毕研花,孔圆圆,孔 娜
(山东第一医科大学第二附属医院 山东泰安271000)
在儿科疾病诊治过程中,为尽早明确诊断、及时有效治疗,尤其是需要输血的患儿,血液化验是必需的检验项目,也是治疗过程中评估脏器功能、血清学变化及疾病转归的重要参考指标[1]。近年来,随着儿科学研究的深入,基因检测和罕见病诊断纳入诊疗议程,血液检验项目越来越多,静脉穿刺采血的护理操作随之增加。临床研究发现,由于患儿年龄小、恐惧、对疼痛敏感及自控能力差等因素,在穿刺过程中多表现为哭闹、肢体反抗等,影响静脉穿刺采血的成功率[2-3]。反复穿刺会损伤血管壁、形成血肿及周围组织损伤,增加患儿痛苦和穿刺部位感染[4]。尤其婴幼儿血管细、壁薄使得采血更加困难,延长了采血时间,影响检测结果的及时性和准确性[5]。另外,反复静脉穿刺会加剧患儿对采血的恐惧感,引起家长焦虑情绪而引发护患纠纷。以上情形会增加护理人员心理压力,以致不能一次性穿刺成功,导致采血量过少、标本溶血等不良事件发生。目前,小儿头皮留置针已广泛应用于儿科临床,避免了反复静脉穿刺[6-7]。本研究对50例周围静脉穿刺困难的患儿选择股静脉为穿刺点、采用双人配合小儿头皮留置针采血技术,取得满意效果。现报告如下。
1.1 临床资料 选取我院2022年2月1日～11月30日收治的100例外周静脉穿刺困难、需经股静脉穿刺采血的患儿为研究对象。纳入标准:①其他部位外周静脉评估穿刺困难;②腹股沟区皮肤无炎症、破损;③年龄0～3岁;④家长沟通能力正常并配合穿刺。排除标准:①凝血功能障碍,穿刺后可能引起局部血肿;②周围静脉条件较好。100例患儿中肥胖55例,脱水24例,水肿15例,休克6例。其中男61例、女49例,年龄15 d～6个月25例,7～12个月31例,13～24个月21例,25～36个月23例。采用随机数字表法分为对照组和观察组各50例。观察组患儿年龄15 d～36个月,平均(18±6)个月;疾病种类:肺炎26例,腹泻15例,其他9例;其中肥胖27例,脱水13例,水肿7例,休克3例。对照组患儿年龄14 d～36个月,平均(18±5)个月;疾病种类:肺炎25例,腹泻15例,其他10例;其中肥胖28例,脱水11例,水肿8例,休克3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 方法 穿刺前准备:操作前,详细了解患儿病情、凝血功能、诊断、治疗及护理措施等。①常规准备。准备一次性5 ml注射器、24 G贝朗静脉留置针、皮肤消毒用物、无菌干棉签及透明敷贴(6 cm×7 cm)、贴好标签的试管。常规调节室温(20～22 ℃)、湿度(55%～60%)。静脉穿刺前30 min给患儿进食(禁食及需要空腹血者除外)、更换纸尿裤,使其处于良好的生理状态。操作者与家长进行有效沟通,告之此次操作的目的、方法及注意事项,穿刺时和患儿对视,抚摸其头部、语言安抚、安慰奶嘴等转移注意力,最大限度减少哭闹、肢体扭动等。②确定穿刺部位。所有患儿均采取仰卧位,穿刺侧臀下垫一软枕,大腿外旋并外展45°,小腿向内屈膝90°(膝盖转向外侧,腘窝向内),充分暴露腹股沟区。拟定穿刺点:股静脉位于股三角区的股鞘内、股动脉的内侧。由肚脐向腹股沟斜线划一条垂直线,此垂直线与腹股沟斜线交叉点向内下侧约0.5 cm处即为股静脉的体表投影点,此点处皮肤凹陷[8]。选取搏动的股动脉内缘0.5 cm、距腹股沟1～1.5 cm处作为穿刺点[9]。穿刺采血方法:①对照组。操作护士穿戴整齐,采用6步洗手法后佩戴口罩,检查操作所需物品,严格执行“三查十对”。常规消毒穿刺部位,消毒范围为围绕穿刺点直径>5 cm。穿刺者以左手固定穿刺侧大腿、绷紧皮肤,右手持头皮针,针尖斜面向上,在腹股沟线下方穿刺点向股静脉体表投影走向进针,见回血后左手拇指固定针栓,右手抽吸预定血液量(2～5 ml)后,嘱家长用棉签轻压穿刺点3～5 min,直至不出血,将血液标本送检[10]。②观察组。穿刺操作由2名具备丰富护理经验的责任护士配合完成,体位及局部消毒同对照组。24 G静脉留置针连接5 ml注射器。穿刺者坐于穿刺侧,助手站于穿刺者对侧,协助固定患儿下肢膝关节及骨盆部。穿刺者温暖双手,扪股动脉搏动,完成穿刺点定位,给予安抚,以免患儿紧张、哭闹影响摸诊。穿刺时,术者左手握持固定患儿下股部,使下肢处于轻度外展外旋位,稳定于床面,右手持穿刺针于穿刺点轻快刺入皮肤。此时,助手轻轻回抽、形成小负压。术者穿刺进针角度需根据患儿皮下脂肪厚度确定,一般情况下肥胖患儿进针角度为40°左右,皮下脂肪较少的患儿以30°～35°为宜。见回血后,穿刺者压低进针角度,同时后撤针芯,将外套管送入血管并固定。助手持续抽吸至所需血液标本量,穿刺者退出穿刺针,加棉签按压穿刺点5 min。对19例脱水患儿采血后进行留置针固定并快速补充液体,患儿脱水症状均得到及时纠正。质量控制:①事先加强股静脉穿刺模拟培训,提高护理人员静脉穿刺技术。对出血性疾病(血液系统疾病、过敏性紫癜、NEC等)患儿,可避免股静脉反复穿刺,减少血管损伤和血肿形成[11]。②统一穿刺后的按压手法。左手压右侧穿刺点、右手压左侧穿刺点,以大拇指垫无菌棉球按压穿刺点及其稍上方,其余4指自然后绕、握住大腿上方及臀部,防止患儿剧烈哭闹、肢体扭动,而导致按压棉球移位。③密切观察穿刺点皮肤颜色,对出血性疾病患儿每隔10 min巡视1次。如出现穿刺点青紫、渗血或局部血肿形成,需及时对症、对因给予处理,如局部加压、冷敷,应用止血药物。④对非急症采血患儿,尽量避开夜班采血,统一上班时间集中抽血,避免多次操作。对家长担忧、配合度差的患儿,安排在最后穿刺,可考虑规劝家长回避,以免家长焦虑影响操作。⑤穿刺时,如抽出标本为鲜红色血液,则提示穿入股动脉,无需退针,可继续采血,穿刺结束后用消毒棉球紧压穿刺处5～10 min,观察穿刺点及足背动脉搏动情况。本组2例肥胖小婴儿穿刺进入股动脉,采血后观察无不良反应。
1.3 观察指标 ①比较两组一次性穿刺成功及不良事件发生情况:一次性穿刺成功标准为,进针后一次即获得检验所需的血量。不良事件包括局部出现皮肤瘀斑、皮下血肿、穿刺点渗血、肿胀感染或由采血引起的其他损伤。②比较两组采血所用时间:包括消毒至完成标本采集时间。③比较两组疼痛程度:采用儿童疼痛行为评估量表(FLACC)[12]进行评价,量表内容包括患儿面部表情、肢体扭动、身体活动、哭闹及可安抚性5个方面,每项计分0～2,总分为0～10分,分值越高表示患儿疼痛越重。④比较两组家长满意度:采用本院自拟的满意度问卷调查表评估两组患儿家长的护理满意程度。量表主要包括护理人员责任心、沟通能力、操作熟练程度、穿刺不良事件、健康教育等内容,每项评分20分,评分范围0～100分。其中得分≥90分为非常满意,70～89分为满意,≤69为不满意。满意度(%)=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%,得分越高表明满意度越高。
2.1 两组一次性穿刺成功、不良事件发生情况比较 见表1。
表1 两组一次性穿刺成功、不良事件发生情况比较[例(%)]
2.2 两组采血所用时间、FLACC评分和家长满意度评分比较 见表2。
表2 两组采血所用时间、FLACC评分和家长满意度评分比较
血液检验是临床诊疗过程中的指导性指标,随着儿科学、检验医学的发展,用于诊治罕见疾病及疑难危重症的项目越来越多,采血工作量随之增加[13]。现阶段,静脉留置针穿刺已经成为儿科护理工作中的常规操作,被广泛应用于儿科临床,也是护士必须掌握的护理技能之一。有研究显示,静脉留置针采血不会增加血液标本的溶血率,可以满足实验室要求的血常规、生化等常见检验项目的血液标本[14]。双人协助静脉留置针穿刺采血不仅操作简单、有利于保护周围血管,还可以避免反复穿刺给患儿造成痛苦。本研究结果显示,观察组一次性采血成功率、平均采血时间、疼痛程度和家长满意度评分均优于对照组(P<0.05)。同时,对19例严重脱水的危重患儿在采血后固定穿刺针,进行快速补充液体,及时纠正水电解质紊乱和酸碱失衡,尽早进行了药物干预,改善了患儿预后。
婴幼儿的静脉细小、显示不清晰、充盈差,加上儿童好动、自主行为能力发育不健全、难以配合,更加要求护理人员具备较高的穿刺技术[15]。且静脉穿刺采血为有创操作,在穿刺过程中会伴有不同程度的疼痛,患儿对医院环境陌生和对护士的恐惧,易导致静脉穿刺期间产生抵触行为(如哭闹、肢体扭动等)[16]。传统单人操作法的采血失败率高,因穿刺者一手固定下肢,同时固定穿刺针头,穿刺过程中回血缓慢、采血动作滞后且手易抖动,导致穿刺针头穿透或退出患儿细小血管,影响穿刺成功率。另外,住院患儿由于呕吐、禁食等因素,导致血容量减少、血液黏稠、血压降低、血管充盈不足等,造成穿刺过程中回血慢甚至不回血,也可引起穿刺采血困难[17]。留置针是由外套管和针芯组成,回血要经过针芯和导管间的狭小缝隙,导致对穿刺时静脉回血的误判[18]。操作者会因未见回血而继续进针,往往等见到回血时,针芯已刺穿血管进入周围组织,导致血液渗漏,引起局部淤血、肿胀[19]。因此,穿刺采血时双人协助形成留置针内负压是避免回血缓慢的有效手段,可最大限度降低血管损伤和并发症发生率。
操作性疼痛是导致穿刺采血失败的重要因素,会影响患儿的治疗。因此,穿刺过程中应采取相应的措施减轻穿刺性疼痛。目前,疼痛被医学界认为是继体温、心率、呼吸、血压后第5大生命体征。因此,住院患儿的疼痛管理受到越来越多医护人员的关注。国外对新生儿操作性疼痛的一项针对性研究显示,母亲的声音可有效降低致痛性操作过程中患儿的心率、呼吸节律和舒张压。
综上所述,本研究提倡家长参与式护理模式,转变家长角色,使其积极参与穿刺工作中,大龄婴儿可采用音乐疗法,有利于患儿及家长心理放松,起到缓解心理压力、减轻疼痛的作用。
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