詹婧彧 李臻明 石超吉 卫欣迪 徐婧 黄亦嘉 倪依卓 周晌辉
槟榔是一种常见的精神活性类物质，消费量仅次于烟草、酒精和咖啡因类饮料。全世界约有6 亿消费者，主要分布于南亚、东南亚、西太平洋岛屿和我国的湖南、台湾、海南[1-3]。
2003年，国际癌症研究组织（International Agency for Research on Cancer, IARC）将槟榔列为一级致癌物。同时，由咀嚼槟榔、吸烟和饮酒的协同作用介导的微生物群失调可能与口腔癌发生有关[4-6]。
近年来，我国鲜果槟榔以及干果槟榔的咀嚼人口日益增加，已从传统的消费地区湖南、台湾、海南等地逐步扩展[7]。研究者在临床工作中发现槟榔干果制品在上海部分人群内已开始流行，甚至部分患者因长期嚼食导致口腔癌就诊。因此，本研究试图从槟榔咀嚼发现较多的某服装市场从业人员入手，调查槟榔在上海市该市场的流行情况，人们对其认知和态度，以及了解槟榔咀嚼习惯人群的口腔健康状况。希望初步建立上海市部分人群槟榔咀嚼习惯数据，弥补既往研究上的空白。
1 临床资料
以上海市一服饰市场为研究现场，招募符合标准的市场工作人员作为研究对象。纳入标准包括：年龄达到18 岁及以上者，无重大生理疾病及精神疾患，在该市场连续工作3 个月及以上，被调查者了解本次研究的目的、意义和内容且愿意参与和完成本次研究。排除标准为不愿意参与、或无法完成全部问卷调查和口腔检查者。最终纳入165 例研究对象。本研究经上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会审查同意开展，伦理审查批件编号为：SH9H-2021-T420-2。
2 调查内容和方法
2.1 抽样方法
本次研究采用系统随机抽样。在研究开始前，研究者获取所有商铺商户列表，按照商铺编号排序，每8 家店铺随机抽取1 家邀请其工作人员参与此次研究。如该商铺拒绝参与，则在余下7 家中随机抽取1 家。
2.2 问卷调查
采用自制调查问卷，均为选择题，无开放式问题。调查内容主要包括个人基本信息（性别、年龄、受教育程度、职业等）、社会环境行为（吸烟、饮酒习惯）、口腔卫生习惯（刷牙、牙线等）、嚼食槟榔行为（咀嚼槟榔的频率、数量、种类、持续时间、咀嚼槟榔的原因和取得方式、是否有口腔灼痛等伴发症状等）、以及对待咀嚼槟榔的态度和知识。所有问卷内容均在研究人员陪同下填写，避免问题遗漏和题目理解错误。
2.3 临床检查
所有受访者皆参与口腔临床检查，包括口腔黏膜状态、龋病、牙周健康情况和牙体磨耗状况。前三项检查标准参照《第四次全国口腔健康流行病学调查》相应口腔黏膜、龋病、牙周检查标准，牙体硬磨耗参照BEWE 标准进行检查[8，9]。统一使用移动式头灯和标准CPI 探针。
2.4 质量控制
研究开始前前访谈员和检查者均接受了统一的严格培训。访谈员采用统一的指导语，在调查现场向受试者说明本研究的目的、意义和调查方法，获得知情同意后开展问卷调查和口腔检查，所有受试者均有足够时间独立决定是否参与本研究，并可随时退出。调查问卷由受试者自行完成，访谈员在现场进行解释说明和疑问解答，并在受试者完成后对问卷完整性进行现场检查，如有遗漏及时完成。访谈员已接受统一培训，确保对问卷内容的解释规范和一致，不对问卷结果进行有倾向性的引导。检查者均为具有丰富经验的口腔执业医师，由同一位研究者进行检查标准培训，并进行标准一致性检验，kappa 值＞80%方可上岗。口腔临床检查过程中，随机抽取10%受试者进行检查者自身一致性检验。
3 统计学分析
所有研究数据经过录入、核对和清理后使用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。有无槟榔咀嚼习惯组别间口腔健康状况使用卡方检验。双侧检验，检验水准α=0.05。
1 基本情况
本次研究共172 例研究对象参与，7 例部分数据缺失，最终纳入研究为165 例被研究者（具体情况请见表1）。其中，女性88 例（53.3%），男性77 例（46.7%），年龄（42.5±11.7）岁，大部分从事服装销售（72.7%）和物流工作人员。近一半研究对象学历为初中或以下学历，1/3 研究对象为高中或中专学历。这些市场工作人员主要来自于上海及周边地区，主要有安徽省、江苏省、上海市、浙江省和江西省。
表1 研究对象基本情况（例，%）
2 口腔卫生习惯
大多数人有每日刷牙习惯，76.9%的研究对象每日刷牙2～3 次，23.0%每日刷牙不足2 次。78.7%的受访者每次刷牙时间超过2min。但是，超过半数的研究对象（59.4%）没有使用牙线、牙间刷或冲牙器的习惯，仅有12.7%对象有每日使用邻面清洁工具习惯。仅14 例研究对象（8.5%）有定期口腔检查习惯，11 例（6.7%）有定期洁治习惯。
3 吸烟饮酒习惯
51 例（30.9%）研究对象有日常饮酒习惯，其中有15 例每周饮酒1～2 次，12 例每天饮酒。43 例（26.1%）研究对象有吸烟习惯，3 例（1.8%）研究对象已戒烟，有吸烟习惯人群中，大部分人（37 例，86.0%）每日吸烟不多于20 支。
4 槟榔咀嚼习惯
共有9 例（5.5%）研究对象现在有咀嚼槟榔的习惯，另有3 例（1.8%）曾经咀嚼但已戒除该习惯。这12 例（7.3%）均为男性，年龄34.9±9.5 岁，较无此习惯者年轻（P=0.018，＜0.05），无明显籍贯地集中趋势，且并非来自湖南、海南等传统槟榔咀嚼率高的地区。对于槟榔制品，他们主要通过朋友、网络和父母等途径了解，多因好奇、提神、社交和解压等原因形成了咀嚼槟榔的习惯，见表2。
表2 研究对象的咀嚼槟榔特点、对待槟榔态度和口腔不适表现（例，%）
超过一半的研究对象咀嚼槟榔的时间不超过1年，少部分人在1～5年，仅有一名超过10年。咀嚼时间越短的受访者越容易戒除该习惯。他们的咀嚼习惯差异较大，总体而言，咀嚼时长较长者，咀嚼槟榔的频率和数量均较高。
对于戒除槟榔咀嚼习惯的态度，所有受访者均认为应该戒除该习惯，有3 例已戒除，另有3 例曾进行尝试，但其中2 例失败，其原因为心理依赖而非生理依赖。在有槟榔咀嚼史的12 名研究对象中，有5 例（曾）有口腔灼痛，4 例（曾）有反复口腔溃疡，2 例（曾）有舌部运动不便，1 例（曾）有自觉张口受限。另外，将咀嚼槟榔与吸烟喝酒习惯进行叠加后发现，在有槟榔咀嚼史群体中，合并吸烟11 例，再合并饮酒9 例。
5 口腔检查情况
所有研究对象的口腔健康状况如表3 所示。所有受检者中，有11 例出现口腔黏膜异常，9 例为口腔溃疡，1 例口腔黏膜红肿，1 例有口腔黏膜下纤维性变。总体而言，有无槟榔咀嚼习惯群体的口腔黏膜情况无统计学差异，但出现口腔黏膜下纤维性变（oral submucous fibrosis, OSF）的受检者有超过10年槟榔咀嚼习惯。
表3 有无咀嚼槟榔习惯不同组别间口腔健康状况
本次研究中被检查者口腔状况一般，大部分人有龋病或龋病治疗史（70.1%），牙龈出血（62.6%），牙石（85.0%），部分人还有牙周袋（34.7%）和附着丧失（28.6%）。对于龋病和牙周情况而言，有无咀嚼槟榔习惯的人群并无统计学差异（P＞0.05）。检查牙齿磨耗状况后发现，有槟榔咀嚼习惯的人群，牙齿磨耗情况明显差于无此习惯人群（P=0.038，＜0.05）。
本次研究发现，在上海市某服装市场销售从业人员中，有槟榔咀嚼史的人群为该行业工作人群的7.3%，在年轻男性、有吸烟饮酒习惯人群中比例较高。从籍贯分布的的结果来看，咀嚼槟榔人群的分布并没有出现明显的地域集中的情况，且大多数人是通过朋友间分享、社交活动或网络途径知道并开始尝试咀嚼槟榔，认为槟榔是一种可以提神醒脑、促进社交的休闲零食。以上结果说明近来槟榔咀嚼习惯的流行已不局限于槟榔产地或传统流行地区，正在通过媒体以及其他途径快速传播。有此习惯的人群普遍反应在咀嚼时出现口腔灼痛、易发口腔溃疡等不适，认为咀嚼槟榔并非一项健康的生活习惯，应该戒除。部分人成功戒食槟榔，但是，更多的人表示一旦成瘾后，戒除槟榔咀嚼习惯较难，心理依赖更甚于生理依赖。
槟榔作为一级致癌物，长期咀嚼可导致多种口腔黏膜疾病，包括口腔黏膜下纤维性变（oral submucous fibrosis, OSF）、口腔扁平苔藓（oral lichen planus，OLP）、口腔白斑（oral leukoplakia, OLK）、创伤性口腔溃疡（traumatic ulceration）等[10，11]。OSF、OLK 和OLP 属于癌前病变或潜在恶性疾患范畴；
创伤性溃疡的长期刺激，也将促使该部位向恶性溃疡转变。除此之外，咀嚼槟榔还会引起其他口腔疾病如牙齿磨耗、牙周疾病、颞下颌关节紊乱，甚至骨质疏松等[12，13]。OSF 是一种癌前病变，常表现为口腔黏膜颜色苍白并伴有疼痛、烧灼感等临床表现，严重者可导致明显的张口受限，进一步有发展为口腔癌的可能, 其中咀嚼槟榔被认为是OSF 发生和恶性进展最可能的因素[14，15]。在中国人群中，咀嚼槟榔导致口腔癌的风险甚至高于吸烟和饮酒[16]。近年来，我国居民咀嚼槟榔习惯的流行程度有上升趋势，其流行情况在湖北、山东等地均有报道[17，18]。但是长三角地区对于咀嚼槟榔习惯，目前仍没有相关流行病学资料。一项在湖南开展的超过2000 例的流调结果显示，有16.2%的人有槟榔咀嚼史（2.9%已戒除和13.3%仍继续）；
他们也发现城市中的男性、15～49 岁、初或高中文化且抽烟喝酒者有更高的槟榔咀嚼率，和本次研究结果相符[19]。和我国传统流行地区相比，这次研究结果发现在上海市服装销售行业中槟榔咀嚼比例较低，尚处于较低的流行水平。在海口市，嚼食槟榔率为17.4%，超过滥用标准7.0%[20]。在湖南省，有槟榔咀嚼习惯的人群中约0.9%～4.7%不等可发展为OSF[21]。与之相比，本次研究对象普遍具有年龄轻、接触时间短的特点，除1 例研究对象已出现OSF症状外，其他人仅有牙体硬组织磨耗较重表现，再无其他临床表现。
本研究开展的契机为研究者在临床工作中接诊的一名患者，该患者因长期咀嚼槟榔导致口腔癌，在询问病史时他提到在其工作的上海市某服装市场内有部分人群亦有咀嚼槟榔习惯，但上海市并非传统槟榔制品流行地区，也无相关研究报道。因此，本研究团队希望以该市场作为初步研究场所，了解在此行业中，是否有咀嚼槟榔人群的聚集情况，之后再进一步了解槟榔制品在上海市乃至长三角地区的流行情况。结果显示，槟榔制品已在该市场唾手可得，少部分人群已习惯成瘾，最长者超过10年，形势不容乐观。
槟榔咀嚼习惯形成时间长短和OSF 的发生几率密切相关[14]，及时控制槟榔制品泛滥，避免大规模人群成瘾，将有利于减少OSF 和口腔癌的发生与发展。学者预计咀嚼槟榔将在2030年造成长沙市约10 万例口腔癌患者和湖南省超过30 万例患者，单医疗费用一项经济损失将超过640 亿元[22]。可见，如果任由槟榔在非流行地区（如上海）自由销售，可能将导致更大的人民生命健康和经济损失。可喜的是，本研究中受访者皆对槟榔持负面态度，已认识到其危害。但是，如果没有监管机构的进一步规范指导，可能将有更多人因好奇或社交活动，接触槟榔，甚至习惯成瘾[23]。英国的研究人员也做出了相似的呼吁，认为在非槟榔流行区也需要建立类似于烟草的监管和宣传举措，这将是解决这一紧迫公共卫生挑战的关键[24，25]。
本研究具有一定局限性，研究人群聚焦于服装批发单一行业从业群体，而非上海市的普通人群。加之槟榔咀嚼习惯本身具有人群聚集的特点，故而本研究结果外推时需谨慎。在抽取研究对象时，虽然根据店铺编号进行了随机抽样，尽可能反应真实现状。但是，仍有部分人群因为种种忧虑回避了本次研究，如担心检查医生会劝阻其戒除槟榔，不想让人知道自己有咀嚼槟榔的“坏”习惯等因素，而这部分人群往往是有此习惯的群体。所以，一定程度上本研究可能低估了槟榔在上海特定行业的流行程度。
综上所述，在上海市该服装销售从业人员中，少数人有咀嚼槟榔的习惯，且集中于年轻男性，并伴有吸烟饮酒习惯。该市场中，咀嚼槟榔习惯多通过社交活动与网络途径传播。受访者普遍对咀嚼槟榔持否定态度，但成瘾后较难戒除。这部分群体为劳动人口的“中坚力量”，如长期以往放任自流，他们的口腔疾病、甚至口腔癌的罹患风险将大大增高，这将造成个人、家庭和社会的巨大损失。希望政府监管部门，对槟榔制品的产销环节作出进一步规范和指导，在槟榔制品点状、小范围流行阶段即予以引导，防患于未然。同时后续研究中可增加更多与咀嚼槟榔的危害相关的影响因素纳入研究，这将对有相关部门采取防治措施更具意义。
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