张露露，张海浩
厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科，福建厦门 361003
据国际糖尿病联合会预测数据显示[1]，2045 年全球2 型糖尿病发病人数将达到7 亿以上。骨质疏松为糖尿病常见并发症之一，主要是因为糖尿病患者胰岛素相对缺乏，会导致机体蛋白质、糖代谢紊乱，引起骨质疏松，若未及时得到有效干预，极易引发骨折，严重降低患者生活质量[2]。常规护理对于稳定患者血糖水平、改善不良症状具有一定效果，但对糖尿病性骨质疏松作用不明显。基于目标导向的护理模式主要针对患者疾病特点，以改变不良行为为目标，给予目标设定策略以提高自我管理能力，促进病情改善。但目前，临床关于基于目标导向的护理模式对糖尿病性骨质疏松患者护理效果报道鲜见，鉴于此，本文选取2020 年3 月—2021 年3月厦门大学附属第一医院收治的80 例糖尿病性骨质疏松患者作为研究对象，展开以下探讨，现报道如下。
1.1 一般资料
选取本院收治的80 例糖尿病性骨质疏松患者作为研究对象，抽签法分为对照组、观察组，每组40 例，对照组：男22 例、女18 例；
年龄41～64 岁，平均（52.50±8.43）岁；
糖尿病病程2～10 年，平均（6.00±1.77）年。观察组：男23 例、女17 例；
年龄42～64 岁，平均（53.00±8.40）岁；
糖尿病病程3～9 年，平均（6.00±1.70）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经本院医学伦理委员会批准。
1.2 诊断标准
参照《美国糖尿病协会2020 年《糖尿病诊疗指南》更新内容介绍》[3]，符合糖尿病诊断标准，且经双能X 线检查确诊为骨质疏松。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：①符合上述诊断标准患者；
②具有多饮、多食、多尿、疼痛乏力、脊柱变形等症状患者；
③患者或家属遵循知情同意原则。
排除标准：①有心、脑、血管疾病者；
②肝、肾功能不全者；
③并甲状腺等内分泌疾病、类风湿关节炎等免疫性疾病者；
④有感染性疾病者；
⑤近期服用糖皮质激素、钙剂等影响骨代谢的药物者；
⑥有精神类疾病或病史者；
⑦资料缺失者；
⑧依从性差者。
1.4 方法
对照组实施常规护理：告知患者高血糖状态对骨质疏松症的影响及控制血糖的重要性，叮嘱健康、正确饮食，加强对血糖水平的监测，遵医嘱用药。
观察组于对照组基础上，采用基于目标导向的护理模式：（1）设定血糖控制目标。调查统计患者基本信息，即血糖水平、性格特征、饮食习惯等，制订控制血糖目标，FPG 控制在3.9～6.1 mmol/L，2 hPG控制在7.8～11.1 mmol，每周体质量增长不可超过0.5 kg。具体血糖控制方案：①控糖知识宣教。以PPT 宣讲、视频播放、发放宣传册等形式，加强对患者关于糖尿病、骨质疏松相关知识的宣教。耐心指导进行血糖监测，告知血糖监测的时间、频率、目标等，若血糖控制不理想，每日监测4～7 次，血糖水平达标后，每日监测2～4 次，若有药物治疗，每周监测3 次左右。②心理疏导。情绪波动会影响患者血糖水平，护理人员应注重对患者不良情绪的疏导，指导其进行情绪的自我调节，还可播放视频、音乐等转移患者注意力，减轻心理应激。③饮食护理。基于患者病情、饮食习惯，参考权威文献、膳食营养指南，制订针对性饮食方案。可采用“餐盘固定法”，教会患者正确识别碳水、脂肪、蛋白质、维生素等，每日合理分配三餐，制订三餐标准饮食结构，即早餐：主食50～80 g，蛋白质50～80 g，蔬菜100～200 g，豆浆200 mL；
午餐：主食60～120 g，蛋白质50～100 g，蔬菜200～300 g；
晚餐：主食60～100 g，蛋白质50～80 g，蔬菜200～300 g；
睡前200 mL 牛奶。对于血糖波动大、易出现低血糖的患者，可适当调整饮食结构，将餐次改为5 次/d。（2）以改善骨质疏松为目标。①加强营养：饮食方面应多食含钙食物，如海带、鱼虾、乳制品等，每日蛋白质最佳摄入量为0.8～1.0 g/kg，每日还可摄入300 mL 牛奶或相应奶制品。②运动干预：统计患者运动习惯、机体耐受程度，制订运动计划，以慢节奏有氧运动为主，如散步、慢跑、打太极、骑车、舞蹈等，每次运动时间以患者耐受力为主，坚持循序渐进原则，逐渐增加运动量。
1.5 观察指标
血糖水平：采用血糖监测仪测定空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose, 2 hPG）。抽取患者清晨、空腹静脉血3 mL，以高压液相色谱法测定糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）。
疾病知识认知、自护能力、应对方式：①疾病知识认知水平。自制疾病知识调查统计表，包括糖尿病、骨质疏松疾病相关知识及两者关系、治疗方法、日常护理等，依据患者回答结果评分，分值范围0～100 分，分值高低与认知水平正相关。②自护能力。采用自我护理能力评定量表，包括饮食、运动、血糖监测3 个维度，每个维度0～10 分，总分0～30 分，分值高低与自护能力正相关[4]。③应对方式。采用简易应对方式问卷（Simple Coping Style Questionnaire,SCSQ），主要包括积极应对、消极应对两个分量表，分值越高相应应对方式越强[5]。
心理应激：①采用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale, SAS），＜50 分为无焦虑，50～60 分为轻度焦虑，61～70 分为中度焦虑，＞70 分为重度焦虑。抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale, SDS）＜53 分为无抑郁，53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，＞72 分为重度抑郁[6]。②生活质量：采用生活质量量表，包括躯体运动、活动能力、物质生活3 个维度，每个项目0～3 分，分值与患者生活质量呈正相关[7]。
遵医行为：自制遵医行为调查量表，主要包括控糖知识宣教、饮食、运动方案依从性、医嘱实施情况等10 个项目，每项分值0～10 分，总分0～100 分，0～60 分为不依从，61～89 分为一般依从，90～100 分为依从性良好。总依从性=1-不依从。
骨代谢指标：持续对患者随访1 年，抽取两组5 mL 空腹静脉血，以3 000 r/min 转速离心处理，取血清，以电化学发光法检测血清骨钙素（osteocalcin, BGP）、骨源性碱性磷酸酶（bone-derived alkaline phosphatase, BAP）水平。
1.6 统计方法
采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；
计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者血糖水平比较
护理前，两组血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
护理后，观察组血糖水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者血糖水平比较(±s)
表1 两组患者血糖水平比较(±s)
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2.2 两组患者疾病知识认知、自护能力、应对方式评分比较
护理前，两组疾病知识水平、自护能力、应对方式评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
护理后，观察组疾病知识、自护能力、积极应对评分高于对照组，消极应对评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者疾病知识认知、自护能力、应对方式评分比较［(±s)，分］
表2 两组患者疾病知识认知、自护能力、应对方式评分比较［(±s)，分］
2.3 两组患者心理应激评分比较
护理前，两组SAS、SDS、生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
护理后，观察组SAS、SDS 评分低于对照组，生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者心理应激评分比较［(±s)，分］
表3 两组患者心理应激评分比较［(±s)，分］
images/BZ_14_271_3004_2275_3104.png对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值 49.75±5.65 48.95±5.80 0.625 0.534 44.52±5.98 35.65±4.95 7.227＜0.05 50.20±5.68 51.02±5.70 0.644 0.521 46.85±6.52 36.85±5.05 7.669＜0.05 125.30±9.52 126.02±10.10 0.328 0.744 150.52±11.24 169.85±10.30 8.019＜0.05
2.4 两组患者遵医行为比较
观察组较对照组依从性更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者遵医行为比较［n（%）］
2.5 两组患者骨代谢指标水平比较
护理前，两组骨代谢指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
护理后1 年，观察组BGP、BAP水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组患者骨代谢指标水平比较［(±s)，ρB/（μg·L）］
表5 两组患者骨代谢指标水平比较［(±s)，ρB/（μg·L）］
images/BZ_14_271_1645_1229_1750.png对照组（n=40）观察组（n=40）χ2值P 值6.30±1.31 6.28±1.30 0.069 0.946 7.98±1.25 9.68±1.20 6.205＜0.05 13.21±2.02 13.23±1.98 0.045 0.964 16.20±2.30 19.50±2.65 5.948＜0.05
近年来，生活习惯及饮食习惯的不断变化，糖尿病发病率逐渐呈上升趋势。糖尿病为骨质疏松的高发人群，主要是因为高糖状态会影响肠道内钙质的吸收，且若高糖大量从尿中排出不加以控制，会导致钙从尿中流失，增加骨质疏松发生风险，威胁患者身体健康[8]。此外，糖尿病患者需长期用药、控制饮食，多会伴有不同程度的焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪，对病情有不良影响。因此，在注重治疗该疾病的同时，加强护理干预具有必要性。
洪珍珍[9]研究发现，基于目标导向的护理可促使患者更好地掌握健康知识，提高自我管理能力，还有助于控制血糖。本文结果表明，护理后，相较于对照组，观察组血糖水平更低，疾病知识、自护能力、积极应对评分更高，消极应对评分更低（P＜0.05）。这与洪珍珍学者研究结论有一致性，但本研究内容更丰富。认为基于目标导向的护理可控制血糖，增强疾病知识，提高自护能力，改善应对方式。高血糖为骨质疏松的危险因素，若未有效控制血糖水平，会加重骨质疏松病情[10-11]。本研究中以控制血糖为目标，可为血糖知识宣教、血糖监测、控制措施等指明方向，以多种形式进行控糖知识宣教，可增强患者对疾病认知水平[12]。于饮食方面加强护理，可合理控制血糖水平，还可使患者掌握疾病相关知识，提高自我护理能力，有效的血糖控制有助于增强患者信心，促使其积极应对[13-14]。
情绪波动会影响神经内分泌，造成交感神经髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能轴的变化，促进分解代谢的激素增加，对血糖水平产生一定影响。本文数据显示，护理后，观察组相较于对照组SAS、SDS 评分更低（P＜0.05）。提示基于目标导向的护理模式可减轻患者心理应激，主要是因为通过指导患者进行情绪自我调节，有助于及时调整不良心理状态，并采用播放视频、音乐转移注意力等方法，有助于减轻焦虑、抑郁等不良情绪，改善心理应激[15-16]。本研究结果显示观察组生活质量较对照组更高（P＜0.05）。可能是因为，研究中设定具体明确的控糖、改善骨质疏松护理目标，使护理方法更具有针对性，可保证良好的控糖效果。且通过加强营养干预可补充充足的钙剂，对于改善骨质疏松有良好作用。规律、适宜的运动可改善机体敏捷性，还可增加骨密度，促进骨质疏松的尽快改善，提高患者生活质量[15-16]。
BGP 为成骨细胞分泌的γ-羧谷氨酸包含蛋白质类物质，具有维生素K 依赖性；
BAP 主要于骨质中分泌，随骨头中钙盐沉淀情况而变化。BGP、BAP可反映成骨细胞活性及骨形成特异性。本研究发现，护理后1 年，观察组BGP、BAP 水平高于对照组（P＜0.05）。提示基于目标导向的护理模式可显示改善患者骨代谢指标。该护理模式为一种新型管理理论，可通过设立目标、实施管理、自我控制，以达到预设目标，研究中饮食护理、加强营养干预可使患者补充充足的钙质，增强成骨细胞活性，增加BGP、BAP 水平。
综上所述，对糖尿病性骨质疏松患者采用基于目标导向的护理模式，可控制血糖、增强疾病知识水平、提高自护能力、改善应对方式、减轻心理应激、提高生活质量及遵医行为。
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