袁慧 何华东*
随着社会压力的不断增大，较多中国男性遭受勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）的困扰，对其心理和生活质量产生严重负面影响，主要表现为表现为焦虑、抑郁和幸福感下降［1］。大多数器质性ED 患者生理变化是海绵体血管内皮细胞功能障碍，导致一氧化氮释放减少和血管舒张受损。随着5 型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）的出现，ED 治疗变得更加有效［2］。然而，ED 发生通常涉及生理和心理两个方面，这些药物虽然可以改善阴茎神经血管反应，但不能解决患者伴随的心理困扰和焦虑［3］。因此心理干预正越来越多的受到重视，通过了解导致ED 患者的心理、人际关系和文化因素，心理治疗师可以为患者设计个性化的治疗计划，解决ED 的潜在社会心理问题［4-5］。本研究探讨他达拉非联合心理干预治疗ED 的疗效。
1.1 临床资料 选择2020 年6 月至2020 年12 月杭州市第一人民医院就诊ED 患者60 例，年龄26～47（35.97±4.94）岁。诊断标准：勃起功能障碍诊断符合《男性性功能障碍诊断与治疗》［6］相关诊断标准，即性交时阴茎不能获得勃起或维持勃起以达到满意性生活，病程＞3 个月。纳入标准：①年龄＞20 岁；
②病程＞3 个月；
③已婚或同居，有规律性生活；
④配偶对性生活不满意，并未产生抵制情绪；
⑤经临床表现确诊为勃起功能障碍的患者。排除标准：①合并严重精神、心理疾病；
②合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全和药物过敏；
③泌尿生殖系统炎症或先天性畸形；
④有长期酗酒史或滥用药物史；
⑤既往有口服治疗药物史。采用巢式对照研究法将患者按1：1 比例分为观察组和对照组，各30 例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 方法 第1 次就诊时做阴茎敏感度、肝肾功能、和性激素水平等检查；
记录病史、基本情况，评估可能的病因；
采用巢式对照研究法对患者进行分组；
第2 次就诊时对照组采用他达拉非（长春海悦药业股份有限公司）治疗，5 mg/d，持续用药3 个月。观察组在口服他达拉非药物基础上加以心理干预，心理干预由专门一位具有心理学背景的泌尿外科医师进行，1 次/周，50 min/次，持续4 周，以跟进了解患者的ED 状态并评估性生活和整体关系状态的感知变化。心理干预形式主要是采用苏格拉底式对话倾听患者的需求及失败原因，通过评估病史及生活环境，有针对性帮助患者降低ED的危险因素，如鼓励患者改善生活方式，戒烟酒、控制体重、加强身体锻炼等。逐步纠正患者性理念，改变患者性爱技巧（包括增加性伴侣的情感交流和前戏时间等），使患者能学会在性爱过程中保持身体及情感的放松。要求治疗期间两组患者保持性生活1～2 次/周。治疗结束3 个月后再次随访患者。
1.3 观察指标 血管内皮功能指标：（1）于治疗前和治疗3 个月后分别采集所有患者空腹血进行一氧化氮（NO）、内皮素-1（ET-1）的ELISA 检测以测定内皮功能。（2）肱动脉血流介导的血管扩张功能（flow mediated dilation，FMD）检测：FMD 由1 名研究人员在整个研究过程中进行，其对研究干预不知情。患者在治疗前禁食8～12 h，且所有血管活性药物被停用至少4 个半衰期。患者仰卧并指示在扫描前安静躺下至少10 min。在肘窝上方10～15 cm 处对右侧肱动脉进行完整研究和成像。在图像采集过程中，注意解剖标志，如静脉和筋膜平面，以帮助在整个研究过程中保持相同的动脉图像。从纵向图像测量肱动脉直径，其中管腔-内膜界面在近（前）壁和远（后）壁上可视化。此后，通过将袖带充气至高于收缩压50 mmHg 5 min，然后放气，造成动脉闭塞。袖带放气后1 min 血管腔直径用于计算FMD。FMD 表示为刺激后直径的变化占基线直径百分比。不良情绪评估：（1）抑郁症状群量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）中文版和广泛性焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7），这两个量表经国内外研究验证具有良好的信度和效度［7-8］。GAD-7 中文版：自评量表，用于广泛性焦虑的筛查及症状严重度的评估。共7 个条目，采用0（完全不会）～3（几乎每天）级评分，总分范围0～21 分；
PHQ-9 中文版：自评量表，用于筛查和评估抑郁症状。共9个条目，采用0（完全不会）～3（几乎每天）级评分，总分范围0～27 分。（2）国际勃起功能指数5 项（international index of erectile function 5 items，IIEF-5）：IIEF-5 调查问卷表包括5 个问题：对勃起功能的自信程度、勃起后插入成功率、维持勃起状态、性交成功率、性交后满足感。每个问题1～5 分，总分为25 分［9］。
1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；
计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者一般资料比较 见表1。
表1 两组患者一般资料比较
2.2 两组患者治疗前后血管内皮功能比较 治疗后两组患者FMD、NO 和ET-1 水平均较治疗前改善（P＜0.05），而治疗后两组患者FMD、血清NO 和ET-1水平及改善值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗前后FMD、NO和ET-1水平比较
2.3 两组患者治疗前后心理状态及不良情绪比较 治疗后两组患者在PHQ-9、GAD-7 和IIEF-5 评分方面均较治疗前改善（P＜0.05），且治疗后观察组患者在IIEF-5评分及改善值优于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗前后PHQ-9、GAD-7和IIEF-5评分比较
2.4 治疗结束后3 个月再次随访结果 见表4。
表4 两组患者治疗结束后3个月随访结果
ED 正日益成为困扰现代男性的一个严重健康问题。他达拉非作为一种长效PDE5 抑制剂，总体上具有高效和易于给药的特点，但单用药物治疗ED 会面临一些挑战。首先是停药率较高（14%～50%）。这种对治疗不满意导致的停药可能原因是由于PDE5-Is 应用不当和不切实际的过高期望值所引起。其次是未被重视的心理或人际关系问题，在患有ED 患者中，较大一部分患者是患有非器质性或心因性ED［10］。心理干预被认为是一种有效ED 治疗方法，其不仅可以改善勃起功能，还可以缓解产生焦虑的想法和情绪，从而带来焦虑评分及心理的积极改善。
自从ROSANO 等［11］首次报道与安慰剂组相比，他达拉非20 mg 每隔1 d 给药可改善FMD 后，有较多研究也相继证实PDE5 抑制剂可以改善血管内皮功能［12］。在本研究结果显示，无论是否联合心理干预，两组FMD均较治疗前明显改善，两组NO 和ET-1 含量均得到明显改善，这也间接证实他达拉非 5 mg/d给药可以改善血管内皮功能，而心理干预对内皮功能的影响较小。考虑到心理干预主要针对ED 的心理和相关因素，得出这样的结果也并不奇怪。具体来说，虽然心理干预可以通过各种认知和行为策略优化勃起反应，但大多数干预主要将问题置于情境中，帮助男性理解和减轻其负面想法、焦虑、抑郁和绝望感的影响。而持续小剂量口服他达拉非可以改善血管内皮功能，主要表现在血管平滑肌的松弛和血管内皮细胞的增加，SANDRO 等［13］发现他达拉非给药后血管内皮细胞数量增加，且这些细胞可能在血管内皮受损区域积聚并修复这些区域。在一项基础研究中也证实，PDE-5 抑制剂诱导的血管内皮细胞增加改善了大鼠的缺血变化［14］。
本研究结果显示，两组患者治疗后在IIEF-5、GAD-7 和PHQ-9 评分方面均得到明显改善，差异有统计学意义，且观察组在治疗后IIEF-5 评分及改善值优于对照组，差异有统计学意义，表明心理干预在ED 患者治疗中起到一定的正向作用。这可以解释为他达拉非的药物特性可增强勃起功能和硬度［15］，但并未改善ED 患者的焦虑状态及不良认知。而心理干预，如性治疗或咨询，作为药物治疗的辅助方法，可解决ED 患者潜在社会心理原因。3 个月后再次随访，观察组患者不仅在整个初次治疗过程中明显改善，且这种改善在治疗结束后仍继续存在，对照组总体上未表现出进一步改善。进一步评价两种治疗方法的主观疗效，观察组有部分患者将这种积极的改善主要归功于心理干预，认为心理干预能有效改变其整体性满意度，且能逐渐摆脱对药物治疗的依赖。
将药物治疗与社会心理治疗相结合并不是一个新理念，其已成功用于治疗精神障碍疾病及一些器质性疾病如糖尿病和乳腺癌等［16］，即使目前对于ED 患者的药物治疗已经取得了良好效果，也不能忽视其他因素的影响，特别是心理因素。本研究也支持这一立场，与单一药物治疗相比，联合治疗的疗效更好，对其后续性功能的维持起到更好效果。
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