★ 彭天忠 万青 谢桂 周成 熊佳 廖小香 胡穗发（南昌市洪都中医院神经内科 南昌 330008）
糖尿病并发急性脑梗死是糖尿病患者常见且严重的并发症之一，具有症状重、致死致残率高、复发率高、后遗症重、治疗费用高等特点［1-3］。糖尿病并发急性脑梗死属中医“消渴病”和“中风病”等范畴。通过对古代文献和现代研究成果的分析以及长期临床实践总结，发现“气阴两虚—浊瘀生毒—毒损脑络”可能是消渴病向急性缺血性中风病转化的规律，提出益气养阴解毒通络治法，自拟解毒降糖复瘫汤治疗糖尿病并发急性脑梗死取得较好临床疗效，能调节患者相关血清炎性因子水平，现报道如下。
1.1 一般资料
选 取2016 年7 月—2019 年11 月 就 诊 于南昌市洪都中医院神经内科被确诊为糖尿病并发急性脑梗死住院患者120 例。按照看病先后顺序编号，采用随机数字表法将合格受试者分为观察组和对照组，各60 例。观察组男37 例，女23 例；
年龄40~83 岁，平均年龄（63.06±8.51）岁；
病程6 h~14 d，平均病程（3.21±2.87）d；
左侧脑梗死36 例，右侧脑梗死24 例。对照组男35 例，女25 例；
年龄43~80 岁，平均年龄（59.65±8.86）岁；
病程6.5 h~14 d，平均病程（3.07±2.69）d；
左侧脑梗死34 例，右侧脑梗死26 例。2 组间患者的性别、年龄、病程和发病部位等比较，经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。
1.2 诊断标准
糖尿病并发急性脑梗死中西医诊断标准，根据相关文献的查询［4-5］，认为凡是在急性脑梗死发生之前有明确诊断为2 型糖尿病病史，同时符合2 型糖尿病和急性脑梗死的诊断标准即为糖尿病合并急性脑梗死。脑梗死诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［6］，2 型糖尿病诊断标准参考《中国2 型糖尿病防治指南（2013年版）》［7］。
1.3 纳入标准
（1）西医诊断符合糖尿病并发急性脑梗死诊断标准；
中医诊断标准符合消渴病的中医诊断标准，同时符合缺血性中风病（中经络，气虚血瘀型）的诊断标准；
（2）糖尿病并发急性脑梗死患者其脑梗死发病时间为6 h~14 d；
（3）年龄40~85 岁；
（4）患者自愿参与临床观察试验。
1.4 排除标准
（1）不符合糖尿病并发急性脑梗死中西医诊断标准者；
（2）短暂性脑缺血发作、动脉炎、血液病等引起的脑血栓形成，脑出血（包括蛛网膜下腔出血），高血压性脑病，以及其他器质性脑病患者；
（3）合并重度心肝肾功能障碍、造血系统障碍等严重原发性疾病，精神病患者，以及近3 个月内有过严重出血性疾病者；
（4）近1 月内出现过糖尿病酮症、酮症酸中毒或者严重感染者；
（5）年龄小于40 岁或大于85 岁以上者；
（6）急性脑梗死发病时间小于6 h 或2 周以上的恢复期和后遗症患者；
（7）拒绝服用中药汤剂或者对汤剂成分过敏者；
（8）妊娠、哺乳期妇女。
2.1 基础治疗
依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》及王拥军主编的《卒中单元》，包括糖尿病教育、糖尿病饮食治疗、一般治疗（保持呼吸道通畅，合理使用降压药，纠正血糖，抗感染及对症支持治疗）、稳定斑块、抗血小板聚集、改善循环和改善脑营养代谢等西药治疗，不使用中成药针剂、口服中成药和其他中药汤剂。
2.2 观察组治疗
在基础治疗的基础上，加用自拟解毒降糖复瘫汤（黄芪60 g，黄连6 g，石菖蒲10 g，远志10 g，天花粉15 g，当归10 g，葛根18 g，赤芍15 g，水蛭10 g，鬼箭羽10 g，丹参15 g，制胆南星6 g）治疗，采用全自动中药煎药机（北京东华原医疗设备有限责任公司，型号为YFY20、YBS200）煎煮，每剂药煎成 2 袋，每袋150 mL，口服，1 袋/次，2 次/日，饭后0.5 h 口服。4 周为1 个疗程，共1 个疗程。
2.3 对照组治疗
在基础治疗的基础上，加用补阳还五汤（黄芪60 g，当归10 g，赤芍15 g，地龙10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g）加减治疗，煎药方法同上，每剂药煎成2 袋，每袋150 mL，口服，1 袋/次，2 次/日，饭后0.5 h 口服。4 周为1 个疗程，共1 个疗程。
2.4 观察指标
2.4.1 疗效指标 糖尿病并发急性脑梗死患者的临床疗效评价主要从患者躯体功能、日常生活活动能力、认知能力、社会参与能力和血清炎性因子水平等方面考虑，评定指标主要包括中风病疗效评价标准［8］、脑卒中残损评定法（stroke impairment assessment set，SIAS）、日常生活活动能力评分量表巴氏指数（barthel index，BI）、简明精神状态检查 表（mini-mental state examination，MMSE）［9］，以及血清炎性因子（IL-10、TNF-α、hs-CRP）水平。
分别于纳入前、治疗第15 天后及治疗结束时各评定一次中风病临床疗效评价、SIAS 评分、BI评分和MMSE 评分。量表评定由经过专门培训的人员进行，并经过一致性检验，评定者不知晓分组情况。血清炎性因子（IL-10、TNF-α、hs-CRP）水平的检测在患者治疗前和治疗后各检测一次。
2.4.2 疗效评价标准 参考《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》［8］修改制定。基本恢复：功能缺损评分减少90%~100%；
显效：功能缺损评分减少46%~89%；
有效：功能缺损评分减少18%~45%；
无效：功能缺损评分减少或增加。
2.5 统计学方法
临床数据采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料组内比较：配对差值满足正态性时，用配对t检验；
不满足正态性时，用配对秩和检验。组间比较：满足正态性时，方差齐性用t检验；
不满足正态性时，用成组比较的秩和检验。计数资料用χ2检验，等级资料用Radit 分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。
3.1 临床体疗效比较
治疗后观察组总有效为90.00%，显著高于对照组的80.00%（P＜0.05）。见表1。
表1 2组总体疗效比较（n=60） 例（%）
3.2 MMSE 评分比较
治疗后2 组患者的MMSE 评分均明显提高，且观察组优于对照组，均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 2组治疗前后MMSE评分比较（±s，n=60） 分
表2 2组治疗前后MMSE评分比较（±s，n=60） 分
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；
与对照组比较，#P＜0.05。
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3.3 SIAS 评分比较
治疗后2 组患者的SIAS 评分均明显提高，且观察组优于对照组，均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 2组治疗前后SIAS评分比较（±s，n=60） 分
表3 2组治疗前后SIAS评分比较（±s，n=60） 分
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；
与对照组比较，#P＜0.05。
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3.4 BI 评分比较
治疗后2 组患者的BI 评分均明显提高，且观察组优于对照组，均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 2组治疗前后BI评分比较（±s，n=60） 分
表4 2组治疗前后BI评分比较（±s，n=60） 分
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；
与对照组比较，#P＜0.05。
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3.5 血清炎性因子水平比较
治疗后2 组患者的hs-CRP、TNF-水平明显减低，IL-10 水平明显升高，且观察组改善优于对照组，均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 2组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s，n=60）
表5 2组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s，n=60）
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；
与对照组比较，#P＜0.05。
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糖尿病并发急性脑梗死的发病机制目前尚未完全阐明，现代医学认为糖尿病并发急性脑梗死患者微血管、大血管病变以及血液流变学和抗凝纤溶系统异常均与糖尿病代谢紊乱密切相关。慢性高血糖可使患者血管长期过度糖化和氧化，蛋白激酶C 被激活，引起血管内皮功能紊乱和血小板功能异常，导致凝血系统功能障碍和同型半胱氨酸血症，从而造成动脉硬化的发生和血栓形成。在糖尿病并发急性脑梗死患者中，胰岛素抵抗通过多种途径促进动脉硬化形成，可加重血管管腔的狭窄［10］，也意味着糖调节受损可导致动脉硬化的危险因素的作用加强［11］。近年来的研究显示，2 型糖尿病和动脉硬化作为两个平行发展的疾病可能具有同一病理基础，其共同基础可能是慢性、亚临床性的炎症，以及炎症导致的胰岛素抵抗［12-14］。TNF-α、IL-10 和hs-CRP 是主要血清炎性因子，其中 TNF-α 可有效促进炎症细胞的活化和聚集，具有促炎症作用；
IL-10 可有效减少炎症反应，为机体的抗炎因子；
hs-CRP 是机体炎症反应程度的重要标志物，其作为急性炎性时相反映蛋白，可诱发单核细胞分泌炎性递质，加重炎性反应，进一步加剧急性脑梗死患者脑细胞的缺血和缺氧［15］。
糖尿病属于中医学“消渴病”范畴，脑梗死属于中医学“中风病”范畴，消渴病患者合并中风病在古代中医文献中早有记载，例如《证治要诀·消瘅》提到：“三消日久，精血既亏损，或目无所见，或手足偏废，如风疾”，其中“手足偏废”即为中风偏瘫。糖尿病并发急性脑梗死发病的中医病机，一般认为是消渴病患者病久气阴两虚，气虚推动无力，阴虚燥热暗耗阴血，血液运行迟缓，而致瘀血内生、脑络堵塞，发为缺血性中风病［16-17］。该病为本虚标实之证，治疗标本兼顾，以益气养阴活血通络为法，常规选用补阳还五汤等［18-19］。通过对古代文献和现代研究成果的分析，发现消渴病和缺血性中风病之间存在着共同的病机特点，而且还存在消渴病向缺血性中风病机转化的规律［19-21］；
结合长期的临床实践，发现“气阴两虚—浊瘀生毒—毒损脑络”为糖尿病并发急性脑梗死的主要病机，“毒损脑络”为其病机关键。消渴病患者多为先天禀赋不足，或过食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾胃运化失权，气血生化无源而气阴两虚；
患者气阴两虚，脾胃失养，运化水湿不健，痰浊内阻，脉络不通，瘀血内生，浊瘀互结而生毒邪，毒损脑络，蒙蔽清窍，窍闭神匿，神不导气，发为中风。可见本病本虚标实，虚实夹杂为其病机特点，其病位在脑窍，治疗当以益气养阴解毒通络为法，根据多年临床经验，总结出经验方——自拟解毒降糖复瘫汤。该方由黄芪、黄连、石菖蒲、远志、天花粉、当归、葛根、赤芍、水蛭、鬼箭羽、丹参和制胆南星组成，其方与补阳还五汤比较，不仅具有益气活血通络之效，且具有养阴解毒醒神之功。方中黄芪益气健脾扶正为君，当归养血活血为臣，佐以天花粉、葛根养阴生津，赤芍、丹参活血化瘀，制胆南星燥湿化痰，石菖蒲、远志化浊开窍，鬼箭羽、黄连清热解毒通络，水蛭破血化瘀通络。诸药合用祛邪与扶正同用，益气与活血同聚，解毒与醒神同调，共奏益气养阴、解毒通络之功。
本研究显示，观察组总有效率为90.00%，对照组的为80.00%，2 组总体疗效比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。在SIAS、BI、MMSE 评分和血清炎性因子水平（TNF-α、IL-10 和hs-CRP）等方面分析比较，在基础治疗上联合中药汤剂治疗，均能有效改善糖尿病并发急性脑梗死患者的临床症状，改善血清炎性因子水平。通过进一步系统分析，基础治疗联合自拟解毒降糖复瘫汤在SIAS、BI、MMSE 评分以及TNF-α、hs-CRP 炎性因子水平等方面与基础治疗联合传统补阳还五汤治疗后比较具有显著性差异（P＜0.05），而治疗后IL-10水平2 组间比较无显著性差异（P＞0.05），但2 组IL-10 水平治疗前后比较有显著性差异（P＜0.05），说明2 组治疗均能有效调节患者血清炎性因子IL-10 水平。综上可知，自拟解毒降糖复瘫汤的临床疗效肯定，能改善糖尿病并发急性脑梗死患者神经功能缺损症状、日常生活质量和精神状态，调节患者血清炎性因子水平，值得临床推广。
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