熊 康 王祯芝 张美玲 焦云洞 周 锋
(1 陕西中医药大学第一临床医学院,咸阳,712000; 2 世界中医药学会联合会,北京,100101; 3 陕西中医药大学附属医院,咸阳,712000)
帕金森病(Parkinson Disease,PD)是一种年龄相关的神经退行性疾病,临床运动症状以静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍为主要特征,故又名震颤麻痹。近年来PD相关非运动症状越发引起人们的关注。认知障碍是PD常见的一种非运动症状,约有40%的PD患者伴有轻度认知障碍,且认知正常的PD患者随着病情进展,亦有可能发生帕金森病轻度认知障碍与帕金森病痴呆,而相较于帕金森病认知正常患者,帕金森病轻度认知障碍患者发生帕金森病痴呆的风险更高,CI对患者的健康和生命质量造成了严重影响,使患者难以重返社会[1-2]。随着人口老龄化程度的加深,帕金森病认知障碍(Parkinson Disease Cognitive Impairment,PDCI)的患病率也呈现递增的趋势,给家庭以及社会都带来沉重的负担。
PDCI主要表现为锥体外系症状、认知功能障碍以及可能的精神行为异常。由于该病患者多年老体衰,脏腑亏损,运化功能衰退,药物干预又易出现药物不良反应,均增加了PDCI的治疗难度。故关于PDCI治疗方法一直是临床难点,而临床非药物干预是探索主要方向之一,针灸疗法简便效廉,研究表明针灸能够发挥促进并维护亚细胞器稳态,保护神经元的作用,临床运用针灸疗法治疗PDCI,有益于该病患者认知功能等的改善,疗效甚佳[3-5]。本研究运用数据挖掘方法探究PDCI针灸选穴规律,以期为临床PDCI的防治提供中医针灸方面思路与方法,供临床运用和研究参考。
1.1 文献来源 检索国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine,CBM)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)及中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)、PubMed数据库(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/)、Embase数据库(https://www.embase.com)和Web of Science核心合集(http://www.webofscience.com/)。检索针灸疗法防治PDCI的相关文献,检索时限为2000年1月至2021年11月。
1.2 检索策略 中文检索词为“帕金森病”“震颤麻痹”“认知障碍”“痴呆”“针刺”“电针”“针灸”“艾灸”,英文检索词为“Parkinson disease”“Cognitive impairment”“Acupuncture”。
1.3 纳入标准 1)针灸疗法治疗PDCI的临床相关文献,语言限定为中文和英文;2)疾病诊断为帕金森病,并有CI,诊断与疗效评价标准为临床普遍接受;3)中医针灸为主要干预方法,且疗效确切;4)腧穴处方描述具体完整;5)可获取全文,或者足以提取相关信息的摘要。
1.4 排除标准 1)有其他可解释CI的明确原因,如脑血管病,代谢异常,药物不良反应等;2)文献中未明确给出具体针灸处方;3)治疗方法不是以针刺、艾灸为主,而是以穴位贴敷、超声波刺激、推拿等为主的文献;4)动物实验、机制研究、Meta分析类文献;5)重复发表文献选取保留1篇。
1.5 数据的规范和数据库的建立
1.5.1 数据库的建立 应用Microsoft Excel对符合筛选条件的文献针灸处方等信息进行录入,建立数据库。若1篇文献中出现不同针灸腧穴处方(包括在一组主穴的基础上辨证配穴等情况),则分别提取录入。
1.5.2 数据库的规范 腧穴名称与所属经脉依据《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006),《针灸学》(第3版)等进行规范。2名研究人员负责数据的审核工作,以避免差错。
1.6 数据分析 应用Microsoft Excel对腧穴处方数据进行频次统计分析,将腧穴数据导入SPSS Modeler 18.0统计软件,进行关联规则分析。采用Apriori算法,设置最低条件支持度为15%,最小规则置信度为90%,最大前项数设置为2。制作腧穴关联复杂网络图,可展现选穴配伍规律,腧穴之间的关联强度由腧穴间连线的粗细等来体现。
2.1 腧穴选用频次统计 本研究共纳入文献22篇,总计记载针灸腧穴处方39首,共涉及穴位108个(含经外奇穴、头针穴区等)。选用频次较多的腧穴依次为百会、风池、足三里、太溪、舞蹈震颤控制区等。见表1。
表1 常用腧穴选用频次(频次≥9次)
2.2 腧穴归属经络分析 结果显示,选用频次较多的经络依次为督脉、少阳足经、任脉、太阳足经、阳明足经、阳明手经、太阴足经、少阴足经等。见图1。
图1 腧穴归属经络统计分析情况
2.3 腧穴关联规则分析 百会与四神聪,百会与悬钟,百会与印堂,百会与风池,百会与足三里等具有较高的关联度。见图2。分析得出17条关联规则,根据支持度排序,常见腧穴组合有百会-四神聪-悬钟、百会-印堂-风池等。见表2。
图2 常用腧穴网络
表2 腧穴关联规则分析(%)
2.4 腧穴聚类分析 常用腧穴可以聚为3类。第1类为舞蹈震颤控制区、足三里、气海、中脘、外关,第2类为百会、四神聪、悬钟、神庭,第3类为风池、印堂、三阴交、关元、合谷、太冲、太溪、肾俞。见图3。
图3 腧穴系统聚类分析结果
PDCI可表现出多个认知域损害,主要表现为执行功能异常、视空间障碍、注意力缺陷、记忆力下降等[6]。该病之病理机制与多巴胺能系统,胆碱能系统等神经递质系统失衡紊乱有关[7]。故需要平衡整合协调这些神经递质系统,这给治疗增加了难度,而临床中运用针灸疗法治疗PDCI,可获满意疗效,这亦佐证了针灸疗法具有整体双向良性调节作用。该病症可归属中医“颤证”“健忘”“痴呆”等范畴,其病机为本虚标实,脑失所养,邪气扰动,神机失用。针灸疗法具有扶正祛邪,调理气血等作用,选取合适之腧穴可起舒筋止颤,醒脑调神之功,故而运用针灸疗法可良性干预PDCI,改善患者生命质量,疗效佳。
数据挖掘结果显示,针灸治疗PDCI较常选用的腧穴为百会、风池、足三里、太溪、舞蹈震颤控制区等。百会位于颠顶,是督脉、足太阳经交会穴,又名三阳五会,为百脉之会,是多经脉气会聚之处,故为调节大脑功能,机体阴阳平衡等的要穴[8]。而PDCI之病所在脑,亦与其他脏腑关系密切。针灸百会可升提清阳,健脑益智,有助于PD患者认知功能与运动功能的改善[9]。风池为足少阳、阳维脉交会穴,针灸风池可通治内外风,醒脑开窍,清利头目等。既往研究表明针刺风池等穴位,可以改善脑部血液循环,对多巴胺能神经元的形态与功能有保护作用[10]。足三里是足阳明胃经之合穴,具有健脾和胃,扶正培元,通络活血等功效,针灸该穴有助于水谷精微之化生,以充养脑髓。近年研究表明,针刺足三里能够对机体胃肠功能与神经功能起良性调节作用[11-12]。太溪为足少阴肾经的原穴、输穴,针灸太溪可补肾填精生髓,壮筋骨,益智巧。研究显示针刺太溪穴在脑功能代谢调节方面具有双向良性调节作用,并可引起MCI患者认知功能相关脑区的激活[13-14]。舞蹈震颤控制区常用于治疗颤证等病证,针灸该穴区有助于减缓手足震颤,亦有益于PDCI患者视空间与执行功能的康复[15]。这些临证常选腧穴,亦体现了近部选穴、远部选穴、辨证选穴、对症选穴等灵活丰富的选穴原则。
对针灸治疗PDCI所选腧穴归属经脉进行统计分析,发现针灸治疗PDCI最常选用的经络为督脉,其次为少阳足经、任脉、太阳足经、阳明足经、阳明手经等。前已述及,PDCI之病机主要为本虚标实,脑失所养,邪气扰动,神机失用。本虚即正气不足,“阳气者,精则养神,柔则养筋”,若阳气虚衰则不足以温养形神,同时阴阳之间存在互根互用关系,正所谓“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”。若阴血亏虚则易致风邪内动,脑府失于濡养,至此可知生命功能的正常赖于阴阳平和协调,阳气温煦机体,可固护阴精,阴精濡养机体,可化生阳气,如此方能“阴平阳秘,精神乃治”。PD患者由于阳衰阴虚,不足以温养濡养形神,同时正气不足又易致邪凑,故既表现有运动障碍又易出现认知障碍。督脉为阳脉之海,统率一身阳气,且循行“入属于脑”。选取督脉腧穴有助于扶阳散邪,补脑益髓,柔和筋脉。任脉为阴脉之海,循行联络三焦。选取任脉腧穴有助于化生输布精气血津液,培元固本祛邪,安神醒脑开窍。而任脉与督脉同源相通互联,合用有益于阴阳之调和,形神之充养,生机之佑护。PDCI患者多年老体衰,正气不足,推动乏力,易气机郁滞。《黄帝内经》有“凡十一藏取决于胆也”“少阳为枢”等记载,可见足少阳胆对于脏腑气机之调节起着重要作用。机体的认知思维、意识活动等赖于阳气的推动,若阳气虚衰,气机郁滞,则会令脑失所养,而出现思维迟钝,注意力障碍,记忆力下降等症状[16]。故常选用足少阳胆经,以调畅气机,养护生机。足太阳膀胱经之循行有“从颠入络脑,还出别下项”,与脑、肾等密切相关,针灸太阳足经,可补肾健脑,通经活络。阳明胃肠与大脑有着紧密联系。微生物-胃肠-脑轴的紊乱可能为PD发病的重要机制,且与认知障碍等非运动症状密切相关,而PD又易致胃肠功能障碍[17-19]。《伤寒论》曰:“阳明证,其人喜忘者,必有畜血。”可见PD之发病,认知障碍之发生发展与阳明胃肠关系密切,针灸阳明手足经,有助于减缓PDCI患者运动症状与非运动症状,改善患者的生命质量。
PDCI与多脏腑功能异常有关,且临床表现亦较复杂,故而在运用针灸治疗该病证时,常灵活运用配穴方法,选用相关腧穴加以配伍应用,以协同合力,提升疗效。通过关联规则分析,发现百会-四神聪-悬钟,百会-印堂-风池,百会-足三里等为较常见的腧穴组合。四神聪位居于百会穴四方,位置与百会邻近,亦具健脑益智等功用,配伍应用可协同增效,加上髓会悬钟,这些腧穴联合使用,能够壮骨益髓,调神益智。百会与印堂同属督脉,再增加治风要穴风池,可起通督醒神开窍,理气治风止颤之效。百会与强壮要穴足三里配合选用,可有扶正培元,升清降浊,健脑益智等功效。常见腧穴组合呈现了远近配穴,上下配穴等针灸灵活配穴方法,亦体现了“腧穴所在主治所在,经络所过主治所及”之针灸特色。
根据针灸学理论与高频腧穴的聚类分析,常用腧穴可以聚为3类。第1类为舞蹈震颤控制区、足三里、气海、中脘、外关。气海、中脘为任脉腧穴,具有培元固本,调理三焦等功效,外关为手少阳三焦经之络穴,又与阳维脉相通,针灸该穴有益于三焦之通调,气络之通畅,舞蹈震颤控制区与足三里,这些腧穴合用可共奏扶正培元,通调三焦,调神止颤之效,有助于改善PD患者运动功能与认知功能[15]。第2类为百会、四神聪、悬钟、神庭。针灸百会、悬钟、四神聪,可填精益髓,调神益智,醒脑开窍,再联合神庭等腧穴,可显著改善PDCI患者临床症状,有助患者生命质量的提高[20]。第3类为风池、印堂、三阴交、关元、合谷、太冲、太溪、肾俞。这些腧穴归属于足少阳胆经,督脉,足太阴脾经,任脉,手阳明大肠经,足厥阴肝经,足少阴肾经,足太阳膀胱经,所属经脉与脑、胆、肝、脾、肾等脏腑密切相关,可共起养护脏腑,治风止颤,调神益智等效。
运动之调节控制与认知密切相关,运动知觉、运动学习、运动记忆、运动规划、运动抑制等参与实现了运动的认知控制[21]。研究表明适宜的运动可以改善PD患者的认知功能[22-23]。可见运动与认知联系紧密,相互影响。随着PD病情进展,运动障碍加重,认知障碍亦可能发生发展,严重影响患者的健康和生命质量。针灸疗法灵活选穴配穴,可多经络多脏腑同调,协同增效。运用针灸疗法治疗PDCI,可以减缓症状,更从根本上调病机,护生机,提升患者的生命质量。
综上所述,对PDCI患者进行针灸干预,可改善患者的运动功能与认知功能,有助于促成认知功能与运动功能协同康复的良性循环,提升生命质量。且由前述可知,针灸治疗PDCI注重多经络多脏腑同调,百会、风池、足三里、太溪、舞蹈震颤控制区等为较常选用的腧穴,在穴位配伍方面重视远近配穴、上下配穴等配穴方法。腧穴处方数据来源于中医理论指导的临床,数据挖掘结果也能够一定程度反映中医理论,且亦需要以中医理论筛选解析结果,并在中医理论和方法指导下运用。本研究以中医理论为指导,运用数据挖掘,分析讨论针灸治疗PDCI的常选经络,常用腧穴,配伍规律等,研究结论可为PDCI等病证的诊疗与研究提供思路。
利益冲突声明:无。
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