王巍博
漯河市中心医院 (河南 漯河, 462000)
原发性肝癌(PHC)是临床上一种常见的恶性肿瘤,我国每年约有40万人死于PHC,死亡率仅次于胃癌;其发病率约为38.3/(10万)人口,主要发病人群是中老年,且男性多于女性[1]。由于PHC早期症状不明显且对机体和肝功能的影响较小,极易被误诊和漏诊,大多数患者被确诊时已是中晚期,错失最佳治疗时机[2],因此PHC的准确分期对于临床治疗来说至关重要。PHC的准确分期与病灶的分布、转移情况以及评估手术切除的可能等方面均密切相关,因此对PHC患者进行术前分期有极大的价值[3]。目前临床上主要采用超声检查和MSCT检查等影像学检查手段诊断PHC[4],特别是多排MSCT,其扫描效率和速度均比二维影像技术和普通MSCT有很大的提升[5],但对于PHC患者术前分期的价值和准确度还有待进一步研究,因此本研究通过对98例拟行手术的PHC患者进行64排MSCT后处理技术检查,统计该检查方法对术前分期的评估结果并分析其应用价值。
1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准选取本院2018年6月至2020年6月收治的98例拟行手术的PHC患者,其中男61例,女37例;年龄36～74岁,平均(57.48±8.51)岁;体重49～73 kg,平均(61.33±7.71)kg;最大病灶直径2.2～9.8 cm,平均(5.54±1.02)cm;弥漫性肝癌52例,结节型肝癌24例,巨块型肝癌22例;合并症:高血压22例,糖尿病13例,脑血管疾病11例。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①经病理检查确诊为PHC患者;②初诊患者;③患者知情并签署同意书。排除标准:①PHC术后复发的患者;②其他部位原发性肿瘤转移至肝脏者;③对MSCT等影像学检查或碘试剂有禁忌者;④有严重腹水及门静脉主干完全堵塞者;⑤患有精神疾病者;⑥近2周内服用过重金属试剂者,如钡餐等。
1.3 方法 采用Phillips 64排螺旋CT机,扫描条件为120 kV,200～300 mA,扫描范围为膈顶至双肾。先行平扫,原始层厚5 mm,准直器宽度0.6 mm。增强扫描,造影剂采用碘帕醇(广州康臣药业,国药准字H20193195)100 ml,使用静脉留置针通过前臂正中的静脉穿刺注射,注射速度为3～3.5 ml/s,注射后分三期进行扫描(动脉期延迟25～28 s,门脉期延迟70～75 s,实质期3～5 min)。扫描结束后将64排螺旋CT的扫描数据全部重建为0.625 mm的薄层图像并传至工作站,随后应用软件将图像进行多平面重建(MPR)、计算机容积重组(CVR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR),确定感兴趣区域,总结影像学表现情况,包括病灶区高灌注[灌注量>0.3 ml/(min·ml)]、动脉期高密度影、门静脉期低密度影、实质期低密度影,由至少2名资深影像科医生采用双盲法审阅三期扫描图像,并给出诊断意见,若意见不同则交由第三方(本院临床研究中心)决定。
所有患者均参照文献[6]进行规范化治疗,符合手术指征者根据术中所见和病理学检查结果进行分期,不符合手术指征者实施穿刺活检并根据病理学检查结果进行分期,此结果为“金标准”。
1.4 观察指标 ①病理学临床分期结果,即“金标准”结果;②64排MSCT检查结果;③不同临床分期患者64排MSCT影像学表现比较,包括病灶区高灌注、动脉期高密度影、门静脉期低密度影、实质期低密度影;④64排MSCT检查结果与临床分期结果的一致性。
1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0分析处理数据,计数资料采用百分率(%)表示,组间对比行χ2检验,一致性分析采用Kappa检验,0.75 2.1 以“金标准”判断结果 经PHC的病理学临床诊断与分期,98例患者以“金标准”,Ⅰ期9例、Ⅱ期26例、Ⅲ期38例、Ⅳ期25例。 2.2 以64排MSCT检查判断结果 术前经64排MSCT后处理技术检查,98例患者中有Ⅰ期8例、Ⅱ期24例、Ⅲ期40例、Ⅳ期26例。 2.3 不同临床分期患者64排MSCT影像学表现比较 根据64排MSCT检查结果显示,98例患者中病灶区高灌注、动脉期高密度影、门静脉期低密度影、实质期低密度影Ⅲ～Ⅳ期患者占比均高于Ⅰ～Ⅱ期患者,且差异有统计学意义(P<0.05),见表1。 表1 不同临床分期患者64排MSCT影像学表现比较 [例/(%)] 2.4 64排MSCT检查结果与“金标准”结果的一致性 64排MSCT对PHCⅠ期～Ⅳ期分期的诊断结果与“金标准”的符合率分别为Ⅰ期66.67%(6/9)、Ⅱ期80.77%(21/26)、Ⅲ期94.74%(36/38)、Ⅳ期96.00%(24/25);64排MSCT对PHC分期诊断的准确度为88.78%(87/98)。64排MSCT诊断分期结果与“金标准”诊断结果一致性极好(Kappa=0.896,P<0.05),见表2。 表2 64排MSCT诊断分期结果与病理学分期诊断结果对照 例 2.5 典型病例MSCT图片 典型病例1,PHC Ⅲb期(右侧肋骨转移),见图1。典型病例2,PHCⅠb期,见图2。 图1 典型病例1检查结果注:A.平扫 轴位;B.增强动脉期明显强化 轴位;C.增强门脉期明显廓清 轴位;D.增强动脉期明显强化 矢状位;E.增强门脉期明显廓清 矢状位;F.增强门脉期明显廓清 冠状位 图2 典型病例2检查结果注:A.平扫 轴位;B.增强动脉期明显强化 轴位;C.增强门脉期明显廓清 轴位;D.增强动脉期明显强化 冠状位;E.增强门脉期明显廓清 冠状位;F.增强动脉期明显强化 矢状位 PHC的发生是多因素共同作用下的结果,包括肝炎病毒、遗传因素、肝吸虫感染、过度饮酒造成的肝硬化、低剂量黄曲霉素导致肝细胞基因突变而引发的癌变等[7]。由于该病起病隐逆,早期症状不显著,因此被发现时大多数肝癌患者处于中晚期 。有研究表明,中晚期肝癌手术预后差,易复发,其复发率达到了55%左右[8],因此尽早检出肝癌、提高肝癌的分期准确率至关重要。随着影像学技术的快速发展,其在肿瘤诊断方面的应用越来越广。目前临床上用于原发性肝癌分期的影像学技术主要包括超声诊断、CT和核磁共振检测(MRI)等[9],但因MRI检测时间过长病人体位易发生变化而造成伪影、费用过高,超声诊断检测范围有限、影像清晰度不够等导致其在术前分期诊断应用有局限性[10],因而如何提高原发性肝癌患者术前分期的准确度和价值已经成为临床研究的热点。 本次研究发现98例患者以术中所见和病理学检查分期为“金标准”的结果中有Ⅰ期9例、Ⅱ期26例、Ⅲ期38例、Ⅳ期25例,而以64排MSCT检查结果显示有Ⅰ期8例、Ⅱ期24例、Ⅲ期40例、Ⅳ期26例,64排MSCT检查结果显示98例患者中病灶区高灌注、动脉期高密度影、门静脉期低密度影、实质期低密度影Ⅲ～Ⅳ期患者占比均高于Ⅰ～Ⅱ期患者,说明临床分期与64排MSCT影像学表现有关,即临床分期越高,病情越严重,影像学特征也越突出,如病灶区高灌注主要是由于肿瘤组织内部有大量新生血管导致的,动脉期高密度影、门静脉期低密度影和实质期低密度影则与不同分期肝血流特征有关,提示影像学表现有术前临床分期的潜在价值。秦书敏等[11]的研究表明典型的PHC 64排MSCT增强三期扫描的影像学表现是动脉期病灶强化呈高密度,门静脉期密度开始下降,延迟期仍呈低密度;Choi等[12]的研究认为肿瘤的大小与强化类型密切相关,早期PHC由于肿瘤血管细小,基本不会发生坏死,因此影像学表现多为均匀强化;中晚期PHC则因中心坏死较多因而影像学表现为强化不均匀,因此可通过测量CT值强度变化得到时间-密度曲线从而判断肿瘤的恶性情况;Kong等[13]的研究表明动脉期横断面MIP与VR结合可显示肿瘤供血血管和肿瘤变异情况;MPR可重建门静脉血管,得到的图像可任意旋转便于医生观察肝癌发展情况;MPR结合MIP可清晰显示门脉癌栓;因此可根据影像表现定位病灶及对肿瘤进行分期。以上内容表明PHC的临床分期与64排MSCT影像学表现有关,同时为64排MSCT增强三期扫描的影像学表现对术前PHC患者进行临床分期提供了依据。 本次研究发现,64排MSCT对PHC Ⅰ期～Ⅳ期分期的诊断结果与“金标准”的一致性极好,说明原发性肝癌患者术前经64排MSCT检查后处理技术对PHC临床分期准确度高。研究发现,64排MSCT技术的纵轴覆盖范围大幅增加,可同时采集64层亚毫米层厚图像;纵轴覆盖范围的提升使各向同性扫描成为现实即像素的X、Y、Z轴相等,而CT像素的大小不仅取决于横断面积还取决于像素的高度[14],上述因素均可直接影响图像的质量,实现各向同性扫描可使所有方向上的图像的空间分辨能力相等,彻底改变CT仅能观察横断的缺陷,因此64排MSCT影像学检查结果的图像更清晰,有利于提高医生对PHC分期的准确性。另外本研究对扫描图片利用MPR、CVR、MIP、VR等技术进行后处理,其中MPR主要用于了解系统组织器官的形态学变化情况,对判断解剖结构复杂位置和器官病变性质有重要的指导作用;CVR适用于展示曲面结构器官的全貌,可完整显示组织器官结构的形态;MIP可利用容积数据在视线方向上的密度最大全部像元值成像投影,对血管走形、软组织肿瘤等病变有评价价值;VR则可利用图像测量数据进行处理,从而实现更高的分辨率,使得细微结构显示更清晰,方便临床医师细致了解病变情况,因此64排MSCT结合图像后处理技术能够为肝癌分期诊断提供更丰富的参考和依据,从而可以提高临床分期诊断的准确度。但本研究还发现有个别病理分期不准确,分析可能是患者个体差异以及血液循环情况的差异导致的,如患有心脏疾病的患者其血液输出下降血液循环延长必定引起各时期影像都相应延长,从而导致分期不准确,因此在扫描前应当全面了解患者的身体状况,根据患者个人情况适当调整扫描时间,增加分期的准确度。 综上所述,PHC患者不同临床分期的影像学特点有典型差异,64排MSCT检查PHC术前分期与“金标准”诊断一致性高,可清晰地反映出患者病灶区的血供情况,建议利用64排MSCT影像学检查对原发性肝癌患者进行术前分期,指导临床治疗。
