危伟, 李剑*, 张舰, 杜小军, 梁贵友*
(贵州医科大学附属医院 胸外科, 贵州 贵阳 550000)
肺癌又称原发性支气管肺癌,是指起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤［1］,亦是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一 。根据2020年世界癌症统计报告,新发肺癌患者数高达220万其中大约85%属于非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)［2］。根据肿瘤大小、淋巴结转移和远处转移情况将肺癌分为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB及Ⅳ期,对于Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者优先推荐解剖性肺切除术加上淋巴结清扫术［3-5］。老年人是早期NSCLC患者的主要人群,既往如果条件允许,开胸手术是首选的治疗方法［6-7］。电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)已广泛应用于胸外科［8］,相比于传统开胸手术,VATS具有切口小、出血量少及术后康复快等优点,但传统手术或VATS后都常规使用止血药物,以避免术后出血的严重后果［9］。然而止血药物的使用会影响患者凝血功能,增加患者手术期血栓风险,因此也有学者认为VATS术后不应常规使用全身止血药物［10-11］。目前国内外大量研究证实,VATS术后使用止血药物可有效减少术后出血［12］,但于VATS术后不使用止血药物的研究较少,因此,本研究对VATS术后止血药物的使用问题进行研究,观察术后3 d内患者胸腔引流量、拔除引流管时间、住院时间、止血药物不良反应、术后凝血功能及并发症,探讨VATS术后是否使用止血药物的疗效。
1.1 研究对象
选取2019年6月—2021年10月行VATS的肺癌患者,纳入标准:(1)年龄18～75岁;(2)术前无明显血栓性疾病和出血风险、术前出凝血时间正常的患者;(3)手术方式为胸腔镜下肺癌根治术+系统淋巴结清扫术;(4)术后病理为浸润性腺癌;(5)术前无头痛、头晕、恶心、呕吐及过敏反应。排除标准:(1)双侧同时行手术治疗;(2)术中转换为开胸手术;(3)相关临床资料不全。共纳入患者100例,分为研究组(术后不使用止血药物)和对照组(术后使用止血药物),研究组男性28例、女性27例,年龄39～75岁、平均(58.36±9.17)岁,左肺病变28例、右肺病变27例;对照组男性24例、女性21例,年龄36～76岁、平均(58.91±8.77)岁,左肺病变19例、右肺病变26例。2组患者基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;患者均了解本研究目的与过程,自愿参与研究并签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1术前及术中临床资料 使用医院电子病历系统收集2组患者的术前及术中临床资料,包括年龄、性别、病变部位、术前凝血功能指标(凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间、凝血酶时间)、术前血细胞计数(血红蛋白量、血小板计数及红细胞计数)、手术持续时间及术中出血量等。
1.2.2手术方案 2组患者均取健侧卧位,静吸复合全身麻醉,双腔气管插管;取左/右侧腋中线第7肋间长约1.5 cm切口作为腔镜观察口,左/右侧腋前线第4肋间长约3 cm切口作为主操作孔,左/右侧腋后线第9肋间长约2 cm切口作为胸腔镜(德国storz公司)副操作孔,逐层切开进胸、分离肺与壁层胸膜粘连;使用切割缝合器［瑞奇外科器械(中国)有限公司］楔形切除病灶送术中冰冻病理检查切片,结果提示恶性后、行肺癌根治术及周围淋巴结清扫术;术中楔形切除创面、肺叶切除创面、淋巴结清扫创面使用电凝钩或超声刀(美国强生公司)充分止血并予止血纱(美国强生公司)或止血凝胶(关国ETHICON公司)等局部止血材料覆盖创面;于腔镜观察孔置胸腔引流管1根。
1.2.3术后药物治疗 术后当日,2组患者均常规使用头孢呋辛(浙江惠迪森药业有限公司)1.5 g 2次/d静脉滴注,3～7 d,同时使用同种止痛药止痛等对症支持治疗。研究组患者术后不使用任何止血药物。对照组患者术后当天立即使用氨甲环酸［湖南塞隆药业(长沙)有限公司］1 g,静脉滴注,根据患者术中出血量使用1～2 d;术后立即使用尖吻蝮蛇毒血凝酶注射液［兆科药科(合肥)有限公司］2单位静脉推注,1次/d,根据患者引流量使用2～3 d。
1.3 观察指标
1.3.1术后相关指标 记录2组患者术后3 d内的胸腔引流量、术后带管时间、术后住院时间、术后凝血功能指标、术后血细胞计数、术后严重并发症(包括术后大量出血、支气管胸膜瘘及肺动脉栓塞等)及二次手术。
1.3.2不良反应 观察并记录2组患者术后3 d内不良反应,包括头痛、消化道反应(恶心、呕吐)等症状。
1.4 统计学分析
2.1 一般资料及术中临床情况
2组患者的年龄、性别、病变部位、手术持续时间、术中出血量及术前凝血功能比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 研究组与对照组患者一般资料及手术中情况
2.2 胸腔引流量、带管时间及住院时间
2组患者术后第1、2及3天引流量比较,差异无统计学意义(P>0.05);2组患者术后带管时间及住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 研究组与对照组患者术后的引流量、带管时间及住院时间
2.3 凝血功能及血细胞计数
2组患者术前及术后的凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间、凝血酶时间、血红蛋白量、血小板计数及红细胞计数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 研究组与对照组患者的凝血功能和血细胞计数
2.4 并发症及不良反应
2组患者均未出现严重并发症及二次手术的情况;对照组患者下肢深静脉血栓发生率高于研究组,差异无统计学意义(P>0.05);对照组患者术后3 d内消化道反应(恶心、呕吐)及头痛发生率高于研究组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 研究组与对照组患者的并发症及不良反应［n(%)］
肺癌一直是全球发病率死亡率最高的癌症之一,治疗早期肺癌的首选方式是手术切除治疗［6］。
传统开胸手术切口大,不仅要离断大量胸壁肌肉,还因使用肋骨牵开器会对周围血管、神经等造成损伤,造成术中出血多,术后常规需要使用止血药物进行止血治疗［9］。与传统开胸手术相比,VATS具有切口面积小、术中出血量少及患者康复速度快等优点［13］,且可缩短住院时间、减轻术后炎症程度及保护机体免疫功能［14］。然而,为了避免胸外科手术后再次出血以及减少术后胸腔引流量,医生同样在VATS术后常规使用止血药物治疗［9］。随着近年来手术方式及手术器械的发展进步,尤其是VATS的广泛开展,对胸外科手术带来许多便利,如肺癌根治手术中可以使用超声刀、电刀仔细止血,从而避免了因反复缝扎和按压止血造成的手术时间延长,与此同时对于清扫系统淋巴结创面以及较深、较大的切口创面渗血,也已有各种局部止血材料运用于手术之中［15］。术中相应的止血措施已成为降低术后出血风险及减少胸腔引流量的关键影响因素。相比较于术后出血,术后患者发生深静脉血栓、甚至肺栓塞的重要危险因素则越来越受到人们的重视［12］,因此术后是否常规使用止血药物存在一定争议。
术后常规予患者抗感染、止痛、抑酸护胃、化痰及维持电解质平衡等对症治疗,为了降低术后出血风险,部分学者常规使用止血药物预防患者术后出血［16］。然而止血药物的不良反应较多,常见的有过敏反应、发热、呼吸困难、头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸及皮疹等,甚至因用药过量会导致血栓形成和心、肝、肾功能损害［17］;氨甲环酸可引起胃肠道系统、中枢及外周神经系统、视觉损害等系统或器官的不良反应［18］;氨甲环酸片剂说明书中提到了过敏反应,氨甲环酸氯化钠注射液说明书中也提示该药可引起癫痫发作(包括局灶性和全身性癫痫),国内研究也有类似报导［19-20］;蛇毒血凝酶可导致患者出现低纤维蛋白血症和凝血障碍［21-22］,也会引起纤维蛋白原降解［23］。此外,重大手术后使用止血药物会加重血液高凝状态,增加深静脉血栓的发生风险［24］。因此,止血药物有着较高的不良反应及并发症风险,在手术后应该权衡其利弊后再考虑是否使用。
本研究中,研究组与对照组患者术后3 d胸腔引流量无差异,因此可以认为术后使用止血药物治疗并不能明显减少术后出血,通过机体自身凝血功能达到的止血效果与使用止血药物后的止血效果相同。此外,2组患者拔除引流管时间及住院时间无差异。有研究表明,与开胸手术相比,VATS对于患者凝血功能及纤溶功能的影响较低［25］;肿瘤细胞在患者体内生长发育的过程中,会释放凝血因子以及随着凝血酶的表达,不断地损伤血管内皮细胞,造成其功能紊乱,VATS能够避免损伤血管内皮细胞［26］。以上结果为VATS肺癌根治术后不使用止血药物奠定了基础。随着时代的发展手术医生术中精细操作、多种器械与材料的应用、对创面止血方法的改进成为了术后不使用止血药安全性的保障。2组患者均未出现需二次手术止血及严重并发症等情况,且同组患者术前与术后、2组患者术后的凝血功能均无差异,提示胸腔镜肺癌根治手术方式对患者术后凝血功能影响较小。
有研究报导,止血药物的常见不良反应为头晕、头痛、恶心及呕吐,极少发生过敏反应等［17］。由于药物等原因引起颅内血管收缩,血管周围组织释放多肽引起无菌性炎症反应最终引发头痛,发作时常伴有众多植物性神经系统症状如恶心、呕吐、面色苍白、心率加快、呼吸增快及胃肠道功能紊乱等［27］,且使用止血药物本身也可引起患者恶心、呕吐等消化道反应。2组患者术后使用相同抗生素、止痛药等治疗,使用止血药物治疗的对照组患者中有9例出现消化系统不适反应(恶心、呕吐)、5例出现头痛,研究组患者只有2例出现消化道反应(恶心、呕吐),未出现头痛,且差异有统计学意义(P<0.05)。患者出现头痛、恶心、呕吐的症状,可能与术后使用止血药物有关,这与相关研究报导相符合［18］。对照组患者中出现消化系统反应(恶心、呕吐)的比例为20.0%,出现头痛反应的比例为11.1%。如此高的药物不良反应率,提醒临床应慎重使用止血药物。
对照组患者中2例术前凝血功能无异常,但术后出现下肢深静脉血栓,原因可能是术后卧床未及时行双下肢功能锻炼所致。虽然2组患者下肢深静脉血栓形成风险无差异,临床还是应该警惕这种风险的发生;面对这些术后长期卧床、无法及时锻炼活动以及需要及时维持凝血功能平衡状态的患者,如心脏换瓣膜的患者,有研究表明这些患者术后甚至需要早期抗凝治疗,因此,2019年美国临床肿瘤学学会更新了指南,将预防性低分子肝素、阿哌沙班或利伐沙班纳入癌症高危门诊患者化疗前的使用,前提是无明显出血危险因素,且无药物相互作用［28］。对于这些患者早期抗凝治疗不但不会增加出血风险,而且能够有效降低栓塞及围手术期死亡风险,而止血药的运用会增加发生静脉血栓栓塞症的发生率［24］。
综上所述,VATS术后患者经过术中精细操作、仔细止血后不使用止血药物治疗是安全可行的,不会增加术后出血,能够减少止血药物不良反应的发生。
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