陈 浩,毛金磊,夏建福,丛衍群,阮宁颖,赵 飞,董 洁,张 婷,王知非
(1.浙江省人民医院 杭州医学院附属人民医院肝胆胰外科及微创外科,浙江 杭州,310000;2.浙江中医药大学第二临床医学院;3.温州市中心医院普通外科;4.浙江医院 浙江大学医学院附属浙江医院消化内科;5.杭州医学院)
硬皮病是一种影响多器官的慢性自身免疫性疾病,正常的组织被致密纤维组织取代,主要有局限性、系统性两种类型。约80%[1]的系统性硬化出现消化系症状,其中食管黏膜损害最为常见,约40%的患者会出现胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)、吞咽困难,继发于硬皮病的GERD是由多种因素导致的消化道动力障碍性疾病,食管及胃肠动力障碍,引起对抗反流的防御机制下降,酸性反流物对食管黏膜的侵袭性增强[2]。随着胃肠动力学研究的不断发展及食管测压、24 h pH监测技术的广泛应用,现已发现一过性食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)松弛、LES压力异常、食管裂孔疝、食管的清除能力降低、胃排空异常等与硬皮病并发GERD密切相关[3]。以往认为硬皮病合并GERD无手术指征,效果不理想,现有学者提出手术对于硬皮病并发GERD患者的治疗具有可行性[4]。本中心收治2例患者均为硬皮病并发GERD。例1女,61岁,因“反复上腹饱胀,伴咽部不适1年”入院,既往质子泵抑制剂治疗后症状可缓解。硬皮病病史10余年,曾用青霉胺治疗,近期中药维持。入院胃镜提示：慢性萎缩性胃炎C2,胆汁反流;食管裂孔疝(图1)。食管测压检查：食管失蠕动(图2);LES松弛不全;食管裂孔疝,食管上括约肌静息压81 mmHg(正常值30～118 mmHg),残余压正常。LES静息压39 mmHg(正常值10～45 mmHg)。LES残余压40 mmHg(正常值≤8 mmHg),可见食管裂孔疝。胃窗造影：GERD(图3)。消化道吞钡造影提示：GERD。初步诊断：GERD,食管裂孔疝,硬皮病。例2女,64岁,因“反酸烧心20余年,加重1月余”入院,硬皮病病史30余年,风湿免疫科行药物治疗。胃镜提示：食管糜烂,慢性非萎缩性胃炎,十二指肠球部息肉。食管测压：食管体部蠕动缺失(图4);食管裂孔疝,食管上括约肌静息压94 mmHg,残余压正常;LES静息压12 mmHg,LES残余压20 mmHg。胃窗造影提示：GERD,不排除食管裂孔疝。食管吞钡造影提示：GERD。初步诊断：GERD伴食管炎;食管裂孔疝;干燥综合征。2例均按照《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》[5]的诊断标准诊断为GERD,经药物治疗有效,但患者自觉随时间推移,疗效渐差,遂要求手术治疗。采用达芬奇外科机器人辅助,2例手术均顺利完成。术后第2天开始进流质,进食后无恶心呕吐、腹痛腹胀,术后反酸、烧心等症状均缓解;例2于术后第15天出现呕吐误吸,后再次入院经抗炎治疗、流质饮食后好转,随访至今无症状。
图1 胃镜提示裂孔疝 图2 食管测压提示食管体部失蠕动
图3 胃窗造影提示反流 图4 食管测压提示无效蠕动
讨 论 硬皮病合并GERD主要表现为反酸、烧心、吞咽困难等症状,该类型患者多因食管体部功能受损压力过低从而导致GERD,质子泵抑制剂药物治疗仅对反酸、烧心等GERD典型症状有效,对于出现呼吸道等不典型症状无明显疗效。症状严重影响生活质量的患者,机器人辅助下腹腔镜抗反流手术成为有效选择,对于硬皮病患者合并的食管动力障碍可能导致术后吞咽困难这一顾虑,文献表明[5]硬皮病引起的严重食管动力障碍可能并非胃底折叠手术的禁忌证,且手术可改善因GERD、食管炎导致的吞咽困难,但需要与患者充分沟通,使其了解可能的风险及结果[6]。本组2例患者硬皮病诊断明确,均行机器人辅助下腹腔镜抗反流手术(Toupet 270度)。文献提示[7],Toupet胃底折叠对于硬皮病患者而言,术程更为简化,且疗效良好。机器人辅助在复杂手术中,由于术野放大优势,操作角度及范围更广,相较传统腹腔镜优势更加明显[8]。长期质子泵抑制剂药物治疗的患者,出现凝血功能异常可能性增大[9],术中易出血,因此对手术操作精细要求更高,这对增加此类患者术后的获益程度具有一定意义[10]。
对于硬皮病合并GERD的患者,术后关键问题在于饮食的管理,防止出现因食管动力不足引起吞咽困难,本组例2因此出现误吸,经治疗后恢复,但仍需预防。通过本组病例可知,机器人抗反流手术治疗硬皮病合并GERD是安全、有效的。但因国内对于此类患者报道较少,仍需更大样本的对照研究证实其疗效。
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