罗 伟，周理超，张亚林，姚景江
南华大学附属长沙中心医院放射科，湖南 长沙410004
结核性脑膜脑炎（tuberculous meningoencephalitis，TBM）是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病。未成年人中枢神经系统发育不成熟，血-脑脊液屏障功能不完善且免疫力低下，因此，该病在未成年人中致残率及病死率均高于成人［1-2］。本研究回顾性分析164 例未成年TBM 患者的临床资料及MRI 表现，评估其发生缺血性脑卒中的危险因素，以期为临床早期病情评估提供参考。
1.1 一般资料
回顾性分析2012 年1 月至2021 年8 月我院收治的未成年TBM 患者164 例，男88 例，女76 例，男女比例1.16∶1，年龄5 个月～＜18 岁，平均（13.1±2.0）岁；
＜3 岁2 例（1.2%），3～6 岁8 例（4.9%），＜6～12 岁41 例（25.0%），＜12～＜18 岁113 例（68.9%）。其中缺血性脑卒中47 例（观察组），男25 例，女22 例，平均年龄（12.1±1.7）岁；
无缺血性脑卒中117 例（对照组），男63 例，女54 例，平均年龄（14.5±2.8）岁。缺血性脑卒中的依据为单（双）侧偏瘫或影像学动脉缺血性梗死。
收集所有患者的性别、年龄、临床症状体征、临床分期、结核接触史、是否存在颅外结核、脑脊液指标（白细胞计数及蛋白、葡萄糖、氯化物含量）、脑部MRI 检查结果（脑梗死、脑水肿、脑膜及脑实质改变）。本研究通过医院伦理委员会批准（2020-1990）。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①符合2009 年公布的TBM 评分标准［3］中确诊、疑似TBM 或结核性脑膜炎的患者；
②年龄1 个月～＜18 岁；
③住院及随访期间脑脊液及MRI检查均≥2 次；
④规律抗结核治疗。排除标准：①年龄＜1 个月或＞18 岁；
②未接受规律抗结核治疗；
③合并其他疾病，同时服用抗结核及抗真菌药物；
④心、肝、肾功能严重异常及复治患儿；
⑤病例资料不完整或失访。所有患儿的血液及脑脊液检查均为入院后第1 次采样结果。
1.3 临床、实验室指标界定及MRI 图像分析
按照格拉斯哥昏迷评分（GCS）和有无局灶性神经功能缺损评估临床分期［4］：Ⅰ期（早期），无局灶性神经功能缺损且GCS 为15 分；
Ⅱ期（中期），局灶性神经功能缺损且GCS 为11～14 分；
Ⅲ期（晚期），GCS＜11 分。
脑脊液指标异常判定标准：白细胞计数＞10×106/L，蛋白含量＞0.45 g/L，葡萄糖含量＜2.44 mmol/L，氯化物含量＜120 mmol/L。
脑膜强化模式［5］：①Ⅰ型，表现为脑表面、紧贴颅内板和沿大脑镰、脑幕走行的曲线样强化。②Ⅱ型，表现为紧贴脑表面、可延伸至脑沟的细线样强化，且能勾画出脑沟、脑池的轮廓；
③Ⅲ型，即全脑膜强化。脑膜强化是否伸入脑沟是区分Ⅰ、Ⅱ型强化模式的可靠征象［6］。
脑实质结核分为粟粒型（直径≤0.3 cm）、结节型（直径0.3～＜1.0 cm）、结核瘤（直径≥1.0 cm）和混合型（不同大小混合存在）［7］。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析。计数资料用例（%）表示，2 组比较行χ2检验，采用logistic 逐步回归分析确定未成年人TBM 发生缺血性脑卒中的危险因素。检验水准α=0.05。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 未成年人TBM 的MRI 表现
164 例中，继发脑积水19 例，表现为三脑室与侧脑室不同程度增宽，脑室周围饱满、平直及圆隆；
合并脑间质水肿10 例，表现为脑室旁条片状T1WI 低信号、T2WI 高信号，且与脑室平行，边缘模糊或清晰。视神经受累23 例，MRI 平扫主要表现为视交叉边缘欠清晰或与病变界限模糊，增强扫描显示强化。观察组47 例中，偏瘫11 例；
MRI 可见脑梗死病灶36 例，其中丘脑4 例，基底核11 例，岛叶3 例，小脑2 例，内囊4 例，放射冠区4 例，尾状核头部2 例，枕叶2 例，额叶2 例，颞叶2 例。病变表现：呈斑片状T1WI低信号、T2WI 高信号，DWI 呈高信号。TBM 的典型MRI 图像见图1，2。
图1 结核性脑膜脑炎MRI 图像 注：患者，女，14 岁，临床分期Ⅲ期。图1a 为T2FLAIR，示左侧基底节区高信号；
图1b，1c 为T1WI 增强扫描，示病灶呈Ⅱ型强化模式，脑池、脑裂脑膜呈斑片状、条索样强化，伴微小结节样强化灶；
图1d 为DWI，示左侧基底节区、胼胝体急性脑梗死 图2 结核性脑膜脑炎、脊膜炎MRI 图像 注：患者，男，17 岁，临床分期Ⅲ期。图2a 为脂肪抑制T2WI，示脊髓空洞；
图2b，2c 为T1WI 增强扫描，示病灶呈Ⅲ型强化模式，脑沟、脑裂、脑池脑膜、小脑幕、脊膜呈片状、条索样强化；
图2d 为DWI，示双侧基底节区急性脑梗死
2.2 未成年人TBM 发生缺血性脑卒中的单因素分析
2 组间临床分期、症状持续时间≥30 d、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍、结核性脊膜炎，以及脑脊液白细胞计数和蛋白、葡萄糖、氯化物含量异常比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。2 组间脑膜强化位置及脑膜强化类型差异均无统计学意义（均P＞0.05）；
2 组间脑实质内结核灶类型差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。
表1 未成年人结核性脑膜脑炎发生缺血性脑卒中危险因素的单因素分析 例（%）
表2 2 组未成年人结核性脑膜脑炎的MRI 特征比较 例（%）
2.3 未成年人TBM 发生缺血性脑卒中的多因素logistic 回归分析
以有无缺血性脑卒中为因变量，采用逐步法筛选有统计学意义的自变量行多因素logistic 回归分析。各变量赋值原则见表3。
表3 未成年人结核性脑膜脑炎发生缺血性脑卒中可能的危险因素与赋值
结果显示：TBM 发生缺血性脑卒中的独立危险因素包括临床分期晚期（OR=10.704，95%CI 2.160～53.052），症状持续时间≥30 d（OR=3.650，95%CI 1.013～13.149，出现脑实质内结核灶（OR=2.254，95%CI 1.515～3.352）（均P＜0.05，表4）。
表4 未成年人结核性脑膜脑炎发生缺血性脑卒中危险因素的logistic 回归分析
脑梗死是TBM 常见并发症之一，发病率6%～47%［8-11］。本研究中，未成年人TBM 急性缺血性脑卒中发生率为28.7%（47/164），其中11 例临床仅表现为偏瘫；
36 例MRI 可见大脑前循环多发急性脑梗死病灶，大脑中动脉供血区受累占2/3，梗死部位多在基底神经节、皮质下白质和丘脑，这些好发区域曾被定义为结核性区域［12-13］。因未成年人的血管管径细小，脑池结核性渗出物包绕Willis 环导致血管炎症时易发生痉挛和血管内膜肥厚、狭窄、栓塞，从而引起梗死。
研究发现，成人TBM 预后不良的危险因素包括：临床晚期、脑积水、脑膜刺激征、意识改变、颅神经麻痹、高龄（＞60 岁）和脑梗死等［14-20］。本研究患者以年龄＜6～12 岁（25.0%）及＜12～＜18 岁（68.9%）为主，这可能与学龄期儿童及青少年社会活动增加、自身免疫性疾病增多等因素有关，且男性多于女性。本研究中，观察组与对照组的临床分期、症状持续时间、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍、结核性脊膜炎，以及脑脊液白细胞计数和蛋白、葡萄糖、氯化物含量异常比较，差异均有统计学意义。TBM 早期的临床症状和体征并不典型，多数患者仅表现为食欲不振、低热、精神萎靡等轻微症状；
病情进一步发展，炎性渗出可由脑膜扩展至脑实质，引起谵妄、癫痫发作，严重者可出现意识障碍；
累及脑血管，可导致卒中样发病；
刺激、压迫脑神经可致颅神经麻痹。本研究164 例中，发热（80.5%）、头痛（79.3%）、呕吐（57.3%）、脑膜刺激征（42.7%）占较大比例，部分患者出现意识障碍（17.7%）、继发性癫痫或抽搐（9.8%）。脑积水、继发性癫痫或抽搐的总体发生率较低，是否与样本年龄相关，还需后续对比研究。
TBM 脑脊液的典型表现为“三高两低”，即脑脊液压力增高、单核细胞增多、蛋白含量增高，葡萄糖和氯化物含量降低。本研究中未成年人脑脊液白细胞计数及蛋白、葡萄糖、氯化物含量异常均不是缺血性脑卒中的独立危险因素，与文献［21］报道一致。
本研究中9.1%（15/164）的患儿处于病情分期Ⅲ期，属临床晚期阶段，56.7%（93/164）的患儿症状持续时间≥30 d。多因素logistic 回归分析发现，临床分期晚期（OR=10.704）与症状持续时间≥30 d（OR=3.650）是TBM 发生缺血性脑卒中的独立危险因素，说明病程越长，出现脑梗死概率越大，易导致疗效欠佳，与文献［22-23］报道一致。
本研究观察组47 例均出现脑膜强化，33 例出现脑实质结核灶，与对照组相比，脑膜强化位置及脑膜强化类型差异均无统计学意义；
脑实质内结核灶差异有统计学意义，且经logistic 回归分析确定为缺血性脑卒中的独立危险因素（OR=2.254）。Rahman等［24］研究发现，老年人TBM 以脑积水和梗死常见，结核瘤的发生率明显降低。本研究中未成年人TBM以结节型、混合型居多，病灶多位于皮质或皮质下，因病程不同表现各异，可呈结节状、小盘状、梅花状或环状影。
综上所述，临床分期晚期、症状持续时间≥30 d及脑实质内结核灶是未成年人TBM 发生缺血性脑卒中的主要危险因素，早期治疗和病情监测具有重要意义。
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