张 楠, 戎玉兰, 刘 卓, 董文泽, 梁淑娟, 杨晓春, 侯继光
秦皇岛市第一医院1.麻醉科;2.骨科,河北 秦皇岛 066000;3.北京大学第三医院 麻醉科,北京 100191
肩袖损伤是关节外科的常见病,严重影响中老年人肩关节活动及生活质量,通常需要进行手术治疗。与传统的肩袖撕裂切开手术比较,肩关节镜手术微创小切口、创伤轻,术后恢复快,是目前临床上进行肩关节手术的主要方式之一[2]。但肩关节镜手术术中需要向关节腔内冲洗大量0.9%氯化钠液,以保证镜下术野清晰。但结果会使术区周围组织肿胀,术后疼痛加剧[3]。剧烈的疼痛不仅影响中老年患者睡眠,还会增加术后风险[4]。术后镇痛方式很多,常用的效果较好的方法是肌间沟臂丛神经阻滞麻醉[5],但这种阻滞方法会同时阻滞膈神经[6]。中老年人的膈神经被阻滞后,呼吸功能也会受到影响[7]。而且,肌间沟臂丛阻滞后,很长时间手臂的感觉和运动都处于完全丧失状态,患者会感觉不适[8-9]。而肩胛上神经阻滞对于肩关节镜手术镇痛完善,且不影响膈肌功能,对手臂运动影响小[10],患者会更舒适。本研究通过比较超声引导下肩胛上神经阻滞与肌间沟臂丛阻滞在中老年肩关节镜术后镇痛的效果,旨在为此类手术的术后镇痛提供参考。现报道如下。
1.1 一般资料 选取2021年2—4月于秦皇岛市第一医院择期进行肩关节镜下肩袖损伤修复术的60例老年患者为研究对象。按照随机数字表法将其分为A组(n=30)与B组(n=30)。纳入标准：(1)年龄≥45岁;(2)择期行肩关节镜手术;(3)患者及家属均知情同意,并签署知情同意书。排除标准：(1)存在神经阻滞操作禁忌,如穿刺部位感染等;(2)不能配合完成神经阻滞,如神志不清或精神异常;(3)超声耦合剂、局部麻醉药物或阿片类药物过敏;(4)既往长期口服阿片类镇痛药物;(5)既往合并颈椎病、脑梗死等疾病,存在上肢麻木等症状。两组患者的年龄、性别、体质量指数、手术时间、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、术前视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)等资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 研究方法 两组患者均采用静吸复合全身麻醉,麻醉过程均由同一麻醉医师完成,患者术前签署麻醉同意书。入室后,建立静脉液体通路,常规监测心电图、血压、血氧饱和度,局部麻醉下行桡动脉有创血压穿刺测动脉压。吸氧,氧流量2～4 ml/min。诱导药物采用依托咪酯0.15～0.30 mg/kg、舒芬太尼0.50～1.00 μg/kg、丙泊酚1.00～2.00 mg/kg、顺式阿曲库胺0.15 mg/kg静脉诱导后插管。插管后调节呼吸参数,潮气量6.00～8.00 ml/kg,频率12次/min,吸呼比1∶2。术中采用1%～2%七氟醚吸入麻醉复合持续泵注瑞芬太尼,术中视肌松情况间断追加阿曲库铵。血管活性药物的使用通过保持术中患者心率及血压波动于术前基础值的20%内给予。手术均由我院同一组运动医学科医师操作。术后患者带管或拔管回麻醉恢复室。拔出气管导管后,患者呕吐可追加托烷司琼5.00 mg,VAS评分>3分或患者主诉疼痛时,给予适当药物镇痛补救。
B组患者麻醉前采用肩胛上神经阻滞,仰卧位,双手下垂贴于身体两侧,肩下垫薄枕以显露肩膀后外侧区域,按照无菌操作原则消毒阻滞区域,超声探头套无菌套袖,将探头垂直皮肤斜冠状位置于肩后,平行向外约1/3处,探头向前适当用力,此时能观察到肌肉从上至下斜方肌、冈上肌,明显的高回声亮线为冈上窝凹陷,深度3～4 cm。肩胛上神经在此凹陷处,伴行肩胛上动静脉(图1),采用平面内技术,穿刺针由内向外,超声引导下显示针尖到达骨质凹陷推注0.4%罗哌卡因20 ml。A组患者麻醉前采用肌间沟臂丛阻滞,患者仰卧位,头偏向健侧,常规消毒,根据解剖位置将超声探头放置于前中斜角肌间隙,超声引导下显示臂丛神经(图2),平面内进针,由内向外看到针尖到达臂丛神经附近,推注0.4%罗哌卡因20 ml。
表1 两组患者基线资料比较
图1 超声下肩胛上神经(箭头所示为肩胛上神经位置) 图2 超声下肌间沟臂丛神经(箭头所示为肌间沟臂丛神经所在位置)
1.3 观察指标 (1)VAS评分：分数0～10分,得分越高,疼痛越明显。(2)术后镇痛药物消耗量：氟比洛芬酯、曲马多、地佐辛药物消耗量。(3)膈肌厚度变化率：患者采取仰卧位,将高频超声探头垂直皮肤,于腋前线第7～8或8～9肋间隙水平沿肋间隙放置,得到矢状位的超声图像,右侧以肝为声窗[11],左侧以脾为声窗,肋间肌的深面,可以看到胸膜和腹膜两条亮线,这两条高回声亮线之间的距离即为膈肌厚度,测量3次吸气和呼气膈肌厚度计算出平均值,计算膈肌厚度变化率并记录(图3、4)。正常膈肌厚度变化率为42%～78%,膈肌瘫痪厚度变化率<20%[12]。(4)不良反应：恶心呕吐、霍纳综合征(Horner综合征)、上肢麻木无力、呼吸困难等。(5)患者满意度：自制满意度量表评价,分为非常满意、满意、不满意3个维度。
膈肌厚度变化率=(吸气时膈肌厚度-呼气时膈肌厚度)/吸气时膈肌厚度×100%
2.1 两组患者VAS评分比较 两组患者术后不同时刻静息状态VAS评分、术后活动状态VAS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。
2.2 两组患者镇痛药物消耗量比较 两组患者术后氟比洛芬酯、曲马多、地佐辛药物消耗量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。
2.3 两组神经阻滞前后膈肌厚度变化率差值比较 B组患者的神经阻滞前后膈肌厚度变化率差值为(0.020±0.080),低于A组的(0.383±0.180),组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
图3 吸气时超声引导下膈肌厚度(AA显示数值0.22 cm) 图4 呼气时超声引导下膈肌厚度(AA显示数值0.16 cm)
2.4 两组不良反应发生情况比较 B组发生恶心呕吐3例、上肢麻木无力1例,不良反应发生率为13.33%(4/30)。A组发生恶心呕吐4例、Horner综合征3例、上肢麻木无力4例、呼吸困难2例、声音嘶哑2例,不良反应发生率为50.00%(15/30)。B组不良反应发生率低于A组,差异有统计学意义(χ2=9.32,P=0.005)。
表2 两组患者术后静息状态VAS评分比较评分/分)
表3 两组患者术后活动状态VAS评分比较评分/分)
表4 两组患者术后镇痛药物消耗量比较
2.5 两组患者满意度情况比较 B组患者对术后镇痛非常满意19例、满意10例、不满意1例,满意度为96.67%(29/30)。A组患者对术后镇痛非常满意8例、满意14例、不满意8例,满意度为73.33%(22/30)。B组满意度高于A组,差异有统计学意义(χ2=6.41,P=0.03)。
近年来,肩袖撕裂成为了越来越多中老年人肩部损伤的主要问题[13]。肩关节镜手术作为微创手术方式,尤其适合中老年患者。但其疼痛带来的隐患也受到了大家重视。传统的术后镇痛采取肌间沟臂丛神经阻滞麻醉,虽然镇痛效果好,但其阻滞膈神经,影响中老年患者呼吸功能[14],不利于中老年患者术后咳嗽排痰等早期康复,同时,其阻滞过于完全,给患者带来不适感,运动恢复时间长,也大大延长了术后功能锻炼的时间。近年来,国内外均对这两种术后镇痛方式进行了对比与研究,但尚存一定争议。既往有研究报道,0.4%罗哌卡因用于神经阻滞,麻醉起效时间最快,麻醉效果优,且麻醉不良反应少[15-18]。本研究采用0.4%罗哌卡因20 ml用于肌间沟入路臂丛神经阻滞和肩胛上神经阻滞,术后也取得较好的镇痛效果。
肌间沟神经阻滞是临床上最常用的术后镇痛方式之一,适用于锁骨、肩部和上臂近端手术,其对臂丛神经上干、中干可发挥阻滞作用。肩胛上神经来自臂丛上干的分支,向外下侧走形至背部肩胛冈,支配肩关节、肩锁关节的感觉及运动,支配肌肉包括冈上肌、冈下肌等。其特点为远离膈神经,阻滞肩胛上神经,虽然可阻滞70%肩部感觉和运动功能,但对膈神经产生较小的影响。本研究结果显示,两组患者术后不同时刻静息状态VAS评分、术后活动状态VAS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组患者术后氟比洛芬酯、曲马多、地佐辛药物消耗量比较,差异也无统计学意义(P>0.05);这说明肩胛上神经阻滞与肌间沟臂丛阻滞在肩关节镜术后镇痛效果方面差别不大,与既往研究报道[7]结果相似。本研究结果还显示,B组患者神经阻滞前后膈肌厚度变化率差值低于A组,这主要由于肌间沟神经阻滞过程中常易引起膈神经阻滞,影响膈肌活动,对于伴有肺功能不全的中老年人,在膈神经阻滞后极易出现呼吸困难。同时,本研究结果显示,A组患者术后较多出现Horner综合征、上肢麻木无力、声音嘶哑等不良反应,这主要与肌间沟神经阻滞过程中星状神经节及喉返神经被阻滞有关[19]。肩胛上神经阻滞在取得相似镇痛效果的同时,不良反应少,且B组患者术后满意度显著高于A组,这进一步说明肩胛上神经阻滞的精准性、安全性优于肌间沟神经阻滞。
综上所述,肩胛上神经阻滞与肌间沟臂丛阻滞在中老年患者肩关节镜手术后镇痛方面效果相似,但肩胛上神经阻滞不良反应更少,患者满意度更高。
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