宋映旭，温 健，吴俊林，温舒雯，郝梦晗，邱君琳，何文知，黄国平，*
（1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；
2.南宁市第十人民医院，广西 南宁 530105；
3.绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心，四川 绵阳 621000；
4.川北医学院精神卫生学院，四川 南充 637100；
5.遂宁市中心医院，四川 遂宁 629099 *通信作者：黄国平，E-mail：cahuanggp@163.com）
失眠是指在舒适的睡眠环境中，个体对睡眠质量及睡眠时间感到不满，同时伴随日间功能受损的情况［1］。失眠会引发个体出现焦虑、抑郁等负性情绪，严重时甚至诱发自伤及自杀行为［2］。中学时期是个体发展的特殊时期，在中学时期出现失眠会增加以后生活中罹患压力相关障碍的风险［3］。引起失眠的原因众多，包括环境因素、遗传因素以及不良生活事件等［4-5］。研究表明，童年期虐待是引起失眠的一个常见原因［6］，但其作用机制尚不明确。
童年期虐待是指压力和有害经历（包括身体、性和心理虐待以及父母的忽视），会对个体的身心健康产生深远的影响，例如肥胖、物质依赖［7］、自杀［8］等。创伤后应激障碍［9］也是其影响之一。在《精神疾病诊断和统计手册（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）中，创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指由创伤性事件引发的与创伤和应激源相关的症状，其特征是重新体验、回避、麻木以及过度唤醒等。通常个体表现为频繁出现与创伤性事件相关的噩梦，另外，患者警觉性增高会导致睡眠障碍［10］，严重影响其日常生活。然而尚未查见PTSD症状在童年期虐待与失眠之间中介作用的研究报道。
心理韧性是个体在面临被视为风险的困难时，克服困难并建立新的生活方式的能力，以及应对压力和/或创伤情况的主观过程。已有研究结果显示，童年期的不良事件与心理韧性呈负相关［11］，心理韧性水平高的个体更能够应对生活中的挫折，减少童年期虐待对个体身心健康的影响［12］。然而，心理韧性能否调节童年期虐待对PTSD症状的消极影响尚未知。
基于已有研究提出假设，PTSD症状可能在童年期虐待与失眠症状之间起到中介作用，且心理韧性在童年期虐待与PTSD症状中起调节作用。本研究采用横段面设计，考查中学生童年期虐待与失眠之间的关系，并探究PTSD症状对二者关系的中介效应以及心理韧性在其中的调节作用，为预防及改善中学生的失眠症状提供参考。
1.1 对象
采用方便抽样法，于2021年4月-5月在中国西部某市选取3所中学，在每所学校的初一、初二、高一、高二年级中，分别随机选取5个班级的学生作为研究对象。因初三和高三年级正面临考试，未能参与本次调查。共纳入3 750名学生进行问卷调查。共发放问卷3 750份，回收3 750份，剔除无效问卷后，回收有效问卷3 412份，有效问卷回收率为90.99%。调查前，征得学校负责人、老师及被试知情同意，受试者自愿参与本研究，且有权随时退出研究。本研究通过绵阳市第三人民医院医学伦理审查委员会批准［批准文件编号：2021年审（3-1）号］。
1.2 评定工具
采用自编一般人口学资料调查表收集中学生的性别、年龄、民族、年级、户籍所在地、家庭经济情况、父母婚姻状况。
采用童年期创伤问卷（Childhood Trauma Questionnaire Short Form，CTQ）［13］评定中学生童年期虐待经历。该问卷由赵幸福等修订，共28个条目，包括25个测量条目和3个效度条目，分为躯体忽视、情感忽视、性虐待、躯体虐待和情感虐待5个维度。采用1～5分5级评分，总评分范围25～125分，总评分越高表明童年期虐待的程度越严重。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.754。
采用创伤后应激障碍量表（The Post Traumatic Stress Disorder Checklist，PCL）［14-15］调查中学生PTSD症状的发生情况。PCL共17个条目，分为再体验、回避、高警觉3个症状群。采用1～5分5级评分，总评分范围17～85分，17～37分表示没有明显的PTSD症状，38～49分表明存在一定程度的PTSD症状，50～85分表明存在较明显的PTSD症状。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.840。
采用失眠严重程度指数量表（Insomnia Severity Index，ISI）［16］评定中学生的失眠严重程度。ISI共7个条目，采用0～4分5级评分，总评分范围0～28分，0～7分表示无失眠症状，8～28分为有失眠症状，总评分越高表示失眠严重程度越高。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.866。
采用心理韧性量表［17］评估中学生的心理韧性水平。该量表共27个条目，包含目标专注、情绪控制、积极认知、家庭支持和人际协助共5个维度。采用0～4分5级评分，部分条目为反向计分，总评分范围0～108分，总评分越高表明心理韧性水平越高。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.869。
1.3 评定方法
调查前对各班班主任进行统一培训，之后在各班班主任的协助下由两名研究者将纸质问卷发至各班级，问卷填写采用不记名方式，评定耗时约20 min，现场回收问卷。剔除不完整和有明显逻辑错误的问卷。
1.4 统计方法
采用SPSS 26.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，计数资料以［n（%）］表示。对儿童创伤量表总分用独立样本t检验进行差异性分析，采用Pearson相关分析考查各变量之间的相关性。采用Bootstrap Process进行调节中介效应检验。使用5 000个样本数据的自举方法来测试中介效应的稳健性，95%CI不包含0，表示显著效应。检验水准α=0.05。
2.1 共同方法偏差检验
采用Harman单因子检验法检验是否存在共同方法偏差，对所有量表的全部题项采用探索性因子分析。结果表明，第一个主因子解释的变异量为20.871%，小于临界标准40%。因此，本研究数据受共同方法偏差的影响不大。
2.2 中学生一般资料及失眠检出情况
共3 412名中学生完成本调查，年龄12～19岁［（14.99±1.58）岁］。男生1 741例（51.03%），女生1 671例（48.97%）；
初中1 836例（53.81%），高中1 576例（46.19%）；
汉族1 547例（45.34%），少数民族1 865例（54.66%）；
家庭经济情况：较差176例（5.16%），一般2 516例（73.74%），较好720例（21.10%）；
父母婚姻状况：已婚3 083例（90.36%），其他（未婚、离异、丧偶）329例（9.64%）；
户籍所在地：城 市1 476例（43.26%），农 村1 936例（56.74%）。其中，1 725名（50.56%）中学生存在失眠症状，1 687名（49.44%）中学生无失眠症状。见表1。
表1 一般人口学特征Table 1 General demographic characteristics
2.3 各变量描述性统计结果及相关分析
中学生CTQ评分为（40.92±8.64）分、PCL评分为（29.04±12.52）分、ISI评分为（8.36±5.33）分、心理韧性量表评分为（83.32±11.24）分。Pearson相关分析显示，CTQ评分与PCL和ISI评分均呈正相关（r=0.540、0.320，P＜0.05），CTQ、PCL、ISI评分与心理韧性评分均呈负相关（r=-0.049、-0.193、-0.132，P均＜0.05），PCL评分与ISI评分呈正相关（r=0.504，P＜0.05）。
2.4 有调节的中介模型
根据温忠麟等［18］的建议进行有调节的中介检验（模型7），选择Bootstrap法进行，采样数为5 000，将人口学特征作为控制变量，分别以CTQ为自变量（X）、PCL为中介变量（M）、ISI为因变量（Y）、心理韧性为调节变量（W）进行有调节的中介模型检验。结果表明，CTQ可以正向预测ISI（β=0.039，P＜0.01）和PCL（β=0.801，P＜0.01），PCL可以正向预测ISI（β=0.201，P＜0.01），PCL在中学生童年期虐待与失眠之间中介效应显著（β=0.161，P＜0.05），中介效应占总效应的80.50%。见表2、图1。
图1 PTSD症状在童年期虐待与失眠之间的中介效应Figure 1 Mediating effects on PTSD symptoms between childhood maltreatment and insomnia
表2 中介效应值Table 2 Mediating effect size
在低、高心理韧性水平的中学生中，童年期虐待对PTSD症状有显著的预测作用。无论心理韧性水平高或低，随着童年期虐待分数的增加，PCL评分升高。与低心理韧性（β=0.009，P＜0.05）相比，高心理韧性（β=0.010，P＜0.05）削弱了童年期虐待对PTSD症状的正向预测效应。该中介模型的前半段路径（CTQ→PCL）受心理韧性调节（β=-0.008，P＜0.01）。见图2、表3。
图2 心理韧性对童年期虐待与PTSD症状关系的调节效应Figure 2 Moderating effects of mental resilience on the relationship between childhood maltreatment and PTSD symptoms
表3 CTQ与PCL之间关系的调节作用Table 3 Moderating effect on the relationship between CTQ and PCL
本研究中，中学生失眠检出率为50.56%，高于Zhou等［19］调查结果，可能与地域和调查工具不同等有关［20］。同时，初中生的失眠检出率高于高中生，可能是因为高中生的认知水平较高，能更科学地认识生活中的压力并进行调节，对失眠的影响相对更小［21］。
相关分析表明，PTSD症状、童年期虐待与失眠、心理韧性均两两相关，提示中学生的童年期受虐越严重，失眠也越严重，与既往研究结果一致：一项纵向研究认为，童年创伤和压力性事件会引发青少年的睡眠问题［22］，Xiao等［23］研究也显示，有童年期虐待的青少年失眠发生率更高。童年期虐待作为一种不良刺激，可能会使个体产生警觉性增高等PTSD症状，导致个体出现睡眠问题。心理韧性与PTSD症状、童年期虐待、失眠均呈负相关［24-25］，当个体的心理韧性水平较高时，或许能在一定程度上抵御童年期经历的不良事件，更好地应对生活中的挫折，防止心理状况恶化，并预防失眠的出现。
中介效应检验结果显示，PTSD症状在童年期虐待和失眠之间起部分中介作用，中介效应占比80.50%。一方面，童年期虐待对中学生的睡眠情况有预测作用，童年期长期遭受虐待与忽视，是个体出现失眠的危险因素；
另一方面，童年期虐待通过PTSD症状影响中学生的睡眠，童年期反复出现虐待与忽视可能引起PTSD症状，逐渐引发失眠。既往研究表明，经历过童年期虐待的PTSD儿童在随后的12～18个月海马体积减小［26］，失眠与海马、丘脑等大脑结构改变有关［27-28］，故推测童年期虐待可能会改变个体的大脑结构，逐渐出现PTSD症状，增加失眠风险。提示预防童年期虐待的发生，对存在PTSD症状的青少年进行早期干预，减少失眠症状的产生。
本研究表明，童年期虐待、PTSD症状、心理韧性、失眠四者之间构成了有调节的中介模型。心理韧性在童年期虐待与PTSD症状之间起调节作用。当个体面临压力时，心理韧性作为保护因素，心理韧性水平更高的个体能更好地调节童年期虐待经历引起的负性影响［29］。有研究认为，心理韧性水平的提高可以构建或重建个体的生活道路，通过改变自己并在面对困难时做出积极反应，将其转化为成长的机会，重新建立新的平衡［30］。
综上所述，童年期虐待是中学生失眠的危险因素，PTSD症状在童年期虐待与失眠之间起部分中介作用。心理韧性在童年期虐待与PTSD症状之间具有调节作用。本研究不足之处在于：第一，本研究为横断面研究，无法验证因果关系，未来可采用纵向研究来验证；
第二，本研究只招募了南宁市的部分学生，并且未纳入初三和高三学生，样本代表性有限，未来的研究可纳入不同年龄、地区和文化背景的中学生。