柏建兵 王阳 李子标 向文杰
尽早开通闭塞血管、恢复血流灌注是治疗脑梗死的主要手段。静脉溶栓具有严格的时间窗限制,且治疗大动脉血管堵塞的再通率较低,文献报道不足32%[1]。机械取栓术不仅能延长时间窗,还可以提高大血管开通率[2-3]。Solumbra 技术是一种新的取栓技术,该技术联合了支架取栓与中间导管抽吸,对于血栓负荷严重或者血管迂曲的病人,具有良好的取栓效率。血清脑源性神经营养因子(BDNF)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、神经生长因子(NGF)是三种代表性神经损伤的标志物,本研究拟观察Solumbra 技术治疗老年脑梗死病人的取栓效果,并测定神经损伤标志物水平,探究其临床疗效。
1.1 研究对象 纳入2019年1月至2021年1月我院收治的220例脑梗死病人,年龄60～80岁,平均(70.03±1.95)岁。根据随机数表法分为对照组和观察组,每组110例。本研究获得伦理委员会批准(KYC20180965KA)。
1.2 纳入排除标准 纳入标准:(1)符合相关诊断标准[4],确诊为急性脑梗死;(2)年龄≥60岁;(3)符合血管内介入治疗标准;(4)未发生颅内出血或大面积占位梗死;(5)血栓性闭塞;(6)病人家属知情同意。排除标准:(1)对研究药物过敏者;(2)仅进行球囊扩张术者;(3)合并严重肝肾功能障碍者。
1.3 方法 观察组采用Solumbra 技术进行支架取栓,取栓装置包括5F中间导管、6/8F导引导管、微导管和微导丝等,取栓装置购自美国Cordis公司。具体操作如下:血管造影确定闭塞血管,在全身麻醉成功后,经6F导管鞘和6～8F造影导引导管置入病变血管近端,在中间导管的辅助下使微导管、微导丝通过闭塞段并到达病灶远端,确认血管解剖形态,撤出微导丝。在病灶远端释放Solitaire AB支架(直径4～6 mm),引导中间导管至闭塞处,即刻进行血管造影,观察血流灌注恢复情况,静置3～5 min 后,负压吸引缓慢撤回支架,回抽中间导管,经Y阀旁路缓慢回抽血液,避免导管栓子逃逸,将支架收入微导管内。取栓结束后进行造影复查,如果血管仍然闭塞或术后30 min内再次发生重度狭窄,则进行支架植入治疗。
对照组在导丝引导下将微导管送至病灶近端,并穿过病变血管的闭塞段,随后撤出微导丝,即刻进行血管造影观察血管远端情况,然后释放血管支架,并静置3～5 min,观察血管畅通情况,继续向前推进微导管至稍微超过血栓近端,回收部分支架,向外拉出支架和微导管,使用注射器进行抽吸清除血栓。
1.4 观察指标 (1)临床疗效:采用脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)分级标准[5]评价血管再通情况,分为0级(无灌注)、1级(渗透而无灌注)、2A级(部分灌注,对比剂充盈<2/3)、2B级(对比剂完全充盈但排空延迟)、3级(对比剂完全充盈、迅速排空)。以TICI≥2B级为血管再通,比较2组取栓次数、取栓时间(从穿刺到再通时间)、一次再通率(仅进行一次取栓后即刻血管TICI≥2B级的例数/总例数×100%)、总再通率(经一次或多次取栓后即刻血管TICI≥2B级的例数/总例数×100%)。(2)不良事件:包括术后3个月内血栓脱落导致的二次栓塞和术后24 h内发生的症状性颅内出血。(3)神经功能:采用NIHSS评分[6]评价病人术前及术后72 h、1周、30 d的神经功能损伤,总分42分,得分越高神经损伤越重。(4)神经损伤标志物:术前及术后30 d,采集静脉血3 mL,离心取上清,采用ELISA法检测BDNF、NSE、NGF,试剂盒购自江莱生物。(5)近期预后:术后90 d,采用改良Rankin量表(mRS)[7]进行评价。得分0～6分,以mRS≤2分为预后良好,以mRS>2分为预后不良。
2.1 一般资料 2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
表1 2组一般资料比较(n,%,n=110)
2.2 2组临床疗效比较 2组总再通率差异无统计学意义(P>0.05),但观察组一次再通率显著高于对照组(P<0.05)。观察组取栓次数显著少于对照组(P<0.05),取栓时间显著短于对照组(P<0.05);观察组TICI分级优于对照组(P<0.05),见表2。
表2 2组临床指标比较
2.3 2组不良事件比较 对照组发生二次栓塞19例(17.27%),观察组发生二次栓塞7例(6.36%),2组差异有统计学意义(χ2=6.281,P=0.012)。对照组和观察组分别有5例(4.55%)、2例(1.82%)发生症状性颅内出血,差异无统计学意义(χ2=0.590,P=0.442)。
2.4 2组NIHSS评分比较 2组术前NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05),术后各时点2组NIHHS评分均显著下降,且观察组低于对照组,差异均有统计意义(P<0.01)。见表3。
表3 2组手术前后NIHSS评分比较分,n=110)
2.5 2组神经损伤标志物水平比较 术后30 d,2组血清BDNF、NGF水平显著升高、NSE水平显著下降(P<0.01);观察组BDNF、NGF水平显著高于对照组,NSE水平显著低于对照组(P<0.01),见表4。
表4 2组手术前后血清神经损伤标志物比较
2.6 2组预后情况比较 术后90 d,2组未发生死亡;2组预后良好率和mRS评分差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 2组术后90 d mRS和预后良好率比较(n,%,n=110)
机械取栓在脑梗死中获得循证医学A级证据,被指南推荐为Ⅰ级推荐[8]。Solumbra 技术是一种由Solitaire 支架与Penumbra 导管技术结合的取栓方法,与常规取栓的区别是多了一个中间导管辅助,因此也被称为“支架-抽吸取栓技术”。本研究结果发现,观察组一次再通率显著提高,取栓次数显著减少,取栓时间显著缩短,TICI分级也显著更优,提示Solumbra 技术取栓可以提高一次取栓成功率,促进血流灌注。李钊硕等[9]报道Solumbra取栓首次血管再通率为25.00%,总血管再通率为83.33%,本文血管再通率高于文献报道。分析认为中间导管的使用可以提供更加充分的支撑,并将微导丝和微导管推送至较高的位置,缩短了操作路径,减轻手术难度,缩短操作时间。特别是对于解剖结构特殊、迂曲或分叉多、血栓负荷量大的颈内动脉血管,Solumbra取栓具有更高的一次再通率[10]。进一步比较并发症发现,Solumbra 技术具有更好的安全性。张合亮等[11]报道Solumbra 技术能有效降低血栓逃逸率。取栓时血栓脱落是导致二次栓塞的重要原因,分析原因认为Solumbra取栓通过中间导管直接插入病灶,可以有效缩短拉栓路径,减轻对血管壁的摩擦,减少血栓通过狭窄处时发生脱落的风险;拉栓时同时进行持续导管负压抽吸也可以避免脱落在导管口的血栓和破碎组织随血流逃逸至血管远端;此外,Solumbra 取栓具有较大的管腔,可以阻断大动脉前向血流,避免正向血流对支架内的血栓造成的高速冲击,减少血栓脱落[12]。
对比神经功能评分和神经损伤标志物发现,观察组术后恢复显著更优。田卫东等[13]发现采用Solitaire AB支架取栓联合Navien输送导管抽吸,能显著改善急性基底动脉闭塞病人的NIHSS评分和mRS评分。NSE是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种蛋白酶,当脑组织发生损伤时会被大量释放进入血液,通常认为血清NSE含量越高,神经细胞损伤越严重。BDNF和NGF两者是营养神经类因子,其水平越高,越利于神经功能恢复[14]。分析认为,Solumbra取栓具有更高的一次再通率,且手术时间更短,能迅速恢复闭塞血管的血流灌注,挽救脑梗死缺血半暗带区域的神经细胞,减轻缺血、缺氧给神经细胞带来的损伤和氧化应激损伤,有利于减轻外周血中神经损伤标志物的含量,改善近期神经功能。同时,Solumbra取栓操作能减轻血栓逃逸风险,为远期血管畅通打下良好的基础,减轻血管再闭塞风险,有利于恢复血流灌注、减轻神经功能损伤。
综上所述,Solumbra取栓术能有效提高老年脑梗死的临床疗效,提高一次再通率,缩短手术时间,降低并发症发生率,改善神经功能。
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