杨玉霞，倘艳锋，焦瑞娜，岳辰
随着我国人口老龄化进程的加快，老年髋部骨折发生率明显升高，老年髋部骨折正成为老年人的一大“杀手”[1]。流行病学研究表明，2050 年全球髋部骨折人数将增加至630 万，且随着人口老龄化，这一数字预计将进一步快速增长[2-3]。老年髋部骨折具有高死亡率和高病发率的特点，患者常需进行手术治疗，极大影响了患者生活质量，同时给家庭和社会带来了沉重的经济负担[4-5]。老年髋部骨折患者围手术期并发症的发生率较高，更会引起肺炎、肺不张、肺栓塞等严重并发症[6]。现有研究表明，20%～30%老年髋部骨折患者在髋部骨折后一年内死亡[6-7]。老年人髋部骨折死亡的原因主要是由于术后伤口感染、肺炎、深静脉血栓形成、尿路感染、心脑血管疾病等并发症的发生[8-10]。因此，围手术期的管理和术后并发症的预防已成为老年髋部骨折治疗的重点。
肺炎是髋部骨折的常见并发症之一，通常发病率为5%～10%[5,11]。鉴于老年髋部骨折患者术后肺炎的高发病率、病死率，对其危险因素的识别已变得越来越重要。目前大多研究为国外的大数据研究，而我国针对老年髋部骨折患者术后肺炎影响因素的大数据研究尚少。因此，为明确老年髋部骨折患者术后肺炎的相关危险因素，尽早实施有效的干预治疗，本研究回顾性分析2020 年1 月至2022 年3 月收治的1 204 例老年髋部骨折患者的临床资料，探讨髋部骨折患者术后发生肺炎的相关影响因素。
1.1 一般资料
本研究为单中心病例对照研究，由河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）伦理委员会批准（批件号：KY2021-009-02）进行。回顾性纳入2020 年1 月至2022 年3 月于河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）接受髋部骨折手术治疗的1 204例65岁以上老年患者，收集相关资料进行分析。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①年龄≥65 岁；
②低能量损伤；
③诊断为新鲜髋部骨折（股骨颈骨折或股骨转子间骨折）；
④入院后接受手术治疗。
排除标准：①病理性骨折患者；
②恶性肿瘤和/或转移性癌症患者；
③假体周围骨折患者；
④多发骨折患者；
⑤住院前或术前已存在肺炎的患者；
⑥相关基本信息不全患者。
1.3 研究方法
根据术后是否并发肺炎分为肺炎组与非肺炎组。通过结合相关文献[5,10,12-13]及临床经验，将以下相关影响因素进行分析：性别，年龄，体重指数（body mass index,BMI），吸烟史，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，高血压，贫血，低蛋白血症（白蛋白水平＜3.0 g/dL），ASA 评分（≤2 分/≥3 分），骨折类型（股骨颈骨折/转子间骨折），术前等待时间≥48 h，住院时间，麻醉类型（全身麻醉/椎管内麻醉）。
目前对于术后肺炎诊断未有明确定义，根据相关文献，本研究中术后肺炎的诊断标准为[5,14-16]：住院时无相关症状，术前胸部X 线和/或CT 扫描无肺炎表现；
术后出现如发热、咳嗽、咳痰等症状和体征，胸部X线和/或CT扫描图像上有新的或增加的肺浸润。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行统计学处理。符合正态分布的连续变量以均数±标准差表示，符合正态分布且方差齐性的连续变量两组间比较用t检验，计数资料以频数（率）表示，两组间比较采用χ2检验。采用logistic 回归分析患者骨折术后出现肺炎相关的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
采用单因素logistic 回归分析髋部骨折患者术后发生肺炎的危险因素。再将统计显著（P＜0.01）的变量进行多因素logistics 回归分析。结果报告为比值比（odds ratio,OR）和 95%置信区间（95% confidence interval,95%CI）。
本研究纳入1 204 例65 岁以上接受手术治疗的髋部骨折患者中67 例患者术后发生肺炎，肺炎发生率为5.56%（表1）。
表1 老年髋部骨折肺炎组和非肺炎组患者基线资料
肺炎组与非肺炎组间性别、BMI、高血压、糖尿病、贫血、骨折类型及麻醉类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而年龄、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病史、低蛋白血症、ASA 评分、术前等待时间≥48 h、住院时间两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
单因素logistic 分析结果显示：年龄（OR=1.18，95%CI：1.14～1.22，P＜0.01）、吸烟史（OR=4.62，95%CI：2.75～7.75，P＜0.01）、慢性阻塞性肺疾病（OR=2.44，95%CI：1.47～4.03，P＜0.01）、低蛋白血症（OR=2.7，95%CI：1.64～4.44，P＜0.01）、ASA 评 分（OR=5.65，95%CI：2.67～11.92，P＜0.01）、术前等待时超过48 h（OR=2.26，95%CI：1.37～3.7，P＜0.01）、住院时间（OR=1.65，95%CI：1.5～1.82，P＜0.01）可进一步纳入多因素logistic分析。见表2。
表2 老年髋部骨折术后并发肺炎的单因素logistic分析结果
经多因素logistic 回归分析后，只有年龄（OR=1.24，95%CI：1.19～1.30，P＜0.001）、吸烟史（OR=3.5，95%CI：1.89～6.50，P＜0.001）、低蛋白血症（OR=2.23，95%CI：1.22～4.08，P=0.010）与老年髋部骨折患者术后肺炎独立相关。
老年髋部骨折是临床上常见性、高发性老年疾病之一[3]。随着人口老龄化的加剧，老年髋部骨折患病率在全球范围内逐年上升，我国作为世界上老年人口数量最多的国家，面临的老年髋部骨折疾病所带来的挑战更为严峻[3,17-18]。术后肺炎作为老年髋部骨折患者最常见的并发症，通常也是导致老年髋部骨折患者死亡的重要原因[19]。老年髋部骨折患者术后肺炎发生率在4.9%～5.1%[13,20]。本研究的术后肺炎发生率为5.56%，与相关研究结果基本一致。
在老年髋部骨折患者中，术后发生肺炎的相关危险因素一直存在争议，但较差的术前营养状态（如低蛋白血症/贫血）在大多数文献中均被列为独立危险因素。在本研究中，低蛋白血症被确定为术后肺炎的独立危险因素。以往研究证明，术前低白蛋白血症是接受骨科手术的患者围手术期肺炎的一个重要危险因素[13]。有研究认为低白蛋白血症患者术后伤口肉芽肿形成和胶原物质合成减少，机体固有免疫反应受到抑制，从而使患者易发生感染等术后并发症[21]。此外，低蛋白血症患者容易出现体液外渗、血浆胶体渗透压降低、支气管黏膜水肿、肺水肿，通气和气体交换功能严重受损，从而引起气道、肺部并发症[22-23]。另有研究认为低蛋白血症降低了肺组织的抗感染和抗炎能力，导致呼吸道感染的延迟愈合，从而导致严重的肺部感染[22-23]。因此，术前监测高龄髋部骨折患者的病情变化，改善低蛋白血症，预防术后肺炎是十分重要的。
在本研究中，吸烟史被确认为老年髋部骨折术后肺炎的危险因素之一。一些研究表明，吸烟增加了术后感染的风险（如肺炎），并导致术后更高的并发症发病率和更长的住院时间[14,24]。吸烟已被证明可以增加促炎细胞因子的产生，并降低抗炎细胞因子的水平，从而使气道更容易产生炎症[25]。此外，吸烟可能还通过引起细胞和体液免疫系统功能的改变而增加全身感染的风险[26]。其中，自然杀伤细胞通常被认为是对抗病毒感染的早期免疫反应的一部分，研究发现香烟中的尼古丁可以抑制自然杀伤细胞的活性从而增加感染的风险[26-27]。有研究发现戒烟5年后，社区获得性肺炎的风险降低了50%[28]。术前至少劝诫患者戒烟，以降低患者感染风险，而术前戒烟时间点似乎并不明确，这也是未来的研究方向之一。
在本研究中，高龄被确认为老年髋部骨折术后肺炎的另一危险因素。由于老年患者身体机能下降，且术前多合并多种基础疾病，在遭受骨折、手术等应激时更容易发生术后肺炎[12,20]。随着年龄增加，患者由于吞咽功能和免疫功能障碍越发明显，更容易诱发气道炎症和肺炎[29]。此外，越是高龄的患者长期卧床的风险越高，这可能是高龄引起术后肺炎的另一重要原因。
此外，麻醉类型、术前等待时间和住院时间是否作为老年髋部骨折术后肺炎的危险因素似乎尚存争议[5,15,30-31]。以往研究建议老年髋部骨折患者受伤后尽早接受治疗，尽量缩短手术时间以减少患者术后发生肺炎的风险[5,15]。尽管多因素logistic回归的结果表明术前等待时间≥24 h 及较高的ASA 评分并非术后肺炎的独立危险因素，但单因素logistic 回归结果OR值均相对较高，多因素logistic 回归分析的非显著性结果可能与样本量相关，因此对于上述两个指标是否为老年髋部骨折术后肺炎的独立危险因素，仍需进一步研究加以确认。住院时间是否与老年髋部骨折术后肺炎相关一直存在较大争议[5,15]，由于影响住院时间的因素较多且和肺炎之间可能互为因果，因此目前仍不能确定住院时间是否为老年髋部骨折术后肺炎的危险因素。
本研究存在以下局限性：首先，本研究并未收集相关护理方案信息，因此相关护理情况是否影响肺炎的发生不得而知；
其次，由于本研究为回顾性研究，部分数据丢失的病例无法纳入，且研究期间的诊疗技术可能有所改变，给研究带来了不可避免的偏倚，也是回顾性研究不可避免的局限性；
最后，本研究为单中心研究，绝大多数患者均来自于中原地区，所代表的人群有限，未来需要针对我国人群的多中心研究，以使得结果更具代表性。
综上，年龄、吸烟史和低蛋白血症是老年髋部骨折术后肺炎的独立危险因素。因此，为预防术后肺炎的发生，老年髋部骨折患者术前应严格戒烟，做好口腔及气道护理，增加患者呼吸肌和肺活量锻炼，积极纠正患者术前低蛋白血症。
【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突
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