赵旭升，董福仁，王亦强
1.锦州医科大学抚顺矿务局总医院研究生培养基地放射科，辽宁 抚顺 113000；
2.锦州医科大学附属第一医院放射科，辽宁 锦州121000
前列腺癌作为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，是造成男性癌症死亡的第二大原因［1］。多参数MRI 是检测和评估前列腺癌的最佳方法［2］。Gleason 评分≥7 分的前列腺癌为临床有意义前列腺癌（clinically significant prostate cancer，csPCa）［3］，其进展更快，转移可能性更大，预后较差。如何提高csPCa 的检出率，减少过度诊断，是前列腺癌诊断的重点［4］。最新版前列腺影像报告和数据系统（Prostate Imaging Reporting and Data System，PI-RADS v2.1）评分认为3 分存在csPCa 的风险不确定，此类患者的活检意见未达成一致。尽管欧洲泌尿外科协会2021 指南建议当PI-RADS v2.1 评分≥3 分时，应对患者进行活检，但研究显示其病灶检测的阳性率不高［5］。不必要的活检会造成感染的风险，且低风险癌症的过度诊疗也会给患者带来负担［6］。之前研究多将ADC 值作为一种成像指标，很少将其与血清学联系在一起。本研究旨在探讨ADC 值联合中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、血小板与淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）对csPCa 的诊断效能，以期为临床评估csPCa 风险及行穿刺决策提供一定依据。
1.1 一般资料
回顾性分析抚顺矿务局总医院2020 年5 月至2022 年9 月行前列腺穿刺活检的173 例疑似前列腺癌患者的临床及影像学资料，年龄50～88 岁，平均（69.35±7.52）岁。173 例中，csPCa 患者62 例（csPCa组），年龄45～88 岁，平均（70.26±8.14）岁；
Gleason评分7 分40 例（64.5%），8 分11 例（17.7%），9 分8 例（12.9%），10 分3 例（4.8%）。对照组111 例，年龄46～90 岁，平均（68.43±7.04）岁；
其中前列腺增生88 例（79.3%），前列腺癌Gleason 评分＜7 分23 例（20.7%）。
纳入标准：①均在MRI 检查后首次行经直肠超声引导下穿刺活检；
②检查前未行放、化疗及内分泌治疗；
③临床及影像资料完整。
排除标准：①合并其他部位肿瘤；
②术前出现发热等炎性症状；
③伴局灶或全身性急、慢性感染；
④有对外周血象有影响的疾病，如血液系统疾病等。
所有患者均签署知情同意书。
1.2 仪器与方法
采 用Siemens Verio 3.0 T MRI成像仪，16 通道腹部相控阵线圈。患者取仰卧位，足先进。扫描范围包括前列腺、精囊腺。定位指示灯位于耻骨联合上缘2 cm 处。扫描序列包括常规T1WI、T2WI、DWI 及MRI 动态增强扫描。高分辨率TSE 序列轴位T1WI、T2WI，TR 670 ms，TE 20 ms，激励次数3，层厚3 mm，层距0.5 mm，视野280 mm×280 mm；
SPAIR（脂肪抑制）轴位及冠状位T2WI，TR 4 680 ms，TE 100 ms，激励次数3，层厚3 mm，层距0.5 mm，视野280 mm×280 mm；
DWI 采用EPI 序列，b 值取0、1 500 s/mm2，TR 2 800 ms，TE 60 ms，激励次数3，层厚3 mm，层距0.5 mm，视野280 mm×280 mm；
MRI 动态增强扫描采用梯度回波脉冲序列，经手背静脉注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg 体质量，流率2.5 mL/s。
1.3 图像分析
应用Siemens Verio 3.0 T MRI 后处理软件获得ADC 图，在病变最可疑区域手绘ROI（图1，2），大小略小于病灶，不含边缘，尽可能避开解剖交界区、血管、尿道和钙化灶等以保证测量准确，测量3 次取平均值。由2 名经验丰富的影像医师分析图像，意见不一致时纳入第3 名医师讨论，达成一致意见。
图1 前列腺癌的MRI 和病理图片 注：患者，男，65 岁，体检发现前列腺特异性抗原（PSA）升高，为16.42 ng/mL。中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）为3.14，血小板与淋巴细胞比值（PLR）为188.61。病理结果为前列腺癌，Gleason 评分8 分。图1a 为T2WI 图像，示外周带高信号消失，可见类圆形T2WI 低信号（白箭）；
图1b 为DWI 图像，示病灶扩散受限，呈稍高信号（白箭）；
图1c 为ADC 图，示病灶呈明显低信号，ADC 值为0.713×10-3 mm2/s（黄色图标为ROI）；
图1d 为病理图片，示胞质深染，管腔边界直（HE染色，高倍放大）
图2 前列腺结节性增生的MRI 和病理图片 注：患者，男，61 岁，排尿困难2 个月余，前列腺特异性抗原（PSA）为3.4 ng/mL。中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）为2.38，血小板与淋巴细胞比值（PLR）为133.56。病理结果为前列腺结节性增生。图2a为T2WI 图像，示外周带见结节状T2WI 低信号（白箭）；
图2b 为DWI 图像，示病灶扩散受限，呈稍高信号（白箭）；
图2c 为ADC 图，示病灶呈稍低信号，ADC 值为0.89×10-3 mm2/s（黄色图标为ROI）；
图2d 为病理图片，示腺腔呈丛状，胞浆透亮，核一致（HE 染色，高倍放大）
1.4 血清学信息及穿刺活检
采用Siemens Advia 2120i 全血细胞分析仪，收集患者术前的外周血清学信息，计算NLR 和PLR。
在直肠超声引导下行前列腺穿刺活检，采取常规6 区11 针，必要时在可疑区加穿1～3 针。标本用福尔马林固定，HE 染色，由2 名经验丰富的病理科医师共同分析，经讨论达成一致意见。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0 软件分析数据。采用科尔莫戈罗夫-斯米尔诺夫（Kolmogorov-Smirnov，K-S）检验指标的正态性，正态分布的计量资料以表示，偏态分布的计量资料以M（QL，QU）表示。采用独立样本t 检验或Mann-Whitney U 检验评估2 组指标的差异。采用多因素logistic 回归分析评估对csPCa 具有独立预测价值的指标。绘制ROC 曲线，通过约登指数确定最佳截断值，根据AUC 分析各指标对csPCa的诊断效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2 组一般资料及初步单因素分析（表1）
表1 csPCa 组与对照组一般资料及指标单因素分析
经单样本K-S 检验，除年龄符合正态分布（P=0.006）外，其余指标包括ADC 值、NLR 及PLR 均不符合正态分布（均P＜0.05）。采用Mann-Whitney U检验及独立样本t 检验分析2 组间指标的差异，结果显示年龄、ADC 值、NLR、PLR 在2 组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
2.2 多因素分析（表2）
表2 多因素logistic 回归分析结果
通过多因素logistic 回归分析2 组间差异有统计学意义的指标，结果显示ADC 值、NLR 和PLR 均可作为csPCa 的独立预测指标。
2.3 ADC 值、NLR 和PLR 对csPCa 的诊断效能
绘制ROC 曲线，评估各指标独立及联合使用的诊断效能。当ADC 值、NLR 和PLR 的截断值分别为0.87×10-3mm2/s、2.37 和207.30 时的AUC 最大。3 种指标联合时具有更高的诊断效能（图3，表3）。
表3 各指标（ADC 值、NLR、PLR 及ADC 值＋NLR＋PLR）的诊断效能比较
图3 ADC 值、NLR、PLR 及ADC 值＋NLR＋PLR 诊 断csPCa 的ROC 曲线 注：NLR 为中性粒细胞与淋巴细胞比值，PLR 为血小板与淋巴细胞比值，csPCa为临床有意义前列腺癌
前列腺癌早期症状不明显，当肿瘤增大压迫尿道时，患者常认为是前列腺增生，就诊时多已达中晚期，甚至出现了骨转移。由于失去了根治性手术机会，治疗难度大大增加。因此，临床需有效指标来预测前列腺癌。
PI-RADS v2.1 规定DWI 是评估外周带病灶的主要序列，而70%～80%的csPCa 位于外周带［7］，此外，DWI 还是评估过渡区病灶的补充序列，因此，DWI 是PI-RADS v2.1 中评估前列腺病变最重要的序列。其依靠对水分子扩散的独特敏感性来检测组织功能，正常前列腺组织结构的腺体和腺管丰富，腺泡沿尿管紧密排列，使得由热驱动的自由水分子随机运动相对不受限制，而前列腺癌的腺体结构被严重破坏，细胞密度和核质比增加，腺腔和细胞外间隙被肿瘤细胞和纤维间质所取代，水分子运动明显受限。ADC将DWI 信号定量地与组织微结构的显著特征联系起来，是描述其衰减最简单客观的方法。当水分子扩散明显受限时，在DWI 图像上呈明显高信号，在ADC图上呈低信号，提示临床有意义癌症的存在。随着深入研究，许多学者认为在诊断中加入定量指标可提高多参数MRI 的诊断效能［8］，其中，ADC 值是客观评价MRI 可疑病变的最常用指标。ADC 通过采集不同b 值DWI 图像的信号强度拟合而成，可量化生物组织中水分子的扩散迁移率，客观反映水分子在生物组织中的扩散程度，是分析DWI 最简单和最广泛使用的方法。ADC 值提供的定量信息已被证明是反映肿瘤侵袭性的有价值的指标［9］，被用于表征包括前列腺癌等一系列疾病的恶性程度［10］。
有研究指出，结合临床数据可更好地预测csPCa［11］。前列腺特异性抗原（PSA）被广泛应用于前列腺癌早期筛查中，但其并不具备癌症特异性，在前列腺正常细胞中也可合成，且受雄激素水平的影响，因此在临床上特异度较低，存在高假阳性。有研究表明，NLR、PLR 与部分实体肿瘤关系密切［12］。中性粒细胞增多可重构细胞外基质，分泌活性氧，引起突变，并通过降低淋巴细胞抗肿瘤免疫功能的活性，促进肿瘤细胞的生长、侵袭和迁移［13］。其次，肿瘤细胞还可分泌粒细胞集落因子（G-CSF）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素-1（IL-1）和白细胞介素-6（IL-6）因子，增加中性粒细胞的数量。血小板能通过释放血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF）等促进肿瘤细胞和新生血管生长，而肿瘤细胞也会促进血小板的聚集。
基于以上研究背景，本研究通过分析173 例首次接受前列腺穿刺活检患者的临床及影像资料，发现与对照组相比，csPCa 组的ADC 值、NLR 和PLR更高，差异均有统计学意义。Abreu-Gomez 等［14］研究显示，ADC 值是预测csPCa 侵袭性最有效的指标。Shaish 等［15］研究显示，ADC 值鉴别高级别前列腺癌（Gleason 评分≥3+4）和低级别前列腺癌（Gleason评分＝3+3）的敏感度为76.9%，特异度为77.0%，具有较高准确性。吴静［16］认为，当PI-RADS v2 评分≥3分时，ADC 值的诊断阈值为0.89×10-3mm2/s，诊断csPCa 的ROC 曲线的AUC 为0.851，敏感度为78.7%，特异度为77.3%。本研究表明，ADC 值预测csPCa 的AUC 为0.821，当ADC 值阈值为0.87×10-3mm2/s 时，敏感度和特异度最大，分别为73.7%和80.6%，与上述研究结果相似。目前，对于区分前列腺病变的良恶性及病理分级的高低，ADC 值尚无明确阈值。除常规ADC 值外，有研究者还发现ADCratio 预测csPCa的准确性更高，但尚需大量研究论证［17］。
Ferro 等［18］通过研究发现，NLR 和PLR 可作为预测高风险前列腺癌（Gleason 评分≥3+4）的独立病理因素。林毅锋等［19］研究也显示，NLR 与前列腺癌的风险具有相关性。本研究发现，NLR 和PLR 均可作为预测csPCa 的生物标志物，其数值越大，存在csPCa的风险越高。
综上所述，NLR、PLR 是临床上易获得、成本相对低、可用性较强的指标，可用于协同ADC 值进行辅助诊断，进一步提高预测csPCa 的准确性。
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