蒋金燕,郑盼盼,韦雅芹,程洁,刘虹婷,王文月,罗慧,孙娜,祝闽莲,陈薇,袁平,黎金玲
1. 同济大学附属上海市肺科医院肺循环科,上海 200433; 2. 复旦大学附属华东医院上海市老年医学研究所,上海 200040; 3. 同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科,上海 200433; 4. 同济大学附属上海市肺科医院营养科,上海 200433
肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)是1种以肺血管阻力进行性升高为主要特征的恶性肺血管疾病,累及右心,最终致右心衰竭甚至死亡[1]。PH的患病率约占全球人口的1%,所有年龄组都受到影响,值得注意的是,近年来老年人群的患病率迅速增加[2]。营养不良是PH患者疾病进展及死亡风险增加的独立危险因素[3]。老年PH患者因器官功能代偿及再生能力下降,更容易出现营养不良,当合并心衰时会进一步加重心肌能量代谢障碍,加剧营养风险的发生,如不及时纠正,最终发展成难治性心力衰竭。本研究通过调查老年PH患者的营养风险,并分析其影响因素,以期为营养风险患者予以有效的营养支持提供参考。
1.1一般资料采用便利抽样法,选取2020年1月—2022年8月收治于上海市肺科医院肺循环科的老年PH患者作为研究对象。纳入标准：
(1)根据2015年《肺动脉高压诊断与治疗指南》确诊为PH[4]; (2)年龄≥60岁; (3)患者签署知情同意书。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：
(1)合并原发性肝肾功能不全、严重胃肠道疾病和各类肿瘤等恶性消耗性疾病的患者; (2)认知功能与语言交流障碍者。具有上述任1标准的患者不纳入本研究。本研究已通过医院伦理委员会审批(批号为K17-114)。
1.2方法
1.2.1 资料收集方法 收集患者一般资料调查表、营养风险筛查2002量表(nutritional risk screening 2002, NRS-2002)[5]、半定量食物频率问卷(semi-quantitative food frequency questionnaire, SQFFQ)[6]和社会支持评定量表(social support rating scale, SSRS)[7];由2名研究员同时调阅医院病史系统摘抄患者的体质量指数(body mass index, BMI)、疾病诊断、血清白蛋白(Albumin, ALB)、氨基末端-前脑钠肽(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)和右心导管检查参数：平均右心房压(mean right atrial pressure, mRAP)、平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure, mPAP)、肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)、肺血管阻力(pulmonary vascular resistance, PVR)、心输出量(cardiac output, CO)和心指数(cardiac index, CI)等资料。
1.2.2 膳食摄入量计算及评价方法 (1)日人均食物摄入量=摄入频率×每次进食量/周期内天数;日人均油、盐摄入量=每月家庭总用油、盐量·30-1·家庭总人数-1。(2)根据《中国居民膳食指南2016》中对9类食物及盐日进食推荐量评价膳食结构,摄入量符合推荐范围为合理,不符合为不合理。(3)用营养计算器V2.8计算患者日均能量和营养素摄入量,根据中国居民膳食营养素参考摄入量(dietary reference intakes, DRIs)进行评价,摄入量均符合DRIs为达标,只要有1种营养素摄入不符合要求就按不达标计算。
2.1老年PH患者营养风险筛查结果本次调查共发放调查问卷190份,回收有效问卷179份,有效回收率为94.2%。179例患者中存在营养风险的有106(59.2%)例,无营养风险的有73(40.8%)例。
2.22组一般资料比较2组患者的年龄、 BMI、居住方式和社会支持度差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.32组疾病相关特征比较2组患者的疾病类型、基础疾病种数、服药情况、水肿情况、 ALB以及右心导管检查部分参数差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.4老年PH患者膳食及营养素摄入量情况179例老年PH患者的膳食结构基本不合理,营养素摄入量基本不达标。见表3。
2.5老年PH患者营养风险影响因素的回归分析回归分析显示,年龄、疾病类型、 mPAP、 PVR和CO是老年PH患者营养风险的独立影响因素(P<0.05)。见表4。
表1 2组一般资料比较
表2 2组患者疾病相关特征比较
表2(续)
表3 老年PH患者每日营养素摄入量及参考摄入量
表3(续)
表4 老年PH患者营养风险影响因素的回归分析
本研究显示, 179例老年PH患者的膳食结构基本不合理,营养素摄入量基本不达标,多种食物种类及营养素摄入不足,钠盐摄入偏高,其中有59.2%的患者存在营养风险,营养风险比例较高。由于国内外缺乏对老年PH群体营养相关研究,无法与同类型研究结果进行比较。一方面,随年龄增长,老年PH患者的味觉功能、咀嚼功能及胃肠道消化吸收功能减退,活动耐力下降,经济来源受限,导致其饮食结构单一,营养素摄入不足;多数患者对合理膳食的知晓率低下,致使其食物选择的局限性和不合理性。另一方面,患者因肺动脉微小血管发生病理性改变,气体交换功能下降,疾病进展引发充血性心力衰竭,肝功能受损致蛋白质合成减少,胃肠道淤血致营养物质吸收障碍。此外,用于治疗PH的靶向药物如前列环素类似物等,会引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应,加剧了患者的营养风险。
老年PH患者的营养风险受多种因素影响。年龄是老年PH患者营养风险的危险性因素,年龄越大,营养风险发生率越高,与韩君等[8]的研究结果一致。PH类型是老年PH患者营养风险的危险性因素,尤其是继发性PH,如结缔组织疾病相关性肺动脉高压(connective tissue-associated pulmonary arterial hypertension, CTD-PAH)等,其营养风险发生率均高于特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH)的老年患者,其中CTD-PAH患者的营养风险最高,其次是呼吸系统疾病相关性PH。结缔组织病是一类自身免疫系统疾病,影响胃肠道消化吸收功能,并发PH后,患者疾病症状加重,对营养的需求量增加。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的患者由于通气功能障碍,往往摄入不足,长期气道高阻力,使得呼吸肌负荷加重,能量消耗增加,并发PH后气道阻力进一步增加,促使上述病理过程恶化。有报道也指出,合并PH的COPD患者营养风险更高[9]。右心导管检查参数mPAP、 PVR和CO是老年PH患者营养风险的影响因素, PVR和mPAP越高, CO越低,营养风险越高。大量炎性细胞参与PH的发生和发展,促使肺血管内皮细胞损伤,肺动脉平滑肌细胞增殖,从而加重肺血管重构,导致PVR进行性增加, mPAP不断增高,当病情持续性恶化,右心功能不全时, CO减少,机体循环效率降低,体循环淤血,胃肠道消化吸收功能减弱,营养风险增加。此外,大量炎性细胞能抑制脂肪合成和诱导分解,同时有助于胰岛素抵抗,促进肌肉蛋白质分解,诱发肌肉能量不足。由此,随疾病的不断进展,老年PH患者的营养风险可能会不断增加。
老年PH患者营养风险较高,继发性PH的老年患者营养风险更高,年龄、 PH类型、 PVR、 mPAP和CO是老年PH患者营养风险的独立影响因素,此外老年PH患者膳食结构不合理、营养素摄入不足等问题较突出。近年来,老年PH患者的诊断与治疗取得了重大突破,而营养问题却被忽视。本研究率先对国内老年PH患者的营养状况进行调查并分析其影响因素,旨在为老年PH患者的营养支持提供参考。本研究结果提示,医务人员应重视老年PH患者的营养状况,在积极控制疾病进展的基础上,尽早规范落实营养风险管理。本研究不足之处为研究样本量较小,使研究结果的外推性较为局限,后期将扩大样本量,对老年PH患者的营养及影响因素进行更深入地探讨。
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