王紫薇
（四川大学华西第二医院超声科 四川 成都 610041）
咽食管憩室是由德国病理学家Zenker首次描述，因而又称Zenker憩室[1]，发生于颈段食管，系位于咽下缩肌与环咽肌之间薄弱区域处的食管壁向后疝出，形成与食管相通的囊袋[2-3]。咽食管憩室是相对较少见发生于食管的良性疾病[4]，发病率比较低，国外成年人该病的发病率约为0.01%～0.11%[1]。由于咽食管憩室位置与甲状腺关系密切，内部超声表现不一，且早期无特征性症状，因此极其容易将咽食管憩室误诊为甲状腺或甲状旁腺结节[5]，因此本文回顾分析该名患儿的临床资料，分析其超声检查图像特征，结合既往文献报道，理清咽食管憩室的超声诊断要点，探讨高频超声对于诊断咽食管憩室应用价值，加深超声医师对咽食管憩室的认识。
患儿男，11月龄，因咳嗽、喉间痰响伴喘息12天就诊，期间间歇性发热，就诊时血常规白细胞计数上升，痰培养结果提示金黄色葡萄球菌阳性（少量）、产气克雷伯菌阳性，X线结果显示双肺纹理稍多、模糊，随即收治入院，入院后完善胸部增强CT检查，CT提示沿气管左后方走行区域见软组织密度影，所扫大小约1.5 cm×1.4 cm×3.8 cm，上缘边界不清，可见强化，病灶与甲状腺左侧叶分界不清，气管节段性受压变形；
双肺纹理增多，双肺少许淡薄影及小结片影（图1）。遂行高频颈部超声检查，超声图像显示：甲状腺左后方查见大小3.1 cm×1.6 cm×0.9 cm的混合回声团，边界清楚，形态规则，团块内可见点状强回声，团块大小可变化，CDFI图像因患儿哭闹无法采集，随后嘱患儿饮水，同时超声动态实时观察，可见该团块内点状强回声可随吞咽流动，团块大小可变化，且未见团块与甲状腺做同步运动（图2），因此考虑该团块为咽食管憩室。随后患儿行消化道内镜检查，结果显示：食管入口距门齿约13 cm处黏膜可见一凹陷，偶可见气泡，憩室口及周围黏膜未见红肿、糜烂，诊断为食管憩室。
图1 团块CT检查图像（圈中所示为气管后方的软组织密度影）
图2 患儿本次高频超声检查图像
食管憩室是一层或全层食管壁向外疝形成与食管相通的囊袋[6]，按发生部位可分为咽食管憩室、食管中段憩室、膈上食管憩室，其中咽食管憩室是最常见的食管憩室种类[7-9]。Zenker憩室好发于50～80岁的人群，男女患者比例为3.5:1[10]。咽食管憩室发病原因尚未完全清楚，多认为是由于咽部与食管连接处后方的咽下缩肌斜行与环咽肌之间的肌纤维相对较少，形成Killian缺陷区，覆盖于该区域的食管黏膜及黏膜下层则随食管压力的上升经此向后膨出，形成Zenker憩室[3,11-12]，固憩室好发于颈正中线后方的两侧，左侧更为显著[13]。此外，如食管痉挛、吞咽欠协调等一系列可引起食管内压力上升的后天因素，均可导致食管壁从Killian缺陷区膨出[13]。也有研究报道食管存在运动失调及颈椎手术后也都有可能形成咽食管憩室[14-15]。
憩室较小时，多无明显临床症状，随憩室增大，吞咽困难成为最常见的症状[11]，病情进展可出现吸入性肺炎、食管穿孔、恶变[16-17]，由于大多Zenker憩室患者无特征性症状，因此发现咽食管憩室多是在检查甲状腺时发现。咽食管憩室在临床上较少发现，且憩室位置与甲状腺侧叶关系密切，憩室病灶内容物呈现的点状强回声与甲状腺癌中的微小钙化灶超声表现相似，则可因超声医师对Zenker憩室认知不足造成误诊，临床医生亦会根据不正确的超声结果作穿刺等不必要的操作，造成误伤[18]。
咽食管憩室的超声检查虽可因憩室体积大小及内容物不一而图像特征各异，但也有超声图像的共同点：① 甲状腺后方可见混合回声团块；
②该团块内部可见较多点状或片状强回声，伴彗星尾征；
③团块周边可见弱回声带，随即纵切观察团块，可见团块周边弱回声与食管壁相连，内部强回声区可与食管管腔相通；
④吞咽时，未见团块与甲状腺做同步运动[19-20]，当常规超声扫查发现甲状腺区域的团块具有以上特征时，可形成Zenker憩室的初步诊断，随后嘱患者饮水，吞咽时纵横扫查，可见团块内的强回声数量增多，同时强回声可在其中流动，而进一步诊断咽食管憩室。应用多普勒模式时，有些团块内无法探及血流信号，部分团块内却可见充满团块的丰富彩色血流信号，却无法获得这些彩色血流信号的频谱信息[21]，这是因为此彩色血流信号为憩室内的残余物流动形成闪烁伪像，但这种情况并不会出现于甲状腺及甲状旁腺的病变中[16]。本例患在高频探头放于颈部的起始阶段时，甲状腺区见明显包块，患儿吞咽，继续扫描甲状腺左后方可见一混合回声团块，团块大小可变，团块周边为弱回声带，内部可见较多点状强回声，后方可见彗星尾，吞咽时未与甲状腺做同步运动，继续纵横扫描，分辨出该占位与甲状腺无明显关系，且周边弱回声带与食管壁相延续，内部强回声区域与食管管腔相通，但因患儿年龄较小无法配合，团块的CDFI图像无法获得，嘱患儿饮水，吞咽同时观察到，该混合回声团内点状强回声数量增多，且强回声可于团块内流动，因此诊断该团块为咽食管憩室，随后患儿经消化内镜检查证实超声诊断。
上消化道钡剂造影和上消化道内镜也是诊断Zenker憩室的检查手段[7,22-23]。吞咽钡剂后，最好于第5和第6颈椎水平侧位片观察，可见咽食管连接处食管壁向外疝出，也可见到残留的钡剂进入咽部[11]，但是上消化道造影具有辐射，部分有基础疾病的患者，不可进行此项检查[9]。本病例中的患儿因年龄较小，就无法配合进行钡剂造影检查，因此选择全麻下上消化道内镜检查做进一步确诊。上消化道内镜在进入食道后，可直观地观察到食管憩室的存在，但检查时需经嘴将器械送入上消化道，多数患者在清醒时检查会感到不适，需全麻配合完成，检查后咽喉部亦会伴不适感，因此上消化道钡剂造影检查与消化道内镜检查对于检查疑似Z咽食管憩室的病例时有一定的局限性。
咽食管憩室位置与甲状腺及甲状旁腺紧邻，部分甚至突入甲状腺，常将憩室误诊为甲状腺及甲状旁腺的结节，再有憩室内容物的强回声与甲状腺恶性疾病中的钙化灶的强回声非常相似，而将Zenker憩室诊断为甲状腺的恶性疾病。甲状腺来源的肿瘤，位置在甲状腺内，良性结节内部回声均匀，可与甲状腺作同步运动，边界较清，周边无弱回声带，若为恶性结节，其纵横比＞1，此为甲状腺癌特征的诊断要点[24]，恶性结节内部因钙化灶而伴点片强回声，后方可见声影[25]，憩室内的强回声是食物残渣，后方则是伴彗星尾而不是声影，饮水实验就可分辨团块内的强回声性质。甲状腺癌结节内CDFI图像可见丰富血流信号，并可测得血流频谱，而咽食管憩室内虽可见丰富的彩色血流信号，但因其是残渣的闪烁伪像，无法测得频谱。Zenker憩室多位于甲状腺后方，因此也常需与甲状旁腺来源的疾病鉴别，甲状旁腺腺瘤为实性弱回声结节，腺瘤供血血管从腺瘤纵轴一端滋养肿块，沿结节边缘树枝状分布，若甲状旁腺增生，其边缘可见强回声的包膜，且内部血流信号丰富[9]，常规超声及CDFI图像特征结合饮水实验即可鉴别。
发现颈部混合回声团块，且内部强回声可随吞咽变化，超声医师一定要将咽食管憩室考虑其中，结合饮水实验，纵横扫查观察团块周边与食管壁相连，强回声与食管管腔相通，内强回声随饮水吞咽增多、流动则进一步确定诊断咽食管憩室，这需要超声检查者拓宽诊断思维，扎实解剖基础，才能规避误漏诊，让患者避免不必要的临床治疗。
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