黄瑞迟 李维娜
肺炎为呼吸系统常见疾病,老年人及婴幼儿为肺炎的高发病人群,其严重程度多取决于肺部炎症扩散情况及全身炎性反应[1]。老年患者由于机体免疫力低下,发病前多伴有慢性支气管炎、高血压、糖尿病、脑卒中等基础疾病,老年重症肺炎患者多伴有呼吸衰竭表现,亦可能累及循环系统,临床上对出现低氧血症、急性呼吸衰竭的肺炎患者多实施机械通气辅助治疗,可一定程度上改善患者的通气功能[2]。降低老年重症肺炎患者并发症的发生率,一直是重症医学领域的重点及难点。心肺康复锻炼在国内已经得到学者的重视和应用[3],但在老年重症肺炎机械通气患者的应用暂没有规范化的操作指南推荐意见[4]。本研究以笔者所在医院的老年重症肺炎机械通气患者为研究对象,探讨分阶段康复锻炼对患者预后的影响,旨在为后续的临床护理工作提供参考。现报道如下。
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2019年11月-2020年12月收治的92例老年重症肺炎机械通气患者为研究对象,将2019年11月-2020年5月入院的46例患者设为对照组,将2020年6月-11月入院的46例患者设为研究组。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)符合重症肺炎诊断标准[5-6];(3)均需机械通气辅助呼吸;(4)患者及家属知情同意,自愿参与本研究。排除标准:(1) 发病前合并有严重器官功能衰竭;(2) 合并急性心肌梗死、不稳定性骨折等活动禁忌证;(3) 发病前合并有影响肌力的神经系统疾病;(4)合并有活动性出血或下肢深静脉血栓。剔除标准:ICU住院时间<14 d。对照组,男32例,女14例,年龄60～81岁,平均年龄(69.31±2.53)岁;合并高血压10例,糖尿病15例,冠心病16例,脑卒中20例;急性生理学及慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)16～23分。研究组,男30例,女16例,年龄62～80岁,平均年龄(69.43±2.49)岁;合并高血压11例,糖尿病15例,冠心病18例,脑卒中19例;APACHEⅡ评分17～24分。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
2组均给予常规抗感染、祛痰、维持电解质平衡、早期营养支持等治疗,对患者实施病情观察、用药护理、气道护理等,对照组给予常规康复锻炼,包括被动或主动四肢关节肌肉活动, 2次/d, 每次30 min,每2 h翻身拍背1次。采用振动排痰仪行机械排痰,频率为200次/min,15 min/次,2次/d。
研究组在常规治疗的基础上开展分阶段康复锻炼。(1)第一阶段疾病进展期。在患者应用血管活性药物可维持循环稳定的情况下,协助患者取低半卧位,抬高患者床头30°。锻炼内容以床上被动肢体活动、肌肉按摩为主,包括关节活动度的被动训练,30 min/次,2次/d,锻炼期间密切关注患者心率及血压变化情况。遵医嘱依照患者氧合指数及心率变化调整机械通气参数及锻炼频率。(2)第二阶段疾病稳定期。在患者生命体征稳定,肌力达3级的情况下,锻炼内容以床上肢体活动训练为主,视情况开展握力器训练、直腿抬高训练、橡皮绳伸拉训练,训练时间为20 min/次,3次/d。患者能耐受后,医护人员协助其尝试进行床边坐立训练,每次30 min/次,1次/d。指导患者行腹式呼吸和蝶式呼吸锻炼。腹式呼吸,吸气时轻轻扩张腹肌,尽量用鼻子深吸气,使腹部充分鼓起。呼气时用力向内收缩腹部,用嘴巴呈吹口哨状缓慢吐气,吸气和呼气的比例控制在1∶2。蝶式呼吸以锻炼患者心肺功能为主,指导患者在吸气的时候挺腰,同时双手向外打开,呼气的时候弯腰,双手向内收拢。(3)第三阶段为患者基本恢复自主呼吸,可尝试给予间断呼吸机脱机训练。锻炼内容以带机下床站立、行走训练为主,2次/d,站立时间以患者能耐受为宜,避免在劳累或呼吸急促的状态下进行锻炼。同时,指导患者进行吹气球、关节活动、咳嗽等训练,30 min/次,3次/d。
1.3 观察指标
(1)比较2组机械通气时间、症状缓解时间。症状缓解以患者胸闷、气促等症状缓解,自主呼吸状态下血氧饱和度≥95%为准。(2)呼吸功能指标。分别于干预前及干预14 d后采用BTL-08 SPIRO 型肺功能测量仪(中山凯康贸易有限公司生产),对2组患者用力呼气量、第1秒用力呼气量、每分钟最大通气量进行测定。(3)氧合指数。采用G 3000血气分析仪分别于干预前、干预3、7、14 d后检测患者氧合指数。
1.4 统计学方法
2.1 2组机械通气时间、症状缓解时间比较
研究组机械通气时间、症状缓解时间均短于对照组。见表1。
表1 2组机械通气时间、症状缓解时间比较
2.2 2组呼吸功能指标比较
干预前2组用力呼气量、第1秒用力呼气量、最大通气量占预计值百分比比较,差异均无统计学意义;干预后研究组用力呼气量、第1秒用力呼气量、最大通气量占预计值百分比均高于对照组。见表2。
表2 呼吸功能指标比较
2.3 2组氧合指数比较
2组氧合指数在时间效应、组间效应及交互效应方面比较,差异均有统计学意义。见表3。
表3 2组氧合指数比较
老年重症肺炎机械通气患者多伴有心率增快、呼吸困难等症状,需给予机械通气辅助呼吸。但鉴于老年患者高龄、机体免疫力低的特点,早期给予及时有效的康复锻炼是降低患者并发症风险,改善预后的关键[7]。临床亦有报道重症患者的早期康复干预在并发症预防及预后改善方面具有重要作用[8]。
本研究结果显示,干预后研究组用力呼气量、第1秒用力呼气量、最大通气量占预计值百分比及氧合指数均高于对照组。研究组机械通气时间、症状缓解时间均短于对照组。究其原因,研究组对患者实施分阶段康复训练,在患者应用血管活性药物维持循环稳定的情况下,即开展早期康复训练,包括肢体被动活动及肌肉按摩,可有效降低长期卧床状态下的并发症发生风险,有利于实现由重症监护病房向普通病房的过渡[9]。第二阶段的康复锻炼则以促进机体功能及肌肉张力恢复的握力训练及坐立训练为主,可在有效提升患者呼吸肌肌力的同时促进肺扩张,对肺通气功能的恢复意义重大[10]。其次,第二节阶段的康复锻炼为后续下床站立及行走训练奠定了基础,是分阶段康复训练的过渡阶段[11]。第三阶段康复锻炼是以促进整体功能恢复为目的,以床边站立、行走训练为主,旨在进一步提升患者脱离呼吸机状态下的运动耐力[12]。而吹气球锻炼是调整患者肺通气功能的关键,多项研究[13-14]证实吹气球训练对呼吸系统疾病患者的肺功能恢复具有积极意义。梁泽平等[15]的研究指出,分阶段康复训练可有效改善ICU患者氧合指数,同本研究结论一致。
综上所述,对老年重症肺炎机械通气患者实施分阶段康复锻炼,可改善患者的呼吸功能及氧合指数,促进肺功能的恢复,缩短机械通气时间,对患者预后的改善有重要意义,建议临床推广应用。
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