赖宇婷 赵宁波,* 董常峰 闫 旭 李一君
1.南方科技大学第二附属医院深圳市第三人民医院超声科 (广东 深圳 518112)
2.南方科技大学第二附属医院深圳市第三人民医院肝移植科 (广东 深圳 518112)
HIV感染是公认的肾病病因，并导致进行性肾功能衰竭[1]。尽管抗逆转录病毒疗法(antiretroviral therapy，ART) 使人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染患者的存活率得到了明显提高，然而终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)仍然是HIV感染患者常见致死原因之一[2]。目前肾移植已成为HIV感染的ESRD患者替代透析首选方法[3-4]。HIV感染患者一直以来被视为肾移植的禁忌症，是因免疫系统遭到损害，因此类患者免疫系统遭到破坏，肾移植术后的感染及排斥概率增高。但有研究[5-6]显示HIV感染患者的肾移植手术获得了良好的效果。彩色多普勒超声具有无创性、方便快捷、可重复性等优势，它可以快速准确地评估肾移植术后血流灌注状态、及时发现并发症并指导临床干预及治疗。本文将5例超声检查对HIV感染患者肾移植术后并发症及术后恢复效果评估监测结果报道如下。
1.1 一般资料选择2021年8月至2022年1月深圳市第三人民医院收治的5例HIV感染合并终末期肾病患者行肾移植手术治疗，均为男性，年龄分别为51、32、34、43、57岁。HIV感染者肾移植筛选标准[7]：使用激素及免疫抑制剂以前至少有效抗病毒6月以上( CD4+ T ＞ 200 cells/μl，HIV RNA高精度检测阴性)；
无活动性机会感染；
无进展性多灶性脑白质病，原发性中枢系统淋巴瘤，肺曲霉菌病，内脏卡波肉瘤，环孢子菌病，慢性肠道隐孢子菌病＞1个月，HIV或HCV重叠感染应进行肝病专科。本报道通过医院伦理委员会批准，患者均同意并签署知情同意书。5例患者HIV RNA载量均＜500copies/mL。5例HIV感染患者治疗方案均为抗逆转录病毒治疗(ART)。术式：5例肾移植均为供肾动脉与髂外动脉、供肾静脉-髂外静脉行端侧吻合，供肾输尿管残端与受者膀胱壁进行抗反流吻合。5例患者均为HIV感染合并终末期肾病，其中病例1和病例4患者HIV合并HCV感染，无合并其它脏器感染。
1.2 仪器与方法选择便携式MINDRAY M9型及EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪，采用腹部凸阵探头。患者均采取仰卧位，对髂窝处移植肾进行扫查，(1)观察移植肾形态及包膜情况，测量长径、厚径、宽径、皮质及髓质厚度，(2)观察肾内及肾周情况，皮质、髓质回声，(3)彩色多普勒超声观察移植肾血流灌注情况，观察肾动静脉吻合口情况，记录各级肾动脉收缩期收缩期收缩期峰值流速 (peak systolic velocity，PSV) 、舒张期末流速(end diastolic velocity，EDV)，计算血流阻力指数(resistance index, RI)。所有患者术后3天内开始第一次超声扫查，之后每周一次超声监测，对有肾功能或尿量异常患者随时行超声监测。移植肾阻力指数：正常为0.5～0.75，大于或等于0.8为阻力指数升高[8]。移植肾血管灌注能量分级：在能量多普勒模式下将量程调至适当位置(以肾动脉吻合口血管全部充盈但不外溢为标准)，将图像分为5级[9]：0级，肾皮质未见能量信号，肾窦内未见能量信号或少许能量信号分布。Ⅰ级，肾皮质未见能量信号，肾窦内可见能量信号分布，但分布面积仍小于移植肾面积的50%。Ⅱ级，肾皮质未见能量信号，肾窦内可见能量信号分布，分布面积仍大于移植肾面积的50%。Ⅲ级，能量信号基本充盈整个移植肾，肾皮质血管较稀疏。Ⅳ级，能量信号充盈整个移植肾，肾皮质血管丰富粗大，末梢达肾包膜。
移植肾超声造影：可准确观察移植肾微循环血流灌注，评估是否存在缺血灶及肾功能恢复情况。超声介入：超声引导下血肿冲洗抽液及置管引流能够快速解除血肿对移植肾脏的压迫，迅速缓解症状。超声引导下移植肾穿刺活检可为各种并发症提供病理依据，更是诊断移植肾急慢性排斥反应的“金标准”。
2.1 肾移植术后超声肾移植术后5例患者肾脏大小、形态、皮质厚度、实质厚度均正常(表1)。吻合口内径：移植肾动脉、静脉吻合口均未见明显狭窄，动脉吻合口内径约5～7mm，静脉吻合口内径约12～18mm。吻合口动脉流速：移植肾动脉吻合口流速未见明显加快，流速约65～158cm/s。肾门区肾静脉流速：肾静脉未见明显狭窄，流速约20～62cm/s。能量多普勒显像：移植肾内能量多普勒显像Ⅲ～Ⅳ级，病例3肾上极未见能量多普勒显像。阻力指数：病例1和病例5术后均有移植肾动脉阻力指数增高(表2，图1C)。肾周情况：病例2术后第一天出现肾周血肿及膀胱上方血肿(图1A)，经剖腹探查证实为移植肾输尿管与膀胱吻合口处渗血。超声介入：病例2膀胱上方血肿经超声引导下抽液冲洗+置管引流。肾脏造影：病例3为移植肾上极局部梗死灶(图1B)，超声造影表现为肾上极存在局部无灌注区域。肾穿及病理：病例4患者行超声引导下肾穿活检，病理结果为高血压性肾病伴肾小管-间质损伤(图1D)。术后3天内5例患者测量数据见表1-表2。
表1 5例HIV感染患者肾移植术后3天内测量数据
表2 5例HIV感染患者肾移植术后3天内测量数据
图1A 超声示膀胱上方血肿回声(白箭头所示)，无血流信号;图1B 示移植肾上极未见灌注区域(红箭头所示);图1C 示叶间肾动脉阻力指数明显增高(RI=1.0);图1D 病理结果示高血压性肾病伴肾小管-间质损伤
2.2 肾移植术后肾功能情况5例HIV感染患者肾移植术后随访(8±2.5)个月，受体和移植肾存活率为100%，术后1个月、3个月、最近随访血肌酐(Scr)分别为(207±96)umol/L、(183±59)umol/L、(165±41)umol/L。术后1个月、3个月、最近随访肾小球滤过率(eGFR)分别为(39.8±21.7)mL/min、(42.1±14.9)mL/min、(48.0±12.8)mL/min。5例HIV感染患者肾移植术后随访Scr和eGFR数据见表3。
表3 5例患者术后肾功能情况
HIV感染患者肾移植术后急性排斥反应的发生率增高[10]，是HIV阴性患者的两倍之多，这可能与免疫抑制药物选择、术后感染风险的增加、免疫抑制剂与抗逆转录病毒药物之间的相互作用有关[11]。病例1和病例4患者HIV合并HCV双层感染，有研究[12]显示HIV+/HCV+肾移植术后移植物丢失和死亡均高于单纯HIV+患者。但本组5例病例中术后均未出现急性排斥反应及新发的感染病灶，术后随访肾功能恢复良好，这表明HIV感染患者肾移植术后效果是可观的。本报道5例患者均严格要求HIV感染患者肾移植标准[7]，术前均采取了抗感染及ART疗法抑制病毒的复制、术中及术后严格护理、术后平衡抗逆转录病毒药物和免疫抑制药之间的用药，实时监测患者的血药浓度，及时调整用药方案，是可以减少移植肾急性排斥反应的发生，提高移植肾存活率[11]。
HIV感染患者肾移植术后病情变化迅速，需随时监测移植肾术后血流灌注状态及出血状况。患者在免疫力系统缺陷下及抗排斥药物治疗，频繁移动及周围环境的更换容易增加感染风险，而床边超声检查可以规避这种风险增加。彩色多普勒超声检查具有实时、快捷、方便的优势，评估肾脏血流灌注情况及流速方面[13]均优于其它影像学检查。
移植肾功能延迟恢复(delayed graft function,DGF)是肾移植术后早期较为常见的并发症之一，是肾移植术后功能恢复不良的一个预测因素[14]。术后早期发现、早期对症治疗对肾功能恢复有重要意义。肾穿活检是诊断移植肾DGF的“金标准”[15]，但无法常规采用。有研究表明[16-17]肾脏阻力指数RI可作为移植肾DGF的预测因素，当移植肾发生DGF时，肾动脉阻力指数RI值增高(均值＞0.7)，始终高于早期肾功能恢复患者。病例1和病例5持续性肾动脉阻力指数增高，经临床表现及生化指标诊断为移植肾DGF，后期患者经治疗后肾功能恢复良好，表明DGF只要早期发现，及时治疗效果是可观的。虽然也有研究[18]表明肾移植发生急性排斥反应时，肾动脉阻力指数明显增高，但病例1和病例5检验学资料及临床表现不支持急性排斥反应。因此，肾动脉阻力指数RI仍可作为肾移植术后DGF患者肾功能状况的一个重要评估指标。
肾移植是器官移植中较为成熟、成功率高的手术，但是外科并发症仍是影响移植肾存活的重要因素[19]。病例2术后第一天超声检查发现肾周血肿及膀胱上方血肿，手术证实为移植肾输尿管与膀胱肌层吻合处出血，移植肾术后出血量少时，患者临床表现及血生化指标无特异性表现，床边超声可以实时、无创、快捷发现移植肾术后出血，给临床早期处理出血并发症提供重要价值，这是其它影像学检查无法比的。病例2术后膀胱上方血肿吸收不理想，经超声引导下穿刺抽液冲洗+置管引流，快速缓解血肿对移植肾压迫症状。因此，超声不仅能早期发现出血并发症，超声介入还能针对性治疗肾移植术后出血病灶，具有创伤小、恢复快等优点[20]，值得临床推广。
目前超声造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)不仅仅对诊断肝脏占位病变的性质有绝对优势，而且在肾移植、肝移植术后并发症[21]方面亦有重要地位。CEUS造影剂声诺维(sonovue)随呼吸系统排出，无肝肾毒性，不会加重移植肾负担[22]，可无创性评估移植肾微循环血流灌注[23]，提高移植肾梗死灶的检出率，快速准确地发现移植肾局部梗死灶及梗死范围。病例3肾上极能量多普勒未见显像，CEUS显示移植肾上极梗死灶，相比于彩色多普勒超声，CEUS可明确移植肾梗死的范围及位置，能发现彩超所不能发现的细小梗死灶。病例4术后肌酐持续性偏高，CEUS显示未见明显异常。其余病例出院时超声血流显像及肾功能恢复均良好，未做CEUS。
肾穿活检一直是移植肾术后并发症诊断的金标准[24]，对临床诊断和干预治疗具有重要意义。肾穿是一种有创性检查，移植肾脏血管丰富，穿刺进针范围窄，术后容易出现并发症。超声引导下经皮移植肾穿刺活检可以实时监测进针位置，避开肠管、肾内大血管、膀胱及周围血管，减少穿刺并发症的发生。病例4术后血肌酐持续性偏高，超声引导下穿刺活检，穿刺术后患者未见明显并发症。因此，超声引导下移植肾穿活检是诊断术后并发症的有效办法，成功率高，并发症少，具有重要临床价值。
综上所述，HIV感染患者肾移植手术一直是器官移植的争论点，根据本组5例患者的初步研究经验，表明该手术效果是可预期的。彩色多普勒超声一直是肾移植术后的首选影像学检查方法，本报道中超声造影、超声介入在肾移植术后监测并发症发生也发挥着重要作用，超声技术在该类手术效果恢复评估及早期发现并发症具有重要临床指导价值。
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