彭蓉晏 孙凌云 刘稼玺 庞 英 王子旭 杨宇飞 唐丽丽
(1 北京中医药大学研究生院/西苑临床医学院,北京,100029; 2 中国中医科学院西苑医院肿瘤科,北京,100091; 3 北京肿瘤医院康复科,北京,100142; 4 中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京,100700)
近年来,癌症的发病率与死亡率不断上升,已经成为中国死亡率最高的疾病[1]。长期以来,其诊断与治疗给患者带来了巨大的精神负担[2],其中,接受化疗、放疗和手术的患者累积精神疾病负担最高[3]。约有1/3的癌症患者会表现出焦虑(35.2%)或抑郁(27.9%)的症状,每6例患者中就有1例很可能患有精神病,女性及老年患者更容易受影响[4]。横断面研究显示,继营养(72%)与症状(65%)之后,心理康复需求是中国癌症患者的第3大需求(54%),而存在这些需求的患者更愿意在康复中使用中医药[5]。
结直肠癌是全球发病率第3位，死亡率第2位的恶性肿瘤[6]。在中国，结直肠癌的发病率和死亡率持续上升[7]，是结直肠癌疾病负担最重的国家[8]。患者的复发转移、生存期等均受到其心理状态的影响[9]。研究显示，结直肠癌患者的总生存期与抑郁、焦虑负相关，和希望正相关[10-11]。而心理干预能够减少早中期结直肠癌患者的负性情绪，减少根治术后并发症的发生[12]，提高生命质量[13]，从而加快患者身心健康的恢复，帮助其平稳回归社会[14]。
中医药治疗作为我国癌症治疗中广泛使用的有效手段之一[15],在患者的心理康复方面亦承载着巨大的使命与期待。面对人们逐渐重视肿瘤患者心理康复这一跨学科需求,中西医结合的心理干预方式势在必行[16]。尽管目前我国肿瘤社会心理学、中医心理学均已有了长足的发展,《中国肿瘤心理临床实践指南2020》[17]等西医肿瘤心理干预指南业已发布,但中西医结合肿瘤心理康复尚无成熟的模式及相应的干预方案。《早中期结直肠癌根治术后中西医结合心理康复干预指南》基于国内外研究证据的综合与专家意见,可为中西医结合结直肠癌术后心理康复提供指导意见,为肿瘤心理康复的中西医结合模式提供参考。该指南共形成推荐意见12条,现就其中部分推荐意见进行解读,以促进临床医师及科研工作者对于该指南关注重点、要点的理解与临床实践。
《早中期结直肠癌根治术后中西医结合心理康复干预指南》由中国中医科学院西苑医院杨宇飞教授、北京大学肿瘤医院唐丽丽教授牵头,组织全国10家单位的肿瘤学、中西医结合学、心理学、外科学、护理学、循证医学等多学科专家共同编写,2022年8月依托中华中医药学会发布于全国团体标准信息平台(标准编号:T/CACM 1409—2022)。资料来源包括已发表的国内外相关指南以及来源于国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)、中国生物医学文献服务系统、MEDLINE、EMBASE、CENTRAL的临床研究与系统评价。指南编写组成员不存在利益冲突,编制过程中没有接受来自任何商业机构的资助。该指南介绍了早中期结直肠癌根治术后患者的心理管理,分为治疗、疗效评价、随访复查、宣教指导等部分。其内容中西医结合,十分适合从事肿瘤心理康复的中医、中西医结合临床医师、心理医师,尤其适合基层医疗机构的医师。
2.1 不同时期结直肠癌患者的心理特点 早中期结直肠癌患者在围手术期、放化疗期、康复随访期等不同时期的心理特点不尽相同,且患者的心理负担可能与其中医辨证特征存在一定的关联。
围手术期,不同的手术方式是影响患者心理负担的主要因素。研究均显示Miles术等造口术后患者与无造口结肠切除术患者比较,抑郁焦虑程度显著升高,且时间更长,术后6个月依旧无显著缓解[18-19]。临时或永久造口均会影响患者的心理状况,包括体象、自尊、焦虑和抑郁情绪、病耻感以及希望水平,进而影响生命质量,包括认知功能和社会功能,且年轻患者,尤其是未婚患者心理影响更大,消极的应对方式也与患者心理影响正相关[20-22]。因此,医护人员应更加重视患者围手术期的术前沟通与术后宣教工作,尤其是接受造口术患者更应展开针对性宣教,提高患者自护能力,从而培养积极应对的心态[23]。
术后放化疗期可能会出现焦虑、抑郁情绪,且焦虑、抑郁情绪与患者肠道功能正相关[24],同步放化疗患者的负性情绪与癌因性疲乏有关[25],其他导致负面情绪的症状包括睡眠、认知功能受损[26]、手足麻木等[27]。术后放疗期患者的负性情绪与症状关系极为密切,因此,医护人员需要与患者配合,进行及时、有效的症状管理[28],从而实现患者的心身康复。
患者从确诊到随访期可能出现持久的抑郁[29]、对癌症复发的恐惧[30]、认知功能受损[31]等心理负担。因此,在早中期结直肠癌患者的随访期,不仅要监测疾病,也需要注重心理状况的筛查,必要时给予相应的心理支持。
患者的中医辨证特征与其心理负担可能存在一定关联。直肠癌术后脾虚湿毒型、湿热瘀毒型、脾肾两虚型患者可伴随焦虑症状[32],脾肾阳虚患者的躯体功能、情绪功能、认知功能及社会功能要比气滞血瘀、湿热蕴结患者差[33]。目前仍需要开展更多相关研究,以进一步明确肠癌术后心理负担的中医特征及其相关性。
2.2 结直肠癌患者接受/寻求心理康复的需求和意愿 早中期结直肠癌患者在根治术前后均存在深而广的心理社会需求[34],心理支持的需求未被满足会影响患者的治疗,如导致术后化疗的延迟[35]。患者接受中医心理康复治疗的意愿普遍较强,54%～97%的患者存在中医心理康复治疗的需求,地域、文化、疾病等不同,需求度也不同[36-38]。只有了解患者的心理康复需求与意愿,才能更有针对性地指导治疗。
2.3 结直肠癌根治术后中西医结合心理康复的措施 中医、西医干预措施需要涵盖早中期结直肠癌患者从围手术期、放化疗期到康复随访期的全程,且相辅相成,优势互补。西医干预方式大多为综合的心理干预方案,包括支持性心理治疗、教育性心理治疗、认知行为治疗、精神科药物等[17]。中医干预方式包括情志疗法、情志护理、音乐疗法、气功疗法、辨证论治、针灸、按摩推拿等[16]。针对明确的心理症状乃至躯体症状,可以采用中药以及针灸等进行针对性治疗,同时,还应重视针对早中期结直肠癌本身的辨证论治,如健脾补肾、化湿解毒等治法治则的运用。
2.4 中医心理干预在结直肠癌术后心理康复的效果 中医心理干预在结直肠癌术后心理康复中的疗效提示,可以在术前提早介入中医干预,达到“治未病”的作用,然而,中医药相关研究质量及证据等级仍然较低,有待高质量研究结果的发表。
围手术期,结直肠癌患者术前与术中采用针灸治疗能够改善术后认知功能水平。按摩、推拿能够缓解直肠癌术后疼痛和焦虑[39]。术前中医情志护理对于患者躯体功能、情绪功能、社会功能、总生命质量方面均具有改善作用[40-41]。因此,基于中医“治未病”的理论,围手术期即可开始中医心理康复干预,这对于促进患者术后的认知功能恢复、改善负性情绪等均有良好的作用。
早中期结直肠癌术后,则可采用汤药等改善患者的情绪功能,认知功能和社会功能。研究显示,在针对术后胃肠功能紊乱和癌因性疲乏进行中药干预时,患者治疗前后情绪抑郁、认知功能和社会功能均较前改善[42-43]。然而,相关研究质量及证据等级仍然较低,且缺乏结直肠癌术后心理负担的针对性汤药疗效研究。
2.5 饮食调摄与诊疗过程中的心身同治 饮食调摄与诊疗过程中的心身同治为本指南的创新部分,然而,仍需要进一步开展更多心理社会学、真实世界研究、名老中医经验收集以及定性访谈研究,以明确其干预内容与措施。
可以结合患者的体质、辨证分型,基于中医饮食营养理论,为患者制定个体化的中医食疗方案。随机对照研究提示,中医食疗比常规的饮食指导更有助于提高患者的生命质量[44]。有效的中医饮食护理可以减轻术后的胃肠功能紊乱、食欲不振,提高免疫力,从而抑制复发转移[45]。
生活调摄方面。《黄帝内经》等中医经典提出的宝贵养生理论如“故智者之养生也,必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔,如是则僻邪不至,长生久视”,提示健康的生活方式不仅要自我和谐,更要与大自然四季寒暑变化相和谐,具有重要的指导意义。有研究显示,癌症诊断的季节与癌症预后相关[46]。
中医四诊与辨证论治过程中，需要对患者的社会心理因素等进行相应的了解，其交流过程对患者的心理康复具有积极作用[47]。《黄帝内经·素问·疏五过论》中指出“受术不通，人事不明”，在中医辨证过程中必须先问清患者所经历的人事变迁、情绪波动等。《征四失论》中提出人之贫富、贵贱、勇怯等社会心理因素在疾病诊断上亦有重要意义。医师若不明白人事变化、社会变迁、家庭影响,就难以对患者的境遇和疾病情况进行充分地了解和评估。
2.6 结直肠癌术后心理康复疗效评价与随访 心理康复疗效评估多使用标准化自评量表,包含心理痛苦、躯体症状、功能状态及生命质量3个维度。见表1。
表1 心理康复常用疗效评价方法
《NCCN痛苦管理指南(NCCN Guidelines:Distress Management)》《NCCN生存者照护指南(NCCN Guidelines:Distress Management)》等多项指南均建议将心理痛苦筛查纳入癌症患者的长期随访,并对筛查出有显著心理痛苦的患者进行干预。针对中医随访方案,建议每1～3个月进行随诊,对患者的症状、中医证型以及心理康复状态进行动态评估。中医药改善患者的心理健康和抗转移复发之间是否相关,尚需要进一步研究。
在康复随访期,需要做好患者及照护者的宣教。为结直肠癌幸存患者提供必要的治疗及健康相关信息尤为重要,充分的信息告知与结直肠癌患者更高的生命质量、较少的焦虑和抑郁相关[48]。社会支持的程度与患者症状、功能、心理状态存在显著相关性[49],家庭亲密度和适应性可以直接影响结直肠癌幸存者的健康促进生活方式[50]。因此,需要对肿瘤患者照护者进行心理干预,具体方式包括家庭干预或患者-照护者二元干预等。
某,男,47岁。身高160 cm,体质量60 kg。以全野生型Ⅲb直乙交界癌根治术后1年,8C辅化后5月,手足麻4级2月半,乏力2级,双腿肚酸胀为主诉,2021年6月来杨宇飞教授门诊处就诊。
现病史:外痔10余年,偶有便血,先便后血。2020年1月运动减肥后又出现先便后血,血色暗红。2020年4月于友谊医院肠镜检查发现直乙交界处肿物,癌胚抗原(Carcinoembryonic Antigen,CEA):12.5 ng/mL,5月12日在北京肿瘤医院行根治术,术后病理:溃疡中分化腺癌,黏液腺癌,侵及浆膜下纤维脂肪组织,淋巴结转移4/20,转移癌累及淋巴结膜外脂肪组织,pT3N2a。免疫组织化学:Ki67 75%,HER2(-),微卫星稳定性(Microsatellite Stability,MSS)。外周血基因检测结果:HER2基因扩增,肿瘤突变负荷(Tumor Mutation Burden,TMB):0,未见胚系突变,ErB2基因扩增4.2倍。2020年6月12日至12月1日行8周期XELOX方案化疗(奥沙利铂200 mg,第1天+卡培他滨1.5 g,2次/d,第1～14天,21天为1个周期),化疗每周期第1～3天呕吐3次/d、便秘,第4天开始腹泻,3～4次/d,伴有食欲不振、厌油腻、乏力、呃逆。术后规律复查,2021年2月最后一次复查,未见复发转移征象。2021年2月4日肠镜示:吻合口未见复发迹象,盲肠息肉、吻合口息肉(已钳除)。刻下症见:手足麻4级,乏力2级,大便1～2次/d,成形,夜尿1次,纳眠可。舌淡红,苔薄白,齿痕严重,脉弦数。
既往体健,否认烟酒史及过敏史。配偶体健,无子女,妹妹曾患脑垂体瘤,其余家属无肿瘤病史。
中医诊断为肠癌。痰阻气逆,脾肾两虚证,西医诊断为乙状结肠恶性肿瘤(T3N2aM0,Ⅲb期)。给予中医汤药(生黄芪30 g、当归10 g、麸炒苍术10 g、旋覆花(包煎)10 g、煅赭石(先煎)10 g、酒女贞子10 g、墨早莲10 g、醋五味子6 g、淡竹叶10 g、泽泻10 g、川牛膝10 g、牛膝10 g、桂枝6 g、干姜6 g、白花蛇舌草15 g、半枝莲15 g、拳参15 g),中成药(复方斑蝥胶囊3粒/次,2次/d;安替可胶囊3粒/次,2次/d,交替服用)3个月,期间配合西苑医院和北京肿瘤医院合作的团体心理干预。
3个月后,患者复诊,手足麻木由4级减至2级,乏力消失,夜尿1次,纳眠可,大便调。见表2。
表2 中西医结合心理干预前后患者心理状况量表评分(分)
按语:患者中年男性,现辅助化疗结束已有半年,处于早中期结直肠癌根治术后的随访期。与疾病的猛烈斗争期过去,患者自述“因为我之前也没住过院,也没生过病,包括这个病术后怎么去调理,我是什么也不知道”。带着治疗后的不适、工作上受到的影响和对后续康复的迷茫,寻求中西医结合指导。
依据指南针对早中期结直肠癌治疗及心理康复的中医药治法治则与推荐意见,术后随访期推荐中药汤药促进患者生命质量、情绪功能、认知功能和社会功能的改善,在常规随访复查的基础上,西医方案可以采用团体心理干预方法改善患者的心理情绪与认知。因此,本例患者采用健脾理气、补肾利湿的中医辨证汤药调理体质、缓解症状、抗击疾病,同时配合中成药增强抗转移复发的疗效;患者参与北京大学肿瘤医院与中国中医科学院西苑医院之间协作的团体心理干预课程,促进了与医师、患者间的交流,加强了其症状管理,实现了术后良好的宣教,达到减轻患者抑郁、焦虑和复发恐惧的目的;依据指南的中医方案随访要求及运动建议,患者坚持每3个月中医门诊调整方案,并且坚持每日跑步3 km或骑自行车40 min的良好运动习惯。3个月后短期随访时,患者的症状及心理状况已有了明显的改善。18个月后随访时(2023年2月),患者术后已将近3年,未见复发转移征象,没有明显不适,并且已经回归到正常的工作与生活中,真正实现了肿瘤康复回归家庭、回归岗位、回归社会的目标。
《早中期结直肠癌根治术后中西医结合心理康复干预指南》是结直肠癌领域首个中西医结合心理干预指南。其针对早中期结直肠癌根治术后、存在心理康复需求及心理问题的患者及其照护者,从围手术期、术后辅助放/化疗期到康复随访期的全程,归纳了其心理特点及中医特征、心理康复需求与意愿,梳理了治疗措施与疗效评价量表,规范了中西医结合心理干预的具体方法,为早中期结直肠癌中西医结合心理康复提供了指导性意见。同时,创新性地涵盖了中医饮食调摄与诊疗过程中的心身同治,指出了中西医心理随访、幸存者(患者)与照护者宣教的重要性与必要性,对其他癌种的中西医结合心理康复具有重要的参考意义。目前团队依托于北京市中医药管理局重大疑难疾病项目,完成了中西医结合团体心理干预的队列研究,相关结果即将发表,并已着手开展相关随机对照试验,为指南提供了新的证据。未来也期待更多高质量的研究,如在结直肠癌术后心理负担的中医特征、中医肠癌术后心理康复的疗效、中医饮食调摄心理、诊疗过程的心身同治等研究,为指南提供新的有力的循证医学证据。
利益冲突声明:无。
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