邹敏,路遥,张永军,马成才
1. 亳州市人民医院手术室,安徽亳州 236800; 2. 亳州市人民医院骨科,安徽亳州 236800
股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一,随着老年人发病率的增加,股骨粗隆间骨折也变得越来越常见[1]。这些骨折对老年患者来说可能成为危及生命的疾病。手术是治疗粗隆间骨折的方法之一[2]。股骨粗隆间骨折稳定固定后,患者可以更快地活动并恢复到以前的功能水平[3]。有研究指出,术中保温干预不仅能有效降低切口感染的发生率,还能提高血流动力学指标,对术后康复有积极作用[4]。人体体温调节系统将核心体温控制在37 ℃左右,当内部核心体温超出正常范围时,如果身体的调节系统不能迅速将体温恢复正常,身体内的环境将失去平衡,导致器官功能下降和一系列不良事件,如心脑血管疾病[5]。围手术期低温是指核心温度低于36 ℃,体温在34～36 ℃的亚低温[6]。围手术期低温在手术中非常常见,发生率为50%～70%,其危害也非常明显,可增加深部伤口感染、心脏不良事件等其他并发症的发生率和手术患者的失血量。近年来,随着外科技术的日益成熟,围手术期低温的发生率越来越高[7]。同时,由于低体温引起的并发症较多,围术期的低体温也不容忽视。主动保温(active warming, AW)和被动保温(passive warming, PW)通常用于预防患者围手术期体温过低的情况发生。AW干预包括体温监测联合反馈调节,调节方式包括强制空气加热、加热静脉输液和传导床垫加热[8]。PW主要通过应用棉毯或反光毯。在接受全身麻醉或区域麻醉手术的患者中, AW与围手术期低体温和颤抖的风险降低有关。低体温和寒战发生的原因复杂多样,包括麻醉药物反应、体温调节中枢异常、术中失血量和复温时间等[9-10]。术中保温,预防患者低体温和寒战的发生具有重要临床意义。如何更好的使患者体温保持平稳,以及保温措施对患者围手术期的影响一直存在争议。因此,本研究旨在探究主动保温和被动保温对老年股骨转子间骨折患者麻醉苏醒、应激反应以及术后早期不良事件的影响。
1.1一般资料本研究为前瞻性随机对照试验。样本量计算公式：N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2。选取2019年6月—2022年6月于亳州市人民医院就诊的90例股骨粗隆间骨折老年患者,采用电脑随机数法,将90例患者分为对照组和观察组,每组45例。对照组患者采用被动保温,观察组患者采用主动保温。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获本机构伦理审查委员会批准(伦理审批号为2022-177)。
1.2纳入和排除标准纳入标准：
(1)年龄≥60岁; (2)诊断为股骨粗隆间骨折; (3)行骨折复位内固定术治疗。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：
(1)多类型骨折、继发性骨折、陈旧性骨折; (2)患者合并患有恶性肿瘤; (3)患者合并患有严重的脏器功能衰竭。具有上述任1标准的患者不纳入本研究。
1.3干预方法所有患者都接受髓内钉固定治疗。所有患者均采用全身麻醉。患者置于骨折治疗台上仰卧位。为了使用图像增强器检查正位和侧位图像,使用C臂机将对侧腿置于取石位置。患者上半身向完好侧倾斜约10 °～15 °,以防止导针和髓内钉在插入过程中接触髂骨。
麻醉维持与诱导：静注丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、利多卡因1.5 mg/kg。通过可视喉镜完成气管插管及固定等操作,以丙泊酚靶控 2 μg/mL 血浆浓度维持麻醉。间断静脉推注追加顺阿曲库铵保证肌肉松弛,手术结束时立即停药。2组手术室温度保持在21～23 ℃。保温方式：对照组患者采用被动保温干预,具体如下：
(1)棉被覆盖：将棉被覆盖手术野以外部位。(2)输注常温液体：术中所输注的血液、液体、冲洗液均为常温。观察组患者采用主动保温干预,具体如下：
(1)启用医用升温毯。术前将升温毯铺置手术床上,患者进入手术室前20 min时就打开升温毯(江苏伯润)并调节将温度设置为40 ℃,以预热床垫。(2)充气式加温毯。覆盖充气式升温毯于患者上身及健侧下肢,温度设置为40 ℃,持续进行加温直至手术结束。(3)输液加温。采用输液加温仪(佛山奇汇)对术中输注液体加热至37 ℃。(4)及时为患者覆盖棉被,减少皮肤裸露,防止温度丢失。密切监测患者生命体征及体温变化,出现异常及时汇报处理。
1.4观察指标及方法(1)患者体温：用鼻咽探头实时监测患者入手术室时(T0)、手术开始(T1)、手术开始30 min(T2)、出手术室(T3)时间节点上的体温。患者麻醉后,将鼻咽部温度探头放至下鼻甲的后部,探头的另一端与多功能检测仪连接,持续监测患者鼻咽部温度至手术结束。(2)麻醉苏醒情况：观察患者苏醒时间、苏醒期躁动和谵妄发生率、苏醒期寒战发生率。苏醒时间定义为从停止给予麻醉药开始至患者意识完全恢复所需要的时间。躁动和谵妄的评判标准为,患者在苏醒期间出现定向障碍,不服从指令,哭喊,躁动不安。谵妄的评判标准为,患者出现意识紊乱和认知改变。(3)应激反应：在患者手术前、后空腹时,采集静脉血。离心后,利用ELISA检测试剂盒,检测患者血清中 C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、肾上腺激素(adrenaline, AD)、去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)水平。(4)凝血功能：在患者手术前、手术后24 h 凝血功能相关指标情况,包括活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、纤维蛋白原 (fibrinogen, Fbg)、凝血酶时间(thrombintime, TT)。(5)不良反应：观察患者关节僵硬、下肢肌间静脉血栓发生情况。关节僵硬为双上肢肘关节、腕关节和下肢膝关节和踝关节功能发生不同程度的障碍,活动较术前范围的减小。通过下肢血管彩超明确患者是否发生下肢肌间静脉血栓。不良反应发生率=不良反应发生例数/总例数×100%。
2.12组患者体温比较观察组患者体温相对稳定, T0、 T1时间点患者体温与对照组相差不大(P>0.05);T2、 T3时间点的患者体温显著高于对照组(P<0.05)。见表1。
2.22组患者麻醉苏醒情况比较观察组患者苏醒时间明显少于对照组,苏醒期躁动和谵妄发生率、苏醒期寒战发生率均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.32组患者CRP、AD、NE水平比较术前2组患者CRP、 AD、 NE水平差异无统计学意义(P>0.05);与同组术前比较,术后2组患者CRP、 AD、 NE水平均有所上调(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。
表1 2组患者体温比较
表2 2组患者麻醉苏醒情况比较
2.42组患者收缩压及心率水平比较术前2组患者收缩压及心率水平差异无统计学意义(P>0.05);与同组术前比较,术后2组患者收缩压及心率水平均有所下调(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。
2.52组患者凝血功能指标值比较术前, 2组患者凝血功能指标APTT、 PT、 Fbg及TT水平均无统计学差异(P>0.05)。与同组术前比较,术后2组患者APTT、 PT及TT水平均有一定程度的下调(P<0.05),且观察组APTT、 PT及TT水平低于对照组(P<0.05);与同组术前比较,术后2组患者Fbg水平均有一定程度的上升(P<0.05),且观察组Fbg水平高于对照组(P<0.05)。见表5。
2.62组患者不良反应比较观察组患者发生关节僵硬、下肢肌间静脉血栓的例数少于对照组,不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。见表6。
术中低体温可能诱发围术期心脏疾病、抑制免疫系统反应、延迟创面愈合、增加感染性并发症发生率、增加耗氧量和术中出血量、延迟药物代谢和麻醉苏醒等[11-13]。Emmert等[14]和Jildeh等[15]认为围术期低温发生率超过50%,相关危险因素包括年龄大、诱导时间过长、体表面积小、 BMI低、局部阻滞等。在手术过程中,患者和术者都需要适宜的环境温度。但是,术者处于注意高度集中的清醒状态,穿着手术衣。患者处于麻醉状态,手术部位充分暴露,无法穿着衣物。仅调控环境温度无法同时满足患者和术者。在手术过程中,保持患者体温平稳,降低低体温的发生率具有重要的临床意义。
表3 2组患者CRP、 AD、 NE水平比较
表4 2组患者收缩压及心率水平比较
表5 2组凝血功能指标值比较
表6 2组患者不良反应比较[例(%)]
主动保温措施是通过外部环境和内部环境进行综合保温管理[16]。内部环境主要是通过输注温热液体。外部环境包括使用升温毯进行预热,使患者身体保持正常温度。2种方法相辅相成的结合有助于避免术中低温过程,维持术中后期和术后体温。本研究发现在麻醉前用升温毯对患者进行预热,明显避免了从麻醉诱导到手术结束的整个围手术期的体温过低。而常规保温方式并不能避免麻醉诱导后体温过低。因此建议,主动保温措施应在麻醉前对患者进行干预。本研究还发现,对照组苏醒时间明显高于观察组。分析认为,这可能与低温状态降低了肝脏对药物的吸收能力和肾脏对药物的排泄能力有关[17]。低温状态会对体内麻醉药物的代谢产生影响,这可能与苏醒时间延长有关。这些发现与之前报道的文献相似。Jin等[18]研究了保温方式对患者手术期间低温情况的作用,结果发现,主动保温可有效降低患者不良反应的发生率,缩短患者苏醒时间。低体温可能诱导了患者应激反应的发生。本研究观察了CRP、 NE、 AD这3种应激反应相关的血清学标志物。本研究结果提示,主动保温措施可以降低CRP、 NE和AD水平,缓解患者应激状态。患者发生低体温状态时,凝血功能会明显升高,在本研究中采用主动保温的患者凝血功能指标APTT、 PT、 Fbg及TT水平低于对照组患者,说明主动保温可以使患者血液循环和凝血功能更加稳定。本研究在不良反应方面侧重观察了关节僵硬和下肢肌间静脉血栓,主要是因为考虑老年人围手术期卧床及下肢创伤导致下肢血栓和关节僵硬风险增加。本研究提示,术中主动保温措施,可以显著降低患者关节僵硬和深静脉下肢血栓的发生率。
本研究的创新点在于,关注的重点人群为老年患者,讨论主动保温方案对老年患者的影响。但本研究仍有一些局限性。首先,本研究为单中心研究,样本量较小。其次,本研究所涉及的单一手术团队虽然有利于减少手术带来的个体差异,但影响了观察指标的评估。本课题组计划开展多中心、大样本的临床研究,并采用预后分析和分层分析,以确定不同特征人群的最佳保温方法。
综上所述,主动保温方案应用于老年股骨粗隆间骨折患者可通过稳定患者体温来促进麻醉苏醒、降低应激反应,改善凝血功能,且没有增加不良反应的发生率。
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