王贝，谭波，张钺，刘永东，杨佳强，邹学利，焦阳，孙海敬
高血压性脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）多发生于老年人群，其致残率和病死率较高[1-3]。目前，除常规药物治疗外，钻孔引流手术在降低颅内压、抗水肿方面效果较好，可有效改善患者病情并降低死亡率，具有创伤小、恢复快、复发率低等优势[4]。但临床资料显示，病情、年龄等多种因素易导致患者术后发生继发性脑梗死，若不及时采取干预措施，可影响脑出血患者的预后和生活质量，甚至危及患者生命[5-6]。继发性脑梗死多是由患者自身基础疾病引起的脑组织或血管受到压迫或完全堵塞，导致脑供血不足形成血栓，具有突发、致残率高、预后差等特点[7-8]。因此，分析HICH患者术后继发性脑梗死的危险因素，对于钻孔引流术的中远期疗效和预防脑梗死具有重要意义。既往相关研究多注重HICH患者术后的临床疗效或分析手术操作、药物治疗等因素对HICH患者术后并发症的影响，关于术后继发性脑梗死的系统性报道较少。本研究旨在探究HICH患者钻孔引流手术后继发性脑梗死的危险因素，以期为临床HICH患者术后继发性脑梗死的防治提供一定参考。
1.1 研究对象 本研究连续纳入2017年1月—2020年1月于南京同仁医院神经外科行钻孔引流术治疗的HICH患者，筛选出符合要求的210例患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南2014版》中脑出血诊断标准，并经头颅CT检查证实[9]；
②发病时间＜24 h；
③年龄＞18岁；
④出血量30～50 mL；
⑤有高血压病史；
⑥临床资料完整；
⑦患者同意进行微创钻孔引流术治疗，手术成功且无其他并发症；
⑧幕上或幕下脑实质内出血；
⑨签署手术知情同意书。排除标准：①合并肺、肾等功能严重障碍者；
②其他疾病引起的继发性脑出血；
③沟通、智力、精神障碍患者；
④陈旧性脑梗死和脑出血者；
⑤凝血功能障碍者；
⑥出血破入脑室或脑室出血。术后继发脑梗死定义：患者术后1～7 d复查头颅CT，于术区附近或者远隔部位发现脑梗死灶，且梗死面积＞1 cm2。根据患者术后是否出现继发性脑梗死分为继发性脑梗死组和无继发性脑梗死组。
1.2 资料收集 通过查阅电子病历获取患者临床资料，具体如下。①人口学信息：年龄、性别。②血管危险因素：高血压诊断至入组时间（年），既往糖尿病、高脂血症、冠心病和卒中病史，吸烟和饮酒史。其中高血压定义为收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，吸烟史定义为发病前连续或累积吸烟6个月以上，饮酒史定义为发病前每周至少饮酒1次，连续时间1年以上。③入院时查体指标：收缩压、舒张压、平均动脉压。④入院时头颅CT检查结果：血肿量、脑水肿分布范围、脑组织移位距离。⑤入院时实验室检查指标：血清hs-CRP、LDL-C、HDL-C、血尿酸（uric acid，UA）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（albumin，ALB）、空腹血糖、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草转氨酶（glutamicoxaloacetic transaminase，GOT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、Hcy。⑥其他指标：发病5～7 d后是否服用尼莫地平片等扩血管药物（30毫克/次，3次/天，不间断治疗1周）。
1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，先对连续性变量行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用t检验；
计数资料采用例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验进行假设检验。以继发性脑梗死为因变量，将单因素分析中P＜0.05的变量作为自变量纳入多因素logistic回归分析方程，计算OR值和95%CI，以P＜0.05表明差异具有统计学意义。采用R软件构建预测继发性脑梗死的风险模型，绘制ROC曲线、校准曲线、临床决策曲线、计算一致性指数（C-index）评估模型效能。
2.1 单因素分析结果 本研究共纳入210例HICH患者，其中24例术后继发性脑梗死，发生率为11.43%。继发性脑梗死组高血压病史时间长于无无继发性脑梗死组，基线收缩压、舒张压、糖尿病患者比例、血肿量均高于无继发性脑梗死组，脑水肿分布范围、脑组织移位距离高于无继发性脑梗死组，血清hs-CRP和UA水平高于无继发性脑梗死组，服用扩血管药物比例低于无继发性脑梗死组，上述差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的其他基线指标差异无统计学意义（表1）。
表1 微创钻孔引流术后继发性脑梗死的单因素分析结果
2.2 多因素回归分析结果 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量纳入多因素分析，赋值见表2。多因素分析结果显示，高血压病史≥11年，收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg，合并糖尿病，血肿量≥35 mL，脑水肿分布范围≥68 mL，脑组织移位距离≥7.2 mm是HICH患者钻孔引流术后发生继发性脑梗死的独立危险因素；
服用扩血管药物是继发性脑梗死的独立保护因素（表3）。
表2 多因素分析中自变量赋值表
表3 HICH患者钻孔引流术后发生继发性脑梗死的多因素回归分析结果
2.3 HICH患者钻孔引流术后继发性脑梗死发生风险预测模型 将高血压病史、收缩压、舒张压、血肿量、脑水肿分布范围、脑组织移位距离及是否合并糖尿病、是否服用扩血管药物构建HICH患者钻孔引流术后继发性脑梗死发生风险列线图预测模型（图1）。继发性脑梗死发生风险随着高血压病史、收缩压、舒张压、血肿量、脑水肿分布范围、脑组织移位距离的升高而增加，合并糖尿病的患者发生继发性脑梗死的风险更大，服用扩血管药物的患者发生风险相对较小。
图1 高血压性脑出血患者钻孔引流术后继发性脑梗死发生风险列线图预测模型
2.4 模型效能评价
2.4.1 列线图模型区分度评价 ROC曲线显示，构建的风险预测模型C-index达到0.852（95%CI0.773～0.920），说明列线图模型的区分度较好，即列线图模型能有效区分钻孔引流术后发生继发性脑梗死的高风险HICH患者（图2）。当概率为0.178时，模型的准确性最好（特异度为0.807，灵敏度为0.836）。
图2 风险预测模型ROC曲线
2.4.2 列线图模型准确度评价 构建的风险预测模型校准曲线见图3：当事件发生率在43%以下和96%以上时，模型预测风险偏高；
发生率在43%～96%时，模型预测风险偏低；
整体上看模型校准度较高。
图3 风险预测模型校准曲线
2.4.3 列线图模型有效性评价 根据临床决策曲线可以看出，模型远离极端曲线，预测模型净获益值较高，具有较强的实用性（图4）。
图4 风险预测模型决策曲线
HICH是一种致残率和死亡率极高的脑血管突发性疾病，临床表现为剧烈头痛、反应迟钝甚至引起轻度昏迷[10]。目前，钻孔引流手术是治疗患者HICH的一种有效临床措施，可有效降低颅内压力，缓解患者病情，但仍有部分患者术后发生继发性脑梗死，导致病情进一步恶化，甚至危及患者生命[11]。继发性脑梗死是HICH常见并发症之一，其发病机制是继发性血栓形成或脱落堵塞脑血管、破坏血脑屏障，不利于HICH患者预后[12]。
有效识别继发性脑梗死的高危人群有利于早期防治。既往研究提示，与继发性脑梗死发生的相关因素包括高血压病史、收缩压、舒张压、糖尿病病史、血肿量、脑水肿分布范围等。高血压患者血小板长期活跃，造成血小板聚集，易导致脑部动脉血栓的形成，进而引发脑梗死[13]。张君梅等[14]对脑出血血肿并发脑梗死的影响因素进行了分析，发现高血压病史的长短与血管病变程度呈正相关，易引发小动脉病变，且高血压病史越长，血管病变程度越严重，病情发展速度越快，导致脑梗死的可能性越大。舒张压升高可导致动脉壁承压增加，血管内皮细胞受损，从而引起脑梗死风险升高。宋武超[15]研究指出收缩压、舒张压是高血压脑出血术后发生脑梗死的独立危险因素。血糖升高可加速脑动脉粥样硬化，影响血液循环，增加脑梗死发病率[16]。彭越等[17]研究发现糖尿病患者高血压脑出血血肿清除术后发生脑梗死风险可增加2倍以上，且糖尿病病情越严重，脑梗死发病率越高。血肿和水肿的发生可引起脑组织灌注下降，降低血液流速，持续刺激血管导致脑血管痉挛，引发脑梗死[18]。已有研究证实，血肿量大小是脑疝是否发生的关键因素，血肿量越大，脑疝发病率越高，而脑疝形成过程中会挤压供血动脉，造成动脉狭窄，极易导致脑梗死[19]。袁淮涛等[20]研究发现，脑水肿分布范围较大的脑出血患者发生脑梗死的可能性更大。
在本研究中，依据纳入研究的患者是否出现继发性脑梗死进行分组，对其基础资料进行单因素和多因素回归分析，结果显示继发性脑梗死组患者高血压病史时间、收缩压、舒张压、糖尿病、血肿量、脑水肿分布范围和脑组织移位距离均高于无继发性脑梗死组，服用扩血管药物比例患者低于无继发性脑梗死组。采用上述因素构建HICH患者钻孔引流手术后继发性脑梗死发生风险列线图预测模型，并从区分度、准确度、有效性3个方面对预测模型进行评估。ROC曲线分析显示本研究构建的预测模型对继发性脑梗死发生的预测具有较高的特异性；
校准曲线显示模型预测结果与实际情况较为一致，整体准确性较高；
临床决策曲线显示预测模型适用临床实用，较为安全可靠。
针对上述HICH患者继发性脑梗死的影响因素分析结果，术后护理应注意以下几方面：①饮食护理。健康饮食是治疗疾病和预防并发症的最基础方法，合理的饮食习惯及营养补充、严格控制盐和脂肪的摄入量，对控制机体高血压有直接作用效果，进而防止继发性脑梗死的发生。②监测血压、血糖。患者入院后定时监测血压、血糖，防治发生低血糖、脑组织缺糖等不良反应，根据监测结果制定相应治疗措施，本研究发现有糖尿病病史和入院血压高的HICH患者术后继发性脑梗死的可能性更高，因此要密切关注患者术后的血糖、血压变化情况，减少并发症。③病情监测。术后继发性脑梗死的临床症状不易被发现，病情发展突然且急速，因此术后护理过程中应密切关注患者病情变化，对于异常症状应及时、准确地进行处理。
本研究为回顾性分析，对各种影响因素指标的收集没有统一标准，可能造成结果的偏倚，另外，本研究只针对进行了钻孔引流术且手术成功的患者，结论的外推性欠佳。后续应进行前瞻性的对照研究，并纳入不同治疗措施干预的脑出血患者，以获得更可靠和适应性更广的数据。
【点睛】本研究通过回顾性数据分析构建了高血压性脑出血患者钻孔引流手术后继发性脑梗死的预测模型并验证了模型的预测效能，为临床推广易操作的预测方法提供了一定的参考。
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