白 欣
( 天津市天津医院创伤髋关节一病区, 天津 300222 )
目前我国老年人发生髋部骨折的概率较高,临床症状主要为疼痛、血肿等,影响患者的正常工作和生活。
目前,手术是髋部骨折患者的常用治疗方案,由于手术具有一定的创伤性,创伤易激活交感-肾上腺髓质轴与下丘脑-垂体-肾上腺轴,导致机体大量分泌和释放儿茶酚胺、胰高血糖素及肾上腺皮质激素等,若不能有效调控,会加重患者病情,导致全身性炎症反应综合征或者多脏器功能不全综合征。
由于髋部的血供较特殊,手术治疗后不容易恢复至正常状态,导致术后并发症增多,其中营养不良对患者的影响较大,因此对手术治疗患者进行营养管理十分必要[1]。
骨受损后的再生需要依靠骨髓和骨膜的共同作用,在骨胶原蛋白的作用下,骨髓和骨膜才能够正常发挥作用,因此对骨折患者补充适量的骨胶原蛋白,有助于促进骨折愈合;相反,缺乏骨胶原蛋白会导致骨质有机质和无机质的比例出现失调,不利于骨折愈合。
由于人们饮食方式的不断变化,糖尿病的发病率逐年上升,糖尿病合并髋部骨折患者的人数也持续增多,因此改善患者预后成为临床重要课题。
糖尿病合并髋部骨折会增加手术的治疗难度,由于患者的血糖水平较高,需采取糖尿病饮食方案来维持机体的血糖平衡;患者术后机体处在应激状态和高耗能状态,患者对热量与蛋白质的摄入需求明显上升,导致患者围术期的营养状况较复杂。
糖尿病患者出现髋部骨折后,需补充一定的能量以促进伤口愈合。
患者血糖过高时,葡萄糖无法被机体吸收和利用,而是在尿液中大量丢失。
因此,对糖尿病患者进行科学的营养处理决定着骨折患者手术治疗的结局。
老年患者由于年龄因素导致食管下括约肌较为松弛,容易出现胃液反流现象,需根据患者的具体情况制定饮食方案[2]。
综合以上可知老年糖尿病合并髋部骨折患者需接受针对性的饮食营养管理,通过给予老年髋部骨折合并糖尿病患者针对性的饮食管理控制患者血糖,促进骨折术后愈合,以改善患者预后[3]。
现论述如下。
老年髋部骨折合并糖尿病手术患者合并营养不良会导致患者免疫功能下降,还会增加老年髋部骨折合并糖尿病患者围术期的危险性,提高老年髋部骨折合并糖尿病患者术后并发症的发生率,延长老年髋部骨折合并糖尿病患者住院时间,增加了老年髋部骨折合并糖尿病患者及其家庭经济负担[4]。
因此,先对老年髋部骨折合并糖尿病手术患者进行营养风险评估,以制定老年髋部骨折合并糖尿病患者围术期饮食营养方案。
老年髋部骨折合并糖尿病患者围术期营养管理能够维护机体免疫功能,促进老年髋部骨折合并糖尿病患者身体康复[5]。
因此,在围术期给予老年髋部骨折合并糖尿病患者恰当的营养管理十分必要。
1.1 老年髋部骨折合并糖尿病患者术前营养评估
老年髋部骨折合并糖尿病患者术后由于胃肠道发生改变,物质消化吸收也发生变化,且老年髋部骨折合并糖尿病患者术前多缺乏微量营养素,手术治疗进一步提高了老年髋部骨折合并糖尿病患者微量营养素缺乏的风险,因此对老年髋部骨折合并糖尿病患者进行术前营养评估尤为重要。
术前根据间接测热法或者公式对老年髋部骨折合并糖尿病手术患者进行营养评估,确定老年髋部骨折合并糖尿病患者所需营养的需求量,以保证老年髋部骨折合并糖尿病患者体内蛋白含量充足[6]。
1.2 老年髋部骨折合并糖尿病患者术中营养情况评估
老年髋部骨折合并糖尿病患者手术中处于麻醉状态,机体处于应激状态,为减少机体应激反应,新陈代谢应明显增加[7]。
术中麻醉药物使血管扩张,导致有效循环容量不足,影响机体出现循环灌注与代偿功能[8]。
因此,根据老年髋部骨折合并糖尿病患者术中有效循环容量判断老年髋部骨折合并糖尿病患者机体的能量供应,以满足老年髋部骨折合并糖尿病患者术中正常新陈代谢的营养需求。
1.3 老年髋部骨折合并糖尿病患者术后营养评估
术后营养状况较好会提高老年髋部骨折合并糖尿病患者的抗病能力,促进老年髋部骨折合并糖尿病患者术后恢复。
根据老年髋部骨折合并糖尿病患者术后的抵抗力、免疫力判断老年髋部骨折合并糖尿病患者机体的营养状况,以为老年髋部骨折合并糖尿病患者制定术后营养方案。
2.1 老年糖尿病患者伴髋部骨折围术期饮食营养管理方案的建立
2.1.1 成立老年髋部骨折合并糖尿病患者围术期饮食营养管理方案管理专科团队
老年髋部骨折合并糖尿病患者围术期饮食营养管理方案管理专家团队由饮食管理监督小组与饮食管理支持小组共同组成,饮食管理监督小组由创伤关节外科护士长担任小组组长,关节外科护士担任小组督导员,督导员的工作内容主要为监督饮食管理和监督小组的工作落实情况,质量监控老年髋部骨折合并糖尿病患者的主观感受和客观指标[9]。
2.1.2 制定并实施老年髋部骨折合并糖尿病患者术前饮食营养管理方案
根据老年髋部骨折合并糖尿病患者的实际情况及饮食习惯制定针对性的饮食营养方案,严格的控制老年髋部骨折合并糖尿病患者所食用的食物和摄入量。
保证在合理的时间内饮食,保证少食多餐,一般每天4—6 餐,每次用餐时间间隔约3 小时[10]。
具体饮食方案为:(1)饮清饮料。
老年髋部骨折合并糖尿病患者术前最短2 小时禁饮,清饮料包括清水、糖水及无渣果汁等,在进行麻醉前的2 小时饮用清饮料量低于5 mL/kg 或者总量低于400 mL。
(2)食用高热量食物。
老年髋部骨折合并糖尿病患者在手术前的6 小时停止摄入淀粉类固体食物,淀粉类固体食物包括馒头、白米饭等;术前8 小时可正常饮食,脂肪和肉类食物进食时间大于8 小时[11]。
2.1.3 制定并实施老年髋部骨折合并糖尿病患者术后饮食营养管理方案
进行椎管内麻醉分老年髋部骨折合并糖尿病患者在术后2 小时后食用流质食物;进行全身麻醉的老年髋部骨折合并糖尿病患者在清醒后即可饮水,饮水量由少至多,循序渐进,第1 天的饮水量为500—1 000 mL,第2 天的饮水量为1 000—1 500 mL,第3 天的饮水量为1 500—2 000 mL[12]。
术后应食用易消化和高蛋白食物,对老年髋部骨折合并糖尿病患者的体质量指数进行评估,其中:(1)卧床的老年髋部骨折合并糖尿病患者能量供给方案。
消瘦的老年髋部骨折合并糖尿病患者能量供给量为20—25 kcal/kg,正常体质量的老年髋部骨折合并糖尿病患者能量供给量为15—20 kcal/kg,超重的老年髋部骨折合并糖尿病患者能量供给量为15 kcal/kg;(2)针对可进行轻度活动的老年髋部骨折合并糖尿病患者的能量供给方案:消瘦的老年髋部骨折合并糖尿病患者能量供给量为35 kcal/kg,正常体质量的老年髋部骨折合并糖尿病患者能量供给量为30 kcal/kg,超重的老年髋部骨折合并糖尿病患者能量供给量为20—25 kcal/kg。
饮食食物中的碳水化合物摄入量为总热量为50%—60%,蛋白质摄入量为总热量的20%,脂肪摄入量为总热量的30%[13]。
老年髋部骨折合并糖尿病患者术后应多食用粗粮、绿色蔬菜及富含蛋白质的食物等,严格控制高胆固醇高糖及油炸食品的摄入,老年髋部骨折合并糖尿病患者每天高纤维食物的摄入量在40 g 以上,每天大便1 次,保持老年髋部骨折合并糖尿病患者肠道通畅。
注意补充钙和维生素D,以促使老年髋部骨折合并糖尿病患者骨折及早愈合[14]。
2.1.4 老年髋部骨折合并糖尿病患者围术期饮食营养管理方案的效果评价
本研究制定的饮食营养方案可使老年髋部骨折合并糖尿病患者术后及早进食,有利于激活老年髋部骨折合并糖尿病患者手术期间休眠的消化系统,尽快恢复老年髋部骨折合并糖尿病患者的胃肠蠕动,保证充分的营养摄入,促使老年髋部骨折合并糖尿病患者术后机体恢复,以及早进行床下活动,改善老年髋部骨折合并糖尿病患者术后的胃肠功能,促使老年髋部骨折合并糖尿病患者肺功能恢复,降低老年髋部骨折合并糖尿病患者肺不张及肺部的感染概率,提高需氧量,促使老年髋部骨折合并糖尿病患者全身器官加速代谢,减少术后并发症的发生,改善老年髋部骨折合并糖尿病患者的心理状态,建立治愈信心,促进老年髋部骨折合并糖尿病患者早日康复,缩短住院时间,减少生理创伤应激,提高老年髋部骨折合并糖尿病患者对医护人员的信任度,建立老年髋部骨折合并糖尿病患者与医护人员的良好关系,提高老年髋部骨折合并糖尿病患者的满意度。
2.1.5 老年髋部骨折合并糖尿病患者围术期饮食营养管理方案的注意事项
注意事项:(1)忌补充大量钙。
研究发现[15],骨折患者围术期补充大量的钙不会加速断骨愈合,对于长期卧床的老年髋部骨折合并糖尿病患者,还会引发血钙升高,增加肾结石的风险。
多数骨折患者并不缺乏钙,只要术后及早下床活动并加强功能锻炼,可促进老年髋部骨折合并糖尿病患者骨对钙的吸收,从而加速老年髋部骨折合并糖尿病患者骨愈合。
(2)忌多食用肉骨头。
实践证明,骨折患者多食用肉骨头,不能有效促进骨折愈合,反而会延缓骨愈合。
若在骨折后大量摄入肉骨头,会增加骨质内的无机物质成分,使骨质内的有机物质比例出现失调,对骨折患者早期骨愈合产生阻碍。
但由于肉骨头汤的味道鲜美,可刺激老年髋部骨折合并糖尿病患者的食欲,适量食用即可。
(3)忌饮水量少。
由于髋部骨折患者术后行动不便,老年髋部骨折合并糖尿病患者会为了减少排尿次数而减少饮水量。
但饮水量少易导致大便秘结及小便潴留,还会诱发老年髋部骨折合并糖尿病患者尿路结石的发生。
因此,应鼓励老年髋部骨折合并糖尿病患者术后饮用足够量的水。
(4)微量元素摄入量不足。
锌、铁、锰等微量元素为参与人体代谢活动的重要元素,有的还是合成骨胶原的原料。
因此,在老年髋部骨折合并糖尿病患者术后早期补充适当的动物肝脏、蘑菇、鸡蛋、豆类、芥菜等食物,有利于促进老年髋部骨折合并糖尿病患者骨愈合。
2.2 老年糖尿病患者伴髋部骨折围术期饮食营养管理方案的应用
2.2.1 围术期饮食营养管理方案改善老年髋部骨折合并糖尿病患者的营养状况
冯浩伟[16]等的研究结果显示,给予个体化营养干预的观察组的PA、Hb 入院第1 天与术后第10 天与给予常规饮食营养宣教的对照组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
术后第10 天观察组的PA和Hb 与给予对照组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
李晶[17]的研究结果显示,观察组给予个性化营养干预处理后术后第10 天的PA,Hb 指标与对照组仅给予常规饮食营养干预相比,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
梁红霞[18]的研究结果显示,采用个性化营养护理干预的观察组营养状况的改善程度好于采用常规饮食护理措施的对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
以上研究结果说明:个体化营养干预能够有助于改善老年髋部骨折合并糖尿病患者的营养状况。
2.2.2 围术期饮食营养管理方案改善老年髋部骨折合并糖尿病患者的血糖控制情况
冯浩伟[16]等的研究结果显示,给予个体化营养干预的观察组术后第1 天、后第10 天的午餐后2 小时、晚餐后2 小时和睡前血糖等血糖控制情况相比于给予常规饮食营养宣教的对照组明显下降,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
李晶[17]的研究结果显示,观察组给予个性化营养干预处理后术后第10 天的血糖控制指标与对照组仅给予常规饮食营养干预相比,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
梁红霞[18]的研究结果显示,采用个性化营养护理干预的观察组术后血糖的控制程度要好于采用常规饮食护理措施的对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
王佳[19]的研究结果显示,采取个性化营养护理的观察组空腹血糖(6.19 ±0.94) mmol/L、餐后2 小时血糖(10.18 ± 1.47) mmol/L 比行常规护理的对照组(9.64 ±1.83) mmol/L、(15.13 ±1.49) mmol/L 低,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
官鸿铃[20]等的研究结果显示,观察组(予以个性化营养护理)护理后餐后2 小时血糖、空腹血糖均低于对照组(予以常规护理),差异均有统计学意义(P＜0.05)。
李雪[21]的研究结果显示,采用个性化营养护理干预的观察组患者的血糖指标低于对照组,2 组间的数据差异明显(P＜0.05)。
以上研究结果说明:个体化营养干预能够有效控制老年髋部骨折合并糖尿病患者的血糖水平。
2.2.3 围术期饮食营养管理方案改善老年髋部骨折合并糖尿病患者的感染率
冯浩伟[16]等的研究结果显示,给予个体化营养干预的观察组术后感染率相比于给予常规饮食营养宣教的对照组更低, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。
李晶[17]的研究结果显示,给予个性化营养干预处理后观察组的感染率为3.08%(2/65),仅给予常规饮食营养干预对照组为10.77%(7/65),观察组与对照组相比, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。
梁红霞[18]的研究结果显示,采用个性化营养护理干预的观察组术后感染率要低于采用常规饮食护理措施的对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
以上研究结果说明:个体化营养干预能够有效降低老年髋部骨折合并糖尿病患者术后的感染率。
2.2.4 围术期饮食营养管理方案改善老年髋部骨折合并糖尿病患者的骨关节活动度
王佳[19]的研究结果显示,采取个性化营养护理的观察组干预后骨关节活动度为(86.48 ±4.25)分,比行常规护理的对照组的(73.69 ±5.14)分高,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
官鸿铃[20]等的研究结果显示,观察组(予以个性化营养护理)护理后骨关节活动度评分高于对照组(予以常规护理),差异均有统计学意义(P＜0.05)。
以上研究结果说明:于肢体骨折合并糖尿病患者中运用个性化营养护理可促进骨关节活动度的恢复。
2.2.5 围术期饮食营养管理方案降低老年髋部骨折合并糖尿病患者的并发症发生率
官鸿铃[20]等的研究结果显示,观察组(予以个性化营养护理)护理后并发症发生率为2.13%,低于对照组的12.77%(予以常规护理),差异均有统计学意义(P＜0.05)。
李雪[21]的研究结果显示,采用个性化营养护理干预的观察组患者的并发症发生率低于对照组,2 组间的数据差异明显(P＜0.05)。
以上研究结果说明:给予肢体骨折合并糖尿病患者个性化营养护理能够改善降低并发症的发生率。
糖尿病合并骨折在临床上较为常见,两者间相互影响。
糖尿病会导致患者代谢紊乱、抗感染能力降低,提高骨折手术治疗的风险;而骨折手术会加重患者的糖尿病病情,导致术后并发多种并发症,增加患者死亡率。
由于老年患者的耐受性较差,易出现不适感,外伤的高应激状态会导致机体体液流失,使机体血容量不足,不利于手术的进行,患者易发生血流动力学改变及紊乱,增加了手术治疗的风险。
因此,针对老年髋部骨折合并糖尿病患者的特点,制定合理的饮食指导与营养管理,以有效的控制患者围术期的血糖水平,降低术后感染的风险,减少术后并发症的发生。
综上所述,针对老年髋部骨折合并糖尿病患者,采取围术期饮食营养管理方案能够有效改善患者的预后。
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