艾则孜江·艾尔肯, 王宁宁, 杨瑶瑶, 巩志文, 海沙尔江·吾守尔,3, 管晓东,史录文,3, 凯赛尔·阿不都克热木
(1新疆医科大学药学院, 乌鲁木齐 830017; 2北京大学药学院药事管理与临床药学系; 3北京大学医药管理国际研究中心, 北京 100191)
合理使用抗菌药物是遏制细菌耐药的重要措施之一,近20年来我国卫生管理部门相继出台了多项政策以加强对抗菌药物的使用管理,并取得了一定成效[1]。由于新疆县域间经济发展水平及医疗卫生资源配置的不同,基层医疗机构抗菌药物合理使用水平及管理方式表现出较大的地域性差异,相比于二级和三级医疗机构,基层医疗机构抗菌药物不合理使用情况较为突出[2]。目前对新疆县域医疗机构抗菌药物合理使用的研究十分缺乏,为了解新疆县域医疗机构抗菌药物合理使用情况,本研究对2018年-2020年新疆县域医疗机构门诊处方中抗菌药物的使用情况进行分析,为提升新疆县域医疗机构抗菌药物的合理使用提供参考。
1.1 一般资料本研究以2018年-2020年新疆39家县域医疗机构(其中基层医疗机构30家,二级医疗机构9家)为研究对象,随机抽取基层医疗机构每月第二周周二的全科门诊处方100张,二级医疗机构的内科、儿科门诊处方各100张。课题组将基层医疗机构进行编码后,采用随机数码表的方法进行抽取。若有医疗机构每月第二周周二全部处方数≥100张,则抽取100张;若< 100张,则抽取当天全部处方。记录提取处方的编号、诊断日期、科室、患者性别、患者年龄、报销类别、临床诊断、药品名称、药品规格、给药剂量、给药剂量单位、给药频率、给药周期、给药途径、药品数量、药品数量单位、药品单价、处方总金额等信息。数据的提取和转录由双人背靠背完成,当出现双人核对数据出现差异时,由第三名研究人员进行独立核验。
1.2 研究概念的界定本研究中抗菌药物是指药品解剖学治疗学化学分类(Anatomical therapeutic chemical, ATC)[3]亚类为J01的全身用抗菌药物。
1.3 指标的测定
1.3.1 抗菌药物处方率 根据患者诊断情况选取11个常见诊断,即“感冒”、“扁桃体炎”、“肺炎”、“喉炎”、“咽炎”、“支气管炎”、 “急性上呼吸道感染”、“口腔感染”、“尿路感染”、“皮肤感染”和“眼部感染”,计算各诊断抗菌药物处方率。抗菌药物处方率=含抗菌药物处方数/处方总数×100%。
1.3.2 抗菌药物使用结构指标 本研究选取以下3个维度分析抗菌药物使用结构,分别是:(1)根据药品ATC分类,对抗菌药物进行分类,计算各类抗菌药物处方占比;(2)根据《新疆抗菌药物临床应用分级管理目录(2019年版)》[4],将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级3个级别,计算各级抗菌药物处方占比;(3)根据2021年《WHO抗菌药物AWaRe分级目录》[5],将抗菌药物分为可用级(Access)、慎用级(Watch)、备用级(Reserve)、不推荐使用(Not recommended)4个级别,计算各级抗菌药物处方占比。
1.3.3 抗菌药物使用合理性指标 替代性指标(Proxy indicator, PI)由Thilly等[6]提出,定义为在无法获得临床指征数据时利用抗菌药物使用量数据计算得到的指标,其间接反映抗菌药物使用合理性且与明确的抗菌药物管理实践目标相关。本研究在前期研究的基础上共纳入10个替代性指标,但由于每个指标需最少10张处方进行计算,因此根据本研究收取的处方数据情况,最终选择6个符合计算条件的PI用于评价抗菌药物合理性,分别是:(1)PI1:总抗菌药物处方的季节性变化;(2)PI2:喹诺酮类抗菌药物处方的季节性变化;(3)PI3:阿莫西林处方/二线抗菌药物处方;(4)PI4:非常规推荐抗菌药物处方率;(5)PI5:抗菌药物联用全身用非甾体类抗炎药处方率;(6)PI6:抗菌药物联用全身用皮质类固醇处方率,具体计算公式及目标值见表1。
表1 PI计算公式及目标值
1.4 统计学处理采用Stata 16.0软件进行统计分析,计数资料以例(%)表示,采用χ2检验,检验水准α=0.05。
2.1 样本情况共纳入9家二级医疗机构和30家基层医疗机构(2018年为22家),总计抽取处方47 211张,平均抽取处方1 210.5张,其中含抗菌药物处方7 877张,平均含抗菌药物处方202.0张,见表2。
表2 2018-2020年新疆县域医疗机构数量及处方量
2.2 各类抗菌药物使用情况2018-2020年新疆县域医疗机构使用占比前5的含抗菌药物处方分别为:青霉素(含β-内酰胺酶抑制剂)类、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、大环内酯类、广谱青霉素类和氟喹诺酮类的复方,其中第二代头孢菌素和青霉素(含β-内酰胺酶抑制剂)类的复方连续3年都是处方占比前2名的抗菌药物;二级医疗机构使用占比前5的含抗菌药物处方分别为:青霉素(含β-内酰胺酶抑制剂)类、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、大环内酯类和β-内酰胺酶敏感的青霉素类;基层医疗机构处方占比前5的抗菌药物类别为:青霉素(含β-内酰胺酶抑制剂)类、第二代头孢菌素、大环内酯类、广谱青霉素类和氟喹诺酮类,见表3。
表3 2018-2020年新疆县域医疗机构各类抗菌药物使用情况/(张/%)
2.3各级抗菌药物使用情况2018-2020年新疆县域医疗机构各级抗菌药物处方中,开具非限制使用级抗菌药物的处方占比为89.0%,开具限制级使用级抗菌药物的处方占比为10.9%,开具特殊级抗菌药物的处方占比为0.1%。二级医疗机构和基层医疗机构开具不同级别抗菌药物处方占比,差异无统计学意义(非限制使用级:P=0.191;限制使用级:P=0.210;特殊使用级:P=0.393),见表4。2018-2020年新疆县域医疗机构开具可用级抗菌药物处方占比从49.3%下降到42.5%,不推荐使用级别的抗菌药物处方占比为1.5%;二级医疗机构开具可用级抗菌药物处方占比从50.9%下降到39.2%,慎用级抗菌药物处方占比从45.7%上升到58.0%,不推荐使用级别的抗菌药物处方占比为2.8%,见表5。
表4 2018-2020年新疆县域医疗机构不同限制级别抗菌药物使用情况/张(%)
表5 2018-2020年新疆县域医疗机构不同使用级别抗菌药物使用情况/张(%)
2.4 常见病种抗菌药物使用情况2018-2020年新疆县域医疗机构开具抗菌药物处方率排名前5的病种为:急性上呼吸道感染、支气管炎、扁桃体炎、肺炎和口腔感染,开具抗菌药物处方率最高的病种为口腔感染(71.1%),最低的病种为感冒(16.4%)。二级医疗机构开具抗菌药物处方率排名前5的病种为:支气管炎、急性上呼吸道感染、肺炎、扁桃体炎和喉炎,抗菌药物处方率最高的病种为肺炎(61.3%),最低的病种为咽炎(6.8%)。基层医疗机构开具抗菌药物处方率排名前5的病种为:上呼吸道感染、支气管炎、扁桃体炎、口腔感染和咽炎,抗菌药物处方率最高的病种为口腔感染(72.0%),最低的病种为感冒(13.6%)。2018-2020年3年合计,肺炎、口腔感染、尿路感染、眼部感染和支气管炎抗菌药物处方率在二级医疗机构和基层医疗机构间差异无统计学意义(P>0.05);二级医疗机构扁桃体炎、感冒、喉炎、急性上呼吸道感染、皮肤感染和咽炎抗菌药物处方率高于基层医疗机构,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。
表6 2018-2020年新疆县域医疗机构常见病种抗菌药物处方数/张(%)
2.5 抗菌药物使用合理性PI总抗菌药物处方的季节性变化指标从17.3%下降到-0.4%,符合目标值;喹诺酮类抗菌药物处方的季节性变化指标2018年为25.6%,2019年为-2.0%,2020年为0.5%,均符合目标值;阿莫西林处方/二线抗菌药物处方指标低于目标值;非常规推荐抗菌药物处方率从10.4%上升到15.7%,远高于目标值;抗菌药物联用全身用非甾体类抗炎药处方率从16.1%下降到11.9%,高于目标值;抗菌药物联用全身用皮质类固醇处方率符合目标值。二级医疗机构总抗菌药物处方的季节性变化指标从-0.8%上升到4.7%,符合目标值;喹诺酮类抗菌药物处方的季节性变化指标符合目标值;阿莫西林处方/二线抗菌药物处方指标2018年为5.8%,2019年和2020年均为7.4%,远低于目标值;非常规推荐抗菌药物处方率从7.3%上升到18.7%,远高于目标值;抗菌药物联用全身用非甾体类抗炎药处方率高于目标值;抗菌药物联用全身用皮质类固醇处方率符合目标值。基层医疗机构总抗菌药物处方的季节性变化指标逐年下降,2020年为-5.0%,符合目标值;喹诺酮类抗菌药物处方的季节性变化指标逐年下降,2019年为5.6%,2020年为3.1%,均符合目标值;阿莫西林处方/二线抗菌药物处方指标远低于目标值;非常规推荐抗菌药物处方率从15.3%下降到12.8%,远高于目标值;抗菌药物联用全身用非甾体类抗炎药处方率从21.0% 下降到10.0%,高于目标值;抗菌药物联用全身用皮质类固醇处方率符合目标值,见表7。
表7 2018-2020年新疆县域医疗机构抗菌药物使用合理性PI情况
新疆县域医疗机构最常使用的抗菌药物为第二、三代头孢菌素、青霉素(含β-内酰胺酶抑制剂)类的复方、大环内酯类、广谱青霉素类和氟喹诺酮类。
新疆县域医疗机构急性上呼吸道感染抗菌药物处方率从2018年的26.0%升至2019年的28.2%,后降至2020年的24.2%。从全国范围来看,本研究结果低于前期研究结果,这说明十年来针对抗菌药物合理使用采取的一系列措施是有成效的[7-8]。鉴于基层医疗机构临床诊断的规范性偏低,诸如扁挑体炎、感冒等诊断的抗菌药物处方率仍然较高,这与抗菌药物规范治疗知识的欠缺有关[9]。除医生自身的因素外,患者的期望和要求也是基层医生抗菌药物滥用的重要原因[10-12]。
新疆县域医疗机构总抗菌药物处方的季节性变化指标、喹诺酮类抗菌药物处方的季节性变化指标和抗菌药物联用全身用皮质类固醇处方率均符合目标值,阿莫西林处方/二线抗菌药物处方指标低于目标值,非常规推荐抗菌药物处方率高于目标值,抗菌药物联用全身用非甾体类抗炎药处方率高于目标值,这个结果与我国抗菌药物使用结构与国外之间存在不同有关,县域医疗机构临床医生对抗菌药物合理应用知识掌握不够全面[13],对国家指南依从性不足[14]等原因也会导致抗菌药物使用不合理的情况。本研究所选的PI及其目标值是基于法国卫生体系及相关研究选取的,在中国卫生体系下的适用情况及目标值边界的适用性仍需深入探索。
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