刘东升 李国林 孙亚召 李彬
de Winter ST-T 改变这一特殊的心电现象从发现到被人们逐渐认识已经过14年之久,从最初的被认为是静止不变的[1],到后来逐渐被发现存在动态演变,直到被分为静止型与动态演变型[2],见证了业内对于这一特殊心电现象的逐渐认知过程。随后,大量的具有动态演变特征的de Winter ST-T 改变被报道出来,其中一少部分病例是先出现ST 段抬高,而后再演变为de Winter图形的,笔者在工作中也发现了部分这样的病例,并将其总结下来,现报道如下。
1.1 临床资料选择2018年1月16日至2022年1月29日就诊于沧州市人民医院以左前降支(LAD)或对角支(D)为罪犯血管的急性心肌梗死(AMI)患者共2 396例,包含急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)及急性非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI),所有患者均有明确的心肌酶学改变为证据。其中符合de Winter ST-T改变者75例,占比3.13%,具有动态演变者50例,在全程心电图动态演变过程中,由STEMI演变为de Winter图形者4例。
1.2 纳入及排除标准纳入标准:①以急性胸痛入院;②实验室检查心肌酶学改变明确诊断为AMI;③冠状动脉(简称冠脉)造影检查显示罪犯血管为LAD 或其主要分支并行介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)。
de Winter综合征心电图纳入标准:①胸前导联ST 段上斜形压低伴T 波高尖;②可有部分胸导R波递增不良及QRS波群增宽;③伴或不伴aVR 导联ST 段抬高。
排除标准:①非心源性胸痛,包括主动脉夹层、肺栓塞等;②严重的肝肾功能不全、感染性疾病、血液病等其他严重疾病;③无de Winter图形而仅有急性STEMI心电图者。
1.3 研究方法回顾性分析所有患者性别、年龄、既往史(高血压、糖尿病、脑梗死、家族史)、吸烟史、罪犯血管及TIMI血流、非罪犯血管病变情况,出院前心脏超声左室射血分数(EF),统计患者发病距离STEMI图形出现的时间、STEMI距离de Winter图形出现的时间及de Winter图形的后续演变过程,统计患者de Winter图形其他具有差异的形态特点,包括a VR 导联ST 段特点、胸导联QRS波时限及R 波递增情况。
2.1 患者一般临床资料4例患者均为男性,年龄在43岁至74岁之间,平均年龄(57.75±12.71)岁,合并高血压者1例,糖尿病者1例,高血脂者1例,吸烟者2例,无任何危险因素者1例,均行急诊PCI术,均以LAD 为罪犯血管,术前罪犯血管完全闭塞者3例,次全闭塞者1例,单支病变者1例,两支病变者2例,三支病变者1例。详见表1。
表1 患者一般临床资料
2.2 患者心电图动态演变、形态特征及出院前EF值4例患者发病距离STEMI出现的时间在36～318 min之间,平均(125.25±130.79)min,STEMI距离de Winter征出现的时间在2～834 min之间,平均(235.50±399.89)min,在de Winter征图形出现后,3例再次演变为STEMI,1例演变为病理性Q波伴T 波低平;所有患者均出现a VR 导联ST 段抬高,2例QRS波时限增宽,2例正常;2例胸导R 波递增不良,2 例正常。出院前EF 值在0.48～0.56之间,平均0.51±0.03。详见表2,图1～4。
图1 病例1心电图演变及PCI前后的冠脉造影
表2 患者心电图动态演变、形态特征及出院前EF值
图2 病例2心电图演变及PCI前后的冠脉造影
图3 病例3心电图演变及PCI前后的冠脉造影
图4 病例4心电图演变及PCI前后的冠脉造影
目前,对于动态演变的de Winter ST-T 改变已经有了较多的报道。沈灯等[3]回顾性分析了13例de Winter ST-T 改变进展为急性前壁STEMI的病例,认为该类心电图为高危心电图表现,需要尽早行冠脉介入治疗,这也是目前学界公认的态度;时长琴等[4]归纳总结了13例de Winter ST-T 改变患者,发现9例演变为STEMI,占比69.23%;蔡瀚等[5]总结了36 例de Winter ST-T 改变患者的心电图特点,发现其中动态演变者6例;夏思良等[6]报道的3例de Winter ST-T 改变病例均呈现动态演变的特点,其余关于动态演变的de Winter ST-T 改变相关的文献多以个案报道的形式出现,如祁建丽等[7]、程小航等[8]、肖婧雯等[9]报道的病例皆是如此,此外,向芝青等[10]报道的病例甚至在de Winter ST-T 改变与Wellens综合征间交替改变。在既往的文献中,笔者也发现一些病例是具有由STEMI演变为de Winter ST-T 改变的过程的,与笔者总结的病例相似,如张立博等[11]报道的病例首份心电图可见胸前导联ST 段上斜型抬高伴T 波高尖,1 h后演变为de Winter图形,术后2 h再次演变为STEMI;侯湘岭等[12]报道的病例发病后于外院行心电图检查可见胸导ST 段抬高及T 波高尖,症状好转并就诊于作者所在医院时可见心电图呈典型的de Winter ST-T 改变,等待手术期间再发胸痛并再次演变为STEMI,术后并遵循STEMI的演变规律进行变化;林宗宪等[13]在其报道的病例中更是重点强调了这种特殊的动态演变方式,该例患者在首次完成的STEMI心电图至演变为de Winter ST-T 改变仅耗时7 min,其术后亦是遵循STEMI动态演变规律进行变化;徐萌萌等[14]亦报道了同样的病例,患者发病后的首份心电图呈STEMI,16 min后演变为de Winter ST-T 改变,急诊PCI术后同样遵循STEMI的规律进行演变。
笔者对所收集的4例患者进行归纳,发现后3例患者与既往文献报道的病例有诸多相似之处,最主要的相似之处在于STEMI向de Winter图形的演变均发生在PCI术前,对此,目前多数观点认为这是血栓短暂的自溶后血流再通造成的[13－14],侯湘岭等[12]与林宗宪等[13]报道的病例造影均显示LAD为次全闭塞,笔者收集的病例3同样可见LAD 为次全闭塞,这与血栓自溶血流再通的理论是相符的,而张立博等[11]与徐萌萌等[14]报道的病例造影可见LAD 为完全闭塞,笔者收集的病例2、4亦是如此,对于此类病例,可以考虑在完成de Winter心电图至完成冠脉造影的时间段内,LAD 血流再次中断而未及时捕捉到STEMI的心电图,用上述理论同样可以解释。但是病例1作为特例,却无法用上述观点解释,该患者主因胸痛4 h入院,心电图呈典型的STEMI表现,并立即行急诊PCI术,造影可见LAD自中段100%闭塞,于LAD 植入3.0×33 mm 支架1枚(图1),过程顺利,术后遵循STEMI的规律进行演变,然而在术后约14 h复查心电图时可见典型的de Winter 图形,8 h 后复查心电图再次回归STEMI的演变过程。笔者在临床工作中及既往的文献中均未发现此类先例,同时亦无合理的解释,回顾既往关于de Winter ST-T 改变机理的相关文献,有如下学说,包括:①侧支循环说[15],②钾离子外流说[16],③浦肯野纤维解剖变异说[17],④APT 耗竭说[18],⑤M 细胞缺血说[19]等,均无法合理的解释该病例心电图变化的原因,但该病例完成心电图②至③间隔近14 h,图③至④间隔也超过8 h,期间很多动态演变的信息未能及时捕捉,也是无法明确其机理的重要原因。上述病例其余特点与普通的de Winter ST-T 改变无异,如男性多见、罪犯血管及其血流情况、动态演变的各时间节点、部分患者QRS波时限增宽及胸导R 波递增不良等。
综上所述,心电图是临床最为廉价和方便的检查,正是频繁的心电图检查为临床上发现各种蛛丝马迹提供了线索,同时也是因为心电图做的不够多而使我们在分析疑难病例时苦于证据不足而无法定论。de Winter综合征及其相关知识目前尚无确切结论,仍有大量的理论空白有待研究与填补,在今后的工作中,要鼓励临床医师更多的完成心电图检查为研究提供证据。
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