唐国强，段大鑫，张鑫，郭晓虹，杨子霆，崔海峰
髌骨是人体最大的一块籽骨，它与韧带、腱膜等共同构成了一个屈膝结构。髌骨位置比较表浅，较易受外力冲击或过度运动而导致骨折，如果不能及时有效地处理骨折，可能会对膝关节的运动产生一定的影响，容易产生并发症或使人丧失运动能力，所以在髌骨骨折后，应该尽量恢复其完整性[1-3]。在临床上，髌骨骨折较其他下肢骨折较为罕见，根据统计，在成年患者中，髌骨骨折仅占1%～1.65%[4]，在所有的骨折中，粉碎性骨折约占1/3[5-6]。髌骨主要是通过增强股四头肌力来促进膝关节的伸展，从而起到保护膝关节和维持稳定的作用[7]。治疗髌骨骨折有多种治疗措施，如石膏、膝关节支具、外固定支架、切开复位、髌骨切除等，髌骨骨折的保守治疗具有较高的复位不佳和发生移位的危险，常见的并发症有创伤性关节炎、膝关节僵硬等[8]。保守治疗仅适用于骨折临时固定或患者自身情况较差、年龄较大、不能耐受手术或者麻醉的患者。术中固定是治疗移位性髌骨骨折的常用方法，可以更好地恢复关节功能和股四头肌功能，预防骨关节炎[9-10]，目前已形成手术治疗为主，保守治疗为辅的共识，尤其髌骨骨折骨块移位＞3 mm或者关节错位＞2 mm的骨折是行手术治疗的绝对适应症[11]。下面就髌骨骨折的手术方式进行综述。
髌骨固定装置主要有聚髌器、髌骨爪、髌骨环等。与常规的张力带相比，髌骨固定器可减少骨折、松动、脱出和感染等并发症的发生[12]。目前在临床上使用的聚髌器不但可以捆绑聚拢骨块，而且可以不断地对骨折断端施加聚合压力，从而加速骨折的愈合[13]，因此此种材料几乎适用于所有类型的髌骨骨折。庄华伟[14]选取了70例髌骨骨折患者做为研究对象进行研究，得出两种手术方式的手术时间和切口长度均差异无统计学意义，与张力带相比，髌骨爪组的骨折愈合时间明显缩短，对于并发症的比较，张力带组患者出现溃疡、钢丝断裂、张力带松弛等并发症约为22.86%，髌骨爪组只有1名患者发生了关节面疼痛，发生率2.86%。Yao C等[15]在研究中利用Ti-Ni形状记忆髌骨集中器结合空心压缩螺丝固定髌骨从而得出：所有的患者术后随访1年，根据术后影像下检查和临床效果的评价得出，所有患者术后均获得良好的生活，术后患者均未发生再骨折、移位及皮肤过敏等并发症。徐生根等[16]在研究中指出，髌骨爪具有切口小、暴露好、操作简便、无神经血管损伤等优势，是目前治疗髌骨骨折的首选。但是应用髌骨固定器也有手术创面大、遗留大面积手术瘢痕，固定器突出皮肤表面引起相应并发症，内固定需准确把握固定器尺寸(过大易造成环抱不紧、导致聚髌器松动，过小易造成爪枝不能完全复形，容易脱落)，二次进行手术取出，造成成本较高、给患者造成二次手术伤害等缺点。优点：具有良好的组织相容性及生物力学特性，髌骨所产生的应力以纵向为主，聚髌器的应力分布较全面、均匀，表明其对粉碎性骨折具有良好的治疗作用；
髌骨面应力的存在对维持髌骨解剖对位较为有利，手术操作简便、置入和取出无需特殊器械，缩短了手术时间，置入方法减少了医源性损伤，持续的聚拢对骨折的愈合有良好的作用。
钢板系统在骨科领域已经被广泛应用，同时钢板也在髌骨骨折的治疗中起到了新作用。例如，多角度微型钢板治疗横形或纵形髌骨骨折具有良好的疗效[17]。有学者认为，单纯髌骨骨折可以通过多角度的微型钢板进行内固定；
且对于粉碎性髌骨骨折，网状钢板起到了良好的效果，它可以加强周围组织，增强了稳定性，使骨折固定更加牢靠[18]。前路钢板为髌骨移位提供了一种安全的固定方式，同时也减少了植入体对膝关节的损伤[19]。另外，钢板内固定操作简单，创伤小，不影响患者髌腱，应用广泛。早在2006年，Matejcic等[20]评估了钢板治疗髌骨远端粉碎性骨折的效果，并显示出良好的效果。Kai S[21]在研究中得出：采用双纽扣钢板固定技术治疗髌骨粉碎性骨折，具有操作简便、恢复快、早期可负重等优点，且无一例患者发生骨不连、感染、翻修或再次手术。Wurm等[22]在研究中应用tension骨板为髌骨骨折固定提供了更高的机械稳定性，与张力带布线相比，可以减少并发症并改善膝关节的功能，特别是具有多部分或粉碎性骨折或骨质疏松性骨折的患者可能会受益于钢板和锁定螺钉提供的稳定性。Singer M等[23]在研究中得出，网状钢板是治疗粉碎性髌骨骨折的良好选择，术后具有良好的效果，如果不考虑髌骨切除术，这种新的手术技术在粉碎性髌骨骨折中可能特别有用。尽管钢板固定系统具有其独特的优点，但是也具有手术创伤大、遗留手术瘢痕、需二次手术取出钢板造成患者生理、心理及花费较高等缺点。优点：置入钢板可减少植入物的刺激、改善术后膝关节的活动范围，并且术后可更快的恢复活动功能，术中操作简单，与传统的骨折内固定原理相同，初学者上手快。
虽然髌骨骨折的手术技术已经经历了许多变化，在过去的几十年里，张力带仍是最被广泛接受的方法[24-26]。在所有文献中，其主要原理是抵消肌肉牵引力，保持骨折对位对线，并可能在膝关节屈曲期间将股四头肌和胫骨前结节之间的张力转化为对髌骨关节皮质的压缩[27]。通过闭合骨折间隙并保持骨折块间接触来稳定骨折，并在大牵引力的环境中促进骨愈合，类似的技术也适用于鹰嘴和踝骨骨折固定[28]。Pauels首先把张力带钢丝作为一种治疗骨折的内固定方法应用在临床手术中。作为手术中的内固定有股四头肌牵拉、髌骨表面的张力转化为关节面的压力，增加了骨折断端的稳定性。Zhai Q等[29]将34名老年患者做为研究对象，对其实施闭合复位经皮环扎固定髌骨，术后随访3年，所有患者骨折均愈合，未发生伤口感染，二次骨折、骨折移位或金属丝迁移，术后6个月发现1例断线，但骨折已愈合，所有患者均未出现膝关节僵硬且活动范围平均在128.6°，从而得出经皮环扎线固定术是老年患者髌骨骨折的可行选择。Agarwala S等[30]将51名发生髌骨骨折的运动员患者应用联合pyrford和Schauwaker“八字形”张力带治疗严重的髌骨粉碎性骨折技术得出：48例患者得到有效研究，其中44例患者术后1周膝关节的活动度达到90°，2例患者术后出现切口感染(未影响骨折愈合情况)，所有患者术后12周骨折均已愈合，术后随访1年，所有患者均未出现植入物相关并发症。尽管张力带布线是目前最常用的髌骨骨折固定技术之一，但据报道，高达55%的病例临床结果不佳[31]。长期以来，张力带布线一直是髌骨骨折的标准治疗方法。张力带的原理是将张力转化为压力，从而实现动态的片段间压缩。然而，在循环负荷下，尤其是在膝关节伸展时，碎片压缩被抵消，骨折可能会出现间隙[32]。此外，张力带接线经常会导致电线松动、错位、骨缝合术的骨折和失败导致膝关节僵硬和创伤后骨关节炎[33-34]。优点：符合髌骨生物力学的特点，固定简单可靠，体积小，术后可早期功能锻炼，同时也具有对骨折加压，提高骨折的愈合率，骨折端在生理状态下主要承受单方向弯曲应力，骨折端压力侧结构相对完整，且具有抗压的作用。
空心螺钉、张力带和克氏针是治疗移位髌骨骨折的常用方法，然而两种治疗方法的临床疗效仍存在争议[35]。空心钉结合张力带技术用于髌骨骨折的治疗，由于空心钉对骨折的握持力高于克氏针，在伸直膝关节时仍然能给骨折提供压力，可以很好的固定骨折，有效缓解疼痛，利于术后的早期康复，加速骨折的愈合[36-37]。Iiu C等[38]在对比146例髌骨骨折的患者，应用空心螺钉及张力带方式与克氏针及张力带两种术式进行对比证实术后早期活动阶段，膝关节屈伸相关的髌骨骨折间隙压力分布、骨折部位位移和旋转运动，证明使用克氏针和张力带固定或空心螺钉和张力带固定骨折的髌骨是一种有效的治疗方式，从而得出：使用空心螺钉和张力带组显示出比使用克氏针组术后膝关节运动时，骨折块间发生移位不超过2 mm，满足了稳定性的要求；
且这两种技术在骨折块间压力和运动方面没有显著差异。Khan I等[39]在25例髌骨骨折的患者应用张力带联合空心钉技术的研究，随访术后3个月的平均膝关节活动度为113.8°，最后改善为125.4°，其中一例患者出现膝关节僵硬，无内固定失效案例，得出此种技术是一种安全、可靠、可重复的治疗方法。该方法具有切口小、创伤小、对血供破坏少、并发症少、恢复快等优点[40]。但同时也具有只适用于简单的髌骨横行、纵行、斜行等骨折，对于复杂的粉碎性骨折、明显移位的横行骨折等则无法治疗[41]。优点：老年人可不用取出内固定装置，内固定不易松动、滑动，且骨质疏松者固定更为牢靠，术后可早期功能锻炼来促进恢复，软组织损伤刺激较小。屈膝与维持固定是一对矛盾体，术中无需太过的屈膝即可操作，术者操作空间大、操作简便，节约手术时间及麻醉时间，进一步减少风险。
韩增斌[42]在研究中得出：闭合复位的双头加压中空钉与切开复位克氏针及张力带治疗相比，明显缩短了骨折的愈合时间，并明显降低了半年的损伤角和VA的得分，Lysholm得分明显改善。Chang C W等[43]在研究中得出：建议使用三个表面浅置(约5 mm)的空心螺钉可以增强稳定性big保持骨折的接触面，并用两根平行的空心钉置入(深10 mm)固定，可以获得很好的疗效。Busel G等[44]在研究中提出此种手术技术可实现高愈合率，并且需要移除的植入物刺激最小，具有较高的一期愈合率(96%)和较低的有症状假体移除率(8%)，植入物去除率优于替代结构，骨折愈合率相当。但此种方法并不适应于粉碎性骨折，且多数学者认为髌骨横行骨折采用空心拉力钉张力带内固定为最佳适应证，但因空心钉体积较大、对骨质破坏较多，在较严重的粉碎性骨折的治疗中存在一定缺陷。优点：对骨折块间有加压作用，不会像克氏针那样出现滑移现象，且可以精确测量、选择合适长度的空心钉；
术中创伤小、操作简便、装置深埋于骨质内，避免了如克氏针张力带固定时针尾部造成软组织及皮肤的损伤及磨损刺激、影响膝关节活动的缺陷且可无需取出，减少了二次手术取出伤害。
钢丝环扎技术固定髌骨骨折可分为：单纯钢丝环扎，单纯“U”形钢丝，“8”形张力带等[45]。钢丝环扎技术是髌骨骨折早期治疗的一种重要手段，常用材料为粗丝线及钢丝。钢丝环扎法尤其适用于粉碎性或有分离移位的中段横段骨折，骨块粉碎、移位，修补后仍光滑完整[46]。但是，由于膝关节的活动，钢丝无法承受髌骨所产生的弯曲应力，从而造成关节的固定松动，术后膝关节需要长时间的固定，无法进行早期的功能锻炼，从而造成关节粘连僵硬、肌肉萎缩、创伤性关节炎等后期并发症，且钢丝环扎无法限制膝关节屈伸活动过程中的前方分离移位，稳定性较差，需辅助外固定。目前，该技术用于髌骨粉碎性骨折的治疗很少见，不适于边缘撕脱骨折的固定，常与其他固定方法结合。优点：它是在髌骨外侧用钢丝做环状结扎，将被破坏的髌骨聚集在一起，对抗髌骨周围的张力，从而实现对骨折的复位、固定的目的；
对于一些粉碎的髌骨无法应用克氏针固定的情况，仍可采取钢丝环扎法。
髌骨下极骨折及不能复位的粉碎性骨折患者通常使用髌骨切除，但此种方法目前仍未达成共识[47]。虽然有学者对髌骨切除术后的患者进行了多年的随访，对于粉碎性髌骨骨折的患者选择髌骨切除和内固定手术的患者远期膝关节的活动功能差异无统计学意义[48]。但是髌骨在伸膝装置中起到了重要的作用，髌骨关节软骨的适应性使其摩擦系数明显小于股四头肌腱或其他替代物，切除髌骨后必然会减少伸膝力矩，增加股四头肌的肌力代偿，且切除髌骨后可能会造成膝关节的活动功能障碍、髌膝关节不稳等一系列并发症，因此并不建议常规行髌骨切除来治疗髌骨骨折。
综上所述，髌骨骨折的外科治疗方法有很多种，均有一定的参考价值，治疗时应该全面的综合分析患者病情，分析骨折的类型特点，选择最合适的手术方式，确保稳定骨折并有效的减少并发症的发生，提高治疗效果，给因此就诊的患者带来福音。
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