陈春晓，刘春晓，许鹏，陈玢屾，徐啊白
南方医科大学珠江医院泌尿外科，广东 广州 510282
BPH是老年男性最常见的泌尿系统疾病之一，也是引起老年男性下尿路症状的主要原因［1］。随着我国进入老龄化社会，BPH的发病率逐年升高。TUEP治疗BPH，不仅创伤小、恢复快，且手术彻底，术后复发率低，已逐渐成为BPH治疗的主流术式［1-2］。但是，有研究报道患者TUEP术后24 h尿失禁发生率为35.56%，尽管通过盆底肌功能训练，术后2周时绝大多数患者可恢复尿控，但早期尿失禁的术后并发症导致患者对手术产生疑虑，也增加了医生尤其是经验不足医生的心理压力［3］。因此，在TUEP术中采用相应的技术以促进患者早期尿控的恢复十分重要。笔者在临床上观察到，施行TUPEP时采用尿道黏膜瓣渐进式预离断技术的患者术后早期尿失禁发生率较低，因而拟通过回顾性分析对患者的临床资料进行总结，以评估尿道黏膜瓣渐进式预离断技术在TUPEP术后早期尿控恢复中的作用。
1.1 对 象
纳入2022年2—5月南方医科大学珠江医院收治的BPH患者。纳入标准：确诊BPH、手术指征明确、无TUPEP及全身麻醉禁忌证的患者。排除标准：合并尿道狭窄者，有神经源性膀胱、膀胱肿瘤和疑诊前列腺癌的患者，以及既往有前列腺、尿道手术史者。本研究方案通过南方医科大学珠江医院伦理委员会审查（2021-KY-131-02）。
共纳入55例BPH患者，患者平均年龄（63.5±5.0）岁，前列腺质量（58.2±8.1）g，术前总前列腺特异性抗原为（2.0±0.9）ng/mL，残余尿量为20.0（0.0，40.0）mL，最大尿流率为9.4（8.7，0.5）mL/s，I-PSS为19.0（16.0，21.0）分，生活质量评分为5.0（4.0，5.0）分。
1.2 仪 器
电切环（STORZ27040gp1）、电切镜（30°镜，STORZ27005ba）、STORZ高清影像主机（TC200）、冷光源（STORZ20134001）、刨削镜（STORZ27292 AMA）、刨削镜桥（STORZ27040SC）、刨削手柄（STORZ27702050）、刨削刀头（STORZ27056LM）等均为德国Karl Storz公司产品。
1.3 手术方法
患者气管插管全身麻醉后采取截石位，臀部超过床沿1～2 cm，常规消毒铺单后直视下插入电切镜，观察尿道是否存在狭窄，评估前列腺中叶及两侧叶增生情况，确认膀胱颈及双侧输尿管口与前列腺之间的关系，观察膀胱内是否存在病变。以精阜为标志，用电切法在6点处分别切开精阜近端尿道黏膜及两侧叶近精阜处黏膜，借助电切镜内鞘尖端和（或）电切袢钝性推挤找出增生腺体与外科包膜间隙。本研究入组患者均采用“三叶”剜除法，且均先剜除中叶。分别从膀胱颈口5、7点处向精阜切开两道沟作为逆行剜除中叶的标记，通过“爬坡式”向膀胱颈方向逆行鞘剥中叶腺体以扩大中叶平面，并从5、7点处穿入膀胱，注意保留膀胱颈，将剥离后的中叶推入膀胱。继而沿外科包膜自精阜平面循序渐进地将左侧叶向12点处逆时针剥离，当剥离至3点处时，在尿道外括约肌与增生腺体之间预离断尿道黏膜瓣，直至前连合处，然后继续向前推进剥离前列腺左侧叶，再次显露足够多的尿道黏膜瓣并将其预离断，重复此过程直至左侧叶完全剜除（图1A～C），期间注意避免尿道外括约肌的损伤。同法处理右侧叶，并于9～12点处渐进式预离断尿道黏膜瓣（图1D、E），两侧叶会师于膀胱颈口近侧12点处，至此，前列腺增生腺体已从外科包膜解剖性剥离，通过尿道黏膜瓣渐进式预离断技术尿道黏膜则形成“门帘样”结构（图1F）。将完全剥离的腺体推入膀胱腔内，沿外科包膜面仔细止血。保持膀胱充盈，用刨削器粉碎并吸出膀胱腔内的增生腺体。术毕留置F22三腔尿管接膀胱持续冲洗，剜除组织送病理学检查。
图1 尿道黏膜瓣的渐进式预离断操作步骤Figure 1 Progressive predissection of the urethral mucosal flap
1.4 随访方法
所有患者术后均进行门诊或电话随访。了解患者拔除尿管后24 h内及术后1周、1个月、3个月和6个月的尿失禁及使用尿垫情况，收集所有患者术后1个月的最大尿流率并测定其术后1、3、6个月的I-PSS和生活质量评分。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计分析。Kolmogorov-Smirnov法检验数据分布情况，服从正态分布的连续型变量以均数±标准差（±s）表示，偏态分布的连续型变量以中位数（上下四分位数）［M（Q1，Q3）］表示，分类变量以例数（百分比）［n（%）］表示。多个数据比较采用Friedman检验，两两数据比较采用配对Wilcoxon符号秩检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者手术结果
55例患者均一次性完成手术，术中出血少，术中、术后均未输血，无直肠损伤、膀胱损伤、前列腺包膜穿孔等并发症。患者手术总时间为（62.2±6.5）min，剜除时间为（42.8±5.2）min，术后血红蛋白下降（9.5±4.5）g/L，术后膀胱冲洗时间为（7.9±1.4）h，术后尿管留置时间为10.0（9.2，11.4）h。提示采用尿道黏膜瓣渐进式预离断技术并不增加TUPEP的时间，术中出血可控，术后膀胱冲洗时间短，无需长时间留置尿管。
2.2 手术患者尿控功能
拔除尿管24 h内患者出现一过性尿失禁仅2例（3.6%），术后即刻尿控率为96.4%。经过盆底肌功能训练，两例患者均于拔除尿管后1周内恢复尿控。所有患者在术后1周和1、3、6个月均无尿失禁表现，无需使用尿垫。提示进行TUPEP时采用尿道黏膜瓣渐进式预离断技术患者术后早期尿失禁的发生少，远期同样有良好的尿控功能。
2.3 随访结果
随访期间无患者发生术后尿道狭窄。与手术前比较，术后1个月时患者最大尿流率明显增大（P＜0.01），而患者术后1、3、6个月时的I-PSS和生活质量评分逐渐降低（均P＜0.01），见表1。提示尿道黏膜瓣渐进式预离断技术并不增加TUPEP后尿道狭窄发生率，并可改善患者的最大尿流率和前列腺增生相关症状，提高患者的生活质量。
表1 经尿道前列腺等离子剜除术前后患者的最大尿流率、I-PSS及生活质量评分比较Table 1 Comparison of Qmax， I-PSS and quality of life scores before and after transurethral plasmakinetic enucleation of prostate[M（Q1，Q3）]
BPH是老年男性的常见病和多发病，发病率随年龄的增长而增加。大部分BPH患者最终需要接受手术治疗。TUEP融合了经尿道前列腺电切术与开放前列腺摘除术的优点［4-5］，相比传统的经尿道前列腺切除术，具有围手术期出血少、术后康复快、复发率低、受前列腺体积限制小等优势，因此逐渐成为BPH治疗的主流术式［6-7］，但部分患者术后会发生短期尿失禁，是该术式在临床上推广过程中遇到的主要问题［3］。本文55例患者资料显示，采用尿道黏膜瓣渐进式预离断技术在术中主动保护患者的尿控功能，不仅剜除及手术总时间未明显增加，手术出血少，术后膀胱冲洗及尿管留置时间短，术后患者最大尿流率、I-PSS及生活质量评分明显改善，术后即刻尿控率较参考文献［8］中常规前列腺剜除术后提高（分别为96.4%和91.1%），且无永久性尿失禁发生。
部分患者在行TUEP术后会出现临时性尿失禁，主要表现为压力性尿失禁或急迫性尿失禁，以及两者并存的混合型尿失禁。目前认为TUEP术后早期尿失禁的发生是多种因素共同造成的，其中，前列腺剜除术后增生腺体切除彻底，尿道内压骤然下降，同时伴有尿道外括约肌的暂时性功能失调是剜除术后尿失禁的重要原因［9］；
手术过程中，尿道黏膜的牵拉导致其下方的括约肌暂时性功能下降也是引起术后临时性尿失禁的原因；
此外，处理前列腺尖部时的热损伤也与术后早期尿失禁的发生有关。本研究中，除了常规“解剖性”保留膀胱颈以保护近端括约肌系统外，还对尿道黏膜瓣进行了渐进式预离断，以减少剜除过程中增生腺体对远端尿道黏膜及括约肌的牵拉，保护远端括约肌系统，减少括约肌的暂时性功能下降，从而有助于前列腺剜除术后早期尿控功能恢复。
男性尿控主要依靠尿道膜部周围的远端括约肌系统和膀胱颈周围的近端括约肌系统。其中，作为平滑肌的前列腺前括约肌构成了近端括约肌系统，而前列腺被动括约肌（膜部尿道平滑括约肌）、前列腺-膜部尿道横纹括约肌和外括约肌（尿道周围横纹括约肌）则共同构成了远端括约肌系统［8，10］。常规的前列腺剜除术需360°剜除增生的腺体，可能会不同程度地损伤内括约肌，从而影响近端括约肌系统的功能［11］。因此，在保护膀胱颈口的同时，远端括约肌系统的保护对于前列腺剜除术后早期尿控的恢复显得尤为重要。刘尚文等［8］研究表明，前列腺剜除术中保留12点处尿道黏膜可以减少短期尿失禁的发生，与以往研究中的观点一致［12-13］。但在以往研究中，保留尿道黏膜是在开始剜除之前或在剜除期间进行［14-15］，本研究则强调术中尿道黏膜预离断的渐进性，除常规保留12点处尿道黏膜以外，还采用了边剜除边预离断的尿道黏膜保留策略，以更清楚地显露尿道黏膜瓣、尿道外括约肌及增生腺体，更准确地评判尿道黏膜瓣与增生腺体之间的平面，从而更好地保护远端括约肌系统，这也是最后获得良好的术后即刻尿控的重要原因。为了更好地辨认这些重要结构，国内有学者还建立了超声精准导航的经尿道前列腺汽化剜切术/经尿道前列腺汽化剜除术，该技术能在术中实时监测电极与重要结构的相对位置，以最大程度地保护这些结构，促进患者术后的功能恢复［16］。
综上所述，TUPEP中采用尿道黏膜瓣渐进式预离断技术治疗BPH可彻底切除增生腺体，患者围手术期出血量少，有利于早期尿控的恢复，减少手术并发症。但本文资料患者例数较少，缺乏平行对照，且长期尿控结果也有待进一步随访观察，因此期待积累更多临床资料来验证上述结论。
志谢研究得到国家自然科学基金中德合作项目（M-0299）、广东省农村科技特派员项目（KTPYJ2021004）支持
AcknowledgmentsThis work was supported by Sino-German Mobility Programme (M-0299), Rural Science and Technology Commissioners Project of Guangdong Province(KTPYJ2021004)
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
Conflict of InterestsThe authors declare that there is no conflict of interests
©The author(s) 2023.This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
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