。常规护理措施倾向于遵医嘱对症护理,具有普适性,但缺乏对护理结局的衡量。以结局为导向的集束化护理是以循证医学为基础,针对某一例或一类患者实施相应护理措施,且每个护理元素是经临床证实能改善患者结局的,能优化医疗护理服务,确保患者获得良好护理结局[3]。本研究探讨以结局为导向的集束化护理在ICU压疮患者中的应用价值。
1.1 一般资料
选取2021年10月至2022年10月河南省胸科医院ICU的压疮患者。纳入标准：在ICU发生压疮;Braden压疮评分≤14分[4];患者意识清醒,具备正常沟通与基本反射能力;预计生存期≥3个月;年龄≤80岁;患者及家属对本研究知情同意。排除标准：凝血功能、认知功能障碍;恶性肿瘤终末期;无自主意识;既往存在精神病史。共纳入60例,按抽签法随机分为常规组(n=30)和观察组(n=30)。为避免沾染,将常规组安排至本院东院区,观察组安排至本院西院区。常规组男18例、女12例;年龄42～78岁,平均(61.35±7.26)岁;疾病类型为骨关节疾病5例,心脑血管疾病12例,呼吸系统疾病8例,消化系统疾病3例,其他2例。观察组男16例、女14例;年龄40～77岁,平均(60.78±6.74)岁;疾病类型为骨关节疾病6例,心脑血管疾病13例,呼吸系统疾病7例,消化系统疾病3例,其他1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
本研究经医院伦理委员会审核批准。
1.2 护理方法
1.2.1 常规组护理
常规组实施常规护理干预。1)定时帮助患者翻身拍背,2 h·次-1。2)常规进行创面清洗、换药。3)加强营养支持,采用营养风险筛查方案(NRS 2002)[5]评估患者营养状态,结合患者基础疾病、营养状况、个人喜好等制定个性化营养方案,针对可经口进食的患者,优先采用经口进食,多补充微量元素、蛋白质以满足身体供能需求,同时适当增加口服营养制剂,以促进压疮愈合;针对无法经口进食者,加强肠内营养支持;若存在经口进食或肠内营养禁忌证,在3～7 d内启动肠外营养支持,以充分摄入营养物质。4)加强皮肤护理,定期帮助患者更换衣物,维持患者被褥、床单干净整洁,按摩患者受压部位等。
1.2.2 观察组护理
观察组在常规护理基础上实施以结局为导向的集束化护理干预。
1.2.2.1 成立ICU压疮护理小组
由护理主管、护士长、责任护士组成护理小组,共同开展会议,探讨ICU压疮患者可能出现的护理问题,如创面溃烂、心理素质差、睡眠质量差、生活质量差、疲劳等,以“压疮”“心理”“睡眠”“创面愈合”“疲劳”等作为关键词,检索归纳改善护理结局的方法,收集患者病情资料,结合既往临床护理经验,共同探讨制定针对性护理目标。
1.2.2.2 压疮风险评估
采用Braden压疮评估表[4]评价患者压疮程度,包括活动力、感觉、营养、潮湿、移动力、摩擦力/剪切力,总分6～23分,>18分,无危险;15～18分,轻度危险(轻危),评估频率1 次·周-1;12～14分,中度危险(中危),评估频率2 次·周-1;10～11分,高度危险(高危),评估频率1 次·d-1;≤9分,极度危险(极危),评估频率2～3 次·d-1。床旁放置患者个人压疮资料管理单,详细记录患者的护理的各个环节,以便监测患者病情变化及护理质量。
1.2.2.3 护理计划实施
1)压疮分级护理：①中危,积极治疗压疮,使用苯扎溴铵酊局部消毒后,采用松花粉涂抹压疮局部,增加翻身次数,1 次·h-1,及时清理患者排泄物,保持患处干燥清洁,预防性在易压疮部位(内踝关节、膝关节、足跟、肩部等)放置硅胶垫,放置“R”型枕于背部,以减轻剪切力对皮肤的损伤;②高危,在上述基础上,若患者存在水泡,可用无菌注射器抽出泡中液体,使用松花粉涂抹患处,若水泡较小,可待其自行吸收,不予处理,但应尽量减少该部位的摩擦,以防破裂,若表面破溃,有黄色渗出液,可清洁局部创面后,采用鹅颈灯照射,距离25 cm,照射频率1～2 次·d-1,10～15 min·次-1;③极危,及时进行清创手术,去除坏死组织,对于溃疡面有脓液者,需以利凡诺溶液清洗后采用甘草油敷于创面,外层用无菌纱布覆盖,以防感染,注意定期更换。
2)改善睡眠质量：①环境护理,降低ICU室内监护设备、灯光亮度,为患者戴眼罩;降低呼吸机、监护仪报警音量;优化医护人员工作流程,减少不必要的夜间照护活动。②睡眠指导,尊重患者失眠习惯,针对不适、疼痛等干扰睡眠的情况给予对症处理;在患者可视范围内悬挂时钟,以维持时间概念,对助眠也有一定作用;播放古典音乐或下雨声、虫鸣声等助眠音,同时帮助患者按摩头部,以促进睡眠,15～20 min·次-1。
3)缓解疲劳：采用芳香疗法,取薰衣草、天竺葵、佛手柑以2：1：3的比例调匀,加3～4滴至清水中倒入香薰瓶中,摆放至患者床头,直至患者出院。
4)针对性健康宣教：采用床旁iPad向患者讲解原发疾病相关知识、压疮诱发因素等,以增强患者疾病认知,获取患者的配合。
5)心理调适：①责任护士采用积极性语言、抚摸肢体等方式增加护患之间的亲切感,缓解患者心理压力,提高患者治疗配合度;②采用举例说明法向患者列举既往治疗成功案例,以增强患者战胜疾病的信念;③向转告患者其家属的关爱与支持,同时尽量满足患者各方面需求,以减轻患者恐惧、焦虑等消极心理。
1.3 观察指标和评价标准
1)心境状态：分别于干预前、干预2周后采用住院焦虑抑郁量表(HADS)[6]评价2组患者心境状态,该量表包含焦虑(HADS-A)、抑郁(HADS-D)2个子量表,均含有7个条目,总分0～21分,≤7分为无症状,≥8分为存在焦虑、抑郁症状,分数与严重程度呈正相关。
2)疲劳程度：分别于干预前、干预2周后采用疲劳量表-14(FS-14)[7]评价2组患者疲劳程度,该量表包含躯体疲劳(PF)、脑力疲劳(MF)2个子量表,其中PF共8个条目,MF共6个条目,回答“是”计0分,回答“否”计1分,分数越低,表明患者越疲乏。
3)压疮程度：采用Braden压疮评估表[4]评价2组患者干预前、干预2周后压疮程度。
4)睡眠质量：分别于干预前、干预2周后采用睡眠质量自评量表(SRSS)[8]评估2组患者睡眠质量,该量表包含10个条目,总分10～50分,分数与患者睡眠质量呈负相关。
5)生活质量：分别于干预前、干预2周后采用健康调查简表(SF-36)[9]评价2组患者生活质量,该量表包含精神健康、生理职能、躯体疼痛、生理机能、精力、社会功能、情感职能和一般健康状况8个维度,标准分100分,分数与患者生活质量呈正相关。
1.4 统计学方法
2.1 心境状态
干预2周后,2组HADS-A和HADS-D评分均较干预前降低,且观察组低于常规组(均P<0.001)。见表1。
表1 2组患者心境状态比较 分
2.2 疲劳程度
干预2周后,2组PF和MF评分均较干预前升高,且观察组高于常规组(P<0.05或P<0.001)。见表2。
表2 2组患者疲劳程度比较 分
2.3 压疮程度
干预2周后,观察组压疮程度轻于干预前(P<0.001),常规组压疮程度与干预前比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预2周后观察组压疮程度轻于常规组(P<0.05)。见表3。
2.4 睡眠和生活质量
干预2周后,2组SRSS评分均较干预前降低,SF-36评分均较干预前升高,且观察组优于常规组(均P<0.001)。见表4。
表4 2组睡眠和生活质量比较 分
3.1 以结局为导向的集束化干预能调节患者心境状态,改善疲劳程度及睡眠质量
ICU为无陪护病房且探视制度森严,患者在陌生、封闭的空间中易滋生诸多心理问题,如焦虑、抑郁等,影响患者精神状态,而精神异常又可影响患者生理功能,造成机体内环境紊乱,进而形成ICU后综合征,不利于患者疾病康复[10-11]。因此关注ICU压疮患者的身心健康与长期结局同等重要。以结局为导向的集束化护理是一种以良性护理结局及护理效果为导向的临床实践活动,较之常规护理,更加注重对影响护理结局的相关因素进行优化干预,有效弥补了常规护理模式对症护理的片面性、单一性,能使患者获得更加有效、优质的护理服务。本研究观察组通过成立护理小组集中探讨ICU压疮患者可能出现的问题,并通过循证与既往临床经验相结合总结以护理结局为导向的针对性护理措施,结果发现,干预后观察组患者焦虑、抑郁、疲劳程度较常规组明显减轻,睡眠质量较对照组显著提高(P<0.05或P<0.001)。其可能的原因是以结局为导向的集束化护理通过聚集多方面因素为患者提供全方位贴心照护,采用积极性语言给予患者鼓励,转达患者家属对患者的关爱与支持,有助于提高患者幸福指数,一定程度上能减少患者空虚、落寞感,增强患者对陌生环境的适应能力,从而抑制消极情绪的滋生;给予患者健康宣教、列举既往成功案例可消除患者疾病不确定感,提高患者康复信心,减轻其心理负担。张习莹等[12]研究表明,疲劳是ICU患者的常见症状之一,且与入住ICU时长呈明显相关性,同时分析其相关影响因素发现,焦虑、抑郁等不良心理状态与疲乏症状有关。以结局为导向的集束化护理不仅注重ICU压疮患者的人文关怀,同时也注重改善影响患者生理层面的危险因素,芳香疗法通过天然的芳香植物精华作用于机体,可增强神经末梢活跃度,具有放松身心、镇静舒缓的作用,可显著改善患者疲劳状态;另一方面,通过调节ICU室设备声音、光线等,能为患者打造一个舒适的睡眠环境,配合助眠音、头部按摩,可减轻患者身心疲乏程度,能进一步提高患者睡眠质量。
3.2 以结局为导向集束化干预能改善患者压疮程度,提高生活质量
压疮是ICU患者常见的并发症,张平平等[13]调查发现,ICU患者的压疮发病率约为8.51%,若处理不当,可增加患者死亡风险。高会敏[14]研究发现,以结局为导向的优质护理可降低下肢深静脉血栓患者并发症发生率,有助于改善患者临床症状。本研究结果显示,与常规组相比,观察组干预后压疮程度明显减轻(P<0.05),与上述研究结论相似。本研究尊重患者个体间的病情差异性,针对不同危险程度的患者予以不同处理方式,充分体现了该护理模式的科学性,此外,针对极危患者清创后创新性使用甘草油进行敷贴,能加速创面愈合,张琪[15]的研究证实,甘草油不仅能润燥解毒,还具有抗炎、软化痂皮等作用,利于肉芽组织新生。通过开展压疮分级护理、心理调适、针对性健康宣教等一系列以护理结局为导向的针对性护理,能改善患者躯体化症状及精神状态,有利于患者疾病恢复,从而提高患者生活质量。
综上所述,以结局为导向的集束化干预能调节ICU压疮患者心境状态,改善患者疲劳程度及睡眠质量,有助于减轻患者压疮程度,提高生活质量。
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