石三保, 段福孝, 单永琪, 叶 春, 张 成
北部战区总医院 普通外科,辽宁 沈阳 110016
吻合口瘘是直肠癌术后最常见、最严重的并发症之一,不仅会导致住院时间延长、医疗费用增加,甚至影响患者的远期预后[1-4]。吻合口瘘的发生可能与术前放疗、肥胖、营养状况差及肿瘤分期晚等有关,此外,吻合肠管的血供差、吻合口张力大及术区污染等也极易导致吻合口瘘发生[1,3-5]。术中及时发现并处理吻合质量缺陷是预防吻合口瘘的关键[6-7]。目前,术中吻合口质量检测最常用的方法是充气试验(air leak test,ALT)和亚甲蓝灌注试验(methylene blue leak test,MBLT),其中ALT因为操作简单,应用更加广泛。有研究报道,术中行ALT和MBLT均能及时发现吻合质量问题,从而降低吻合口瘘发生率[7]。另有研究发现,与ALT比较,MBLT在直肠前切除吻合口质量检测中具有更高的检测阳性率[8]。目前,国内尚缺乏ALT、MBLT两种检测方法压力值比较的研究。本研究旨在比较MBLT、ALT在腹腔镜直肠癌根治术吻合口质量检测中的应用效果。现报道如下。
1.1 研究对象 回顾性分析自2020年1月至2022年12月于北部战区总医院普通外科行腹腔镜根治性直肠前切除术且顺利完成MBLT和ALT的464例直肠癌患者的临床资料。其中,男性254例,女性210例;年龄25～85岁,平均年龄(63.52±10.65)岁;肿瘤位置：高位125例,中位233例,低位106例;美国麻醉医师协会评分：Ⅰ级152例,Ⅱ级209例,Ⅲ级103例;体质量指数(22.94±2.83)kg/m2;切闭直肠使用钉仓数量：1枚钉仓411例,2枚钉仓53例;试验顺序：MBLT-ALT 189例,ALT-MBLT 275例。纳入标准：术前肠镜及病理明确诊断为直肠癌;行Dixon术,且术后均完成MBLT及ALT;年龄18～85岁。排除标准：患者一般状况差,存在手术禁忌证;因梗阻、出血、穿孔行急诊手术。本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 检测方法 所有患者术中均应用双吻合器技术进行吻合。吻合完成后,冲洗术区,将双腔尿管的前端置入肛门内,于球囊注入30 ml生理盐水,将球囊固定于肛门口与吻合口之间,以肠钳于吻合口近端5 cm处夹闭肠管,先后进行ALT及MBLT。MBLT流程：导尿管远端连接装有亚甲蓝溶液的注射器和简易测压装置。吻合口周围缠绕清洁湿纱布,向肠腔内注入亚甲蓝溶液,调节直肠腔内压力至预定压力值后维持15 s,观察纱布及吻合口周围是否有蓝染。判定吻合口或纱布蓝染为MBLT阳性。ALT流程：盆腔内注入生理盐水,浸没过肠吻合口,导尿管远端连接装有空气的注射器和简易测压装置,向肠腔内注入空气,调节直肠腔内压力至预定压力值后维持15 s,观察盆腔内吻合口周围是否有气泡冒出。判定吻合口周围有气泡冒出为ALT阳性。检测中分别调节直肠内压力至20、25、30、35、40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),当患者出现试验阳性后终止该试验,不再升高压力,记录此后累积阳性率为该试验阳性率。检测结束后,根据吻合口血运、张力、位置、ALT和MBLT结果决定行吻合口缝合加固或预防性末段回肠造口。
1.3 吻合口瘘诊断标准 盆腔引流管引流出肠内容物;口服亚甲蓝溶液经盆腔引流管引出;影像学检查吻合口附近出现积气、积液或肠壁不连续;肛门指检触及吻合口瘘口。
ALT方法检测过程中,肠腔内压力在20～30 cmH2O范围内升高时,阳性率缓慢升高;当肠腔内压力>30 cmH2O时,ALT阳性率未再升高。MBLT方法检测过程中,随着肠腔内压力的升高,检测阳性率均升高。肠腔内压力为20、25、30、35 cmH2O时,两种检测方法阳性率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。肠腔内压力为40 cmH2O时,MBLT检测阳性率为4.53%(21/464),高于ALT检测的2.16%(10/464),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
ALT或MBLT阳性共21例,术后发生吻合口瘘2例。ALT和MBLT均阴性共443例,发生吻合口瘘7例。ALT或MBLT阳性患者术后吻合口瘘发生率为9.52%(2/21),与ALT和MBLT均阴性患者的1.58%(7/443)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。检测结束后,ALT和MBLT阳性患者均进行吻合口缝合加固或预防性末段回肠造口。
目前,我国结直肠癌的发病率和病死率呈上升趋势[9],直肠癌术后吻合口瘘的发生率为0.5%～19.0%[2,5]。有研究报道,术后3 d内的吻合口瘘常由外科医师术中吻合的缺陷造成,如吻合肠管的血运不佳、吻合口张力过大、双侧肠吻合端对合欠佳等[5,10-11]。术后出现吻合口瘘,可能导致患者住院时间延长、经济负担增加、影响后续化疗等,甚至死亡[12-13]。因此,术中及时发现吻合缺陷,降低吻合口瘘的发生风险仍是外科医师追求的目标。有研究报道,20%的直肠癌患者因术中吻合质量检测呈阳性而进行了吻合口的缝合加固等处理,且术后检测阳性患者的吻合口瘘发生率未明显升高[7-8],与本研究结果存在差异,这可能与术中选择合适钉高的切闭以及减少钉仓使用数量有关。
表1 两种方法检测阳性率比较例/(百分率/%)
本研究发现,当肠腔内压力达到40 cmH2O时,MBLT检测的阳性率为4.53%,高于ALT检测的阳性率。ALT采用的方法是在盆腔中注满生理盐水,将吻合口完全浸入水中,将空气经肛门注入直肠中,观察盆腔液体是否存在气泡,检验吻合口的密封性[14]。MBLT采用的方法是将稀释后的亚甲蓝溶液经肛门注入直肠,通过直接观察吻合口部位或观察吻合口周围覆盖的湿纱布的蓝染情况,检验吻合口的密封性[15]。气体或者液体通过瘘口的能力主要与其粘度和表面张力有关,同时还受压力、温度等因素的影响[16-17]。因此,不能通过简单的计算证明两种方法的优劣性。在临床工作中,ALT的应用更加广泛,可能与其操作简单有关。近年来,多项研究指出,MBLT在直肠癌术后吻合质量的检测中安全可行,且较ALT更为敏感[7-8],与本研究结果一致。
虽然,ALT与MBLT在直肠癌术后吻合口质量检测中的应用非常广泛,但是在临床实际操作中未对压力值进行明确的规定。在减少副损伤、保证吻合口安全的前提下,如何发现更多的吻合缺陷值得关注。Knight等[18]提出,在使用吻合器完成直肠癌术后肠道吻合后,可进行ALT检验吻合质量。Wheeler等[19]研究建议,进行液体灌注试验时,将灌注压力设置为25 cmH2O,经过更大样本量的研究后,建议将压力值提高至30 cmH2O。本研究在灌注试验中通过简易的压力装置调节直肠腔内的压力,分别记录ALT与MBLT阳性时的压力。有研究报道,吻合口“狗耳朵”处可承受压力值的波动在40～133 cmH2O[20]。Kryzauskas等[6]研究报道,压力<44 cmH2O时,吻合口断端安全。因此,本研究在试验过程中将压力值设定为20～40 cmH2O,无不良事件发生。本研究还发现,当压力值达到30 cmH2O后再增加压力,ALT阳性率不再增加,考虑ALT中将压力值设置为30 cmH2O安全可行。而MBLT方法中,压力值升至40 cmH2O时才达到最高的阳性率,因此,在MBLT中将灌注压力值设置为40 cmH2O会更安全有效。
综上所述,MBLT在腹腔镜直肠癌根治术吻合口质量检测中的作用优于ALT,MBLT对发现吻合缺陷更敏感,更易定位瘘口位置。ALT和MBLT中,分别将压力值设置为30、40 cmH2O安全可行。但是,本研究为单中心回顾性研究,具有一定的局限性,今后需要开展多中心、大规模、前瞻性的研究予以验证。
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