付洁，林慧菁，倪平，毛靖
（1 华中科技大学同济医学院附属同济医院；
2 华中科技大学同济医学院护理学院，湖北武汉，441700）
安宁疗护是指由多学科团队参与，通过早期识别、全面评估以预防和减轻患者身体、心理、社会和精神等方面的问题的护理方式[1]。随着老龄化，癌症的发病率的增高，患者对终末护理的需求也相应增加。实施安宁疗护可提高患者生活质量[2-3]、延长生存期[2]、降低ICU 入院率[4]、减少侵入性治疗[2-4]、提高患者及家属满意度[5]。2015年英国《经济学人》智库发布的全球死亡质量排名中，我国大陆地区排名71/80[6]，可能与我国安宁疗护的提供程度低有关。而护士在提供安宁疗护中扮演着重要的角色[7]。研究显示，医务人员在提供安宁疗护方面的准备不足[8-12]，可能与缺乏安宁疗护相关知识有关[9-10，13-14]。了解医护人员安宁疗护的知识水平有助于制定安宁疗护的培训方案，进而提高患者的终末护理质量。终末期患者除疼痛外，还会经历胃肠、呼吸困难等症状[15]。国内现有自行编制的量表更侧重于常规护理[16-17]，未突出安宁疗护的专科性，如终末期常见症状的护理、药物的使用。国外使用频繁的护理临终照顾问卷（palliative care quiz for nursing，PCQN）更侧重对疼痛护理知识的考察，而缺乏终末期其他症状护理知识相关的条目[18]。安宁疗护知识测评量表（palliative care knowledge test，PCKT）由NAKAZAWA等[19]开发，用于测评医护人员安宁疗护知识的水平，或用于评价安宁疗护教育项目效果，已被德国[20]、越南[8]、西班牙[21]等多个国家的学者翻译使用，均显示出较好的信效度。本研究旨在对PCKT 进行汉化，并检测其是否适用于中国护士群体，并为测量我国护士安宁疗护知识水平提供本土化的工具。
1.1 量表介绍
PCKT 由NAKAZAWA 等[19]2009年开发，属自我测评量表，用于测量医护人员安宁疗护知识水平。该量表的5 个维度分别是哲学（2 个条目）、疼痛（6个条目）、呼吸困难（4 个条目）、精神问题（4 个条目）和胃肠问题（4 个条目）。每个条目对应“正确” “错误”和“不知道”3 个选项。将各条目作答答案与标准答案对比，回答错误计0 分，回答正确计1 分，回答“不知道”判定为回答错误，计0 分。最高分20 分，分数越高表示安宁疗护知识水平越高。
1.2 PCKT 汉化及文化调试
1.2.1 问卷的汉化 本研究已获得原量表作者Nakazawa 的授权，根据临床实践，原量表开发者建议在引入汉化时删除2 个不适宜的条目，分别是：条目12“抗胆碱能药物或氢溴酸东莨菪碱对减轻死亡患者支气管分泌物有效”（呼吸困难维度）、条目14“苯二氮卓类药物对控制谵妄是有效的”（精神问题维度）。删除后的PCKT 量表共5 个维度，18 个条目。采用Brislin 模型[22]对删减版PCKT 量表进行翻译、汉化和文化调试。2 名英语专业的硕士对原量表进行独立翻译，形成文本PCKT-1 和PCKT-2，由课题组（2 名从事安宁疗护研究的护理专家和2 名护理学硕士组成，护理专家分别取得副教授和教授职称）对这两个文本进行对比讨论，整合成汉化初稿；
由2 名有医学背景的硕士对汉化初稿进行回译，课题组将两个回译版本与PCKT 原量表进行对比，对语义一致性不足70%的条目，调整PCKT-1和PCKT-2 的表达，直至语义一致率达90%以上，形成中文版PCKT。
1.2.2 文化调适 邀请6 名安宁疗护领域的专家对PCKT-3 量表进行文化调适，其对量表所涉及的内容和使用该工具的目标人群很了解，专家的纳入标准为：从事安宁疗护工作的时间≥8年；
护士需取得护师及以上的职称，医生需取得副主任医师及以上职称；
学历在本科及以上。请专家采用Likert 4 级评分法（1～4 分分别对应不相关、弱相关、比较相关和非常相关），从内容相关性、各维度是否全面、表述的清晰度等方面进行评议，并对量表中表述有歧义的条目提出修改意见。课题组综合各专家的意见，对PCKT-3 进行修订。经专家咨询和预调查，将条目1“安宁疗护应该只提供给没有有疗效的治疗方法的患者”，修改为“安宁疗护应该只提供给治疗方法无疗效的患者”；
条目11“血氧饱和度与呼吸困难相关”，修改为 “血氧饱和度变化与呼吸困难程度相关”；
专家认为条目9“吗啡应该用来缓解癌症患者的呼吸困难”描述不严谨，建议修改为“吗啡可以用来缓解癌症患者的呼吸困难”；
专家认为条目16“吗啡通常是晚期癌症患者谵妄的原因” 表述不严谨，建议修改为“吗啡通常是晚期癌症患者谵妄的原因之一”。
1.2.3 预实验 随机选取武汉市某三级甲等综合医院肿瘤科护士20 名，年龄23～48 岁，平均（31.00±7.52）岁，15 名护士的职称为护士或护师，其中4 名为主管，1 名副主任护师及以上。11 名从事临床工作的时间≤4年，3 名在5～9年，6 名≥10年。采用修订后的PCKT 量表进行预调查，收集护士在填写过程中认为表述不清或有疑问的地方。根据收集到的反馈意见和建议对量表进行再一次修订，形成中文版PCKT 量表终稿。预实验结果显示，20 名护士均可以较好地理解量表内容，故未对量表条目做进一步修改。
1.3 中文版PCKT 的信效度检验
1.3.1 调查对象 2020年6月至9月采用便利抽样法对武汉市某2 所三级甲等综合医院的471 名肿瘤科护士进行调查。肿瘤科护士的纳入标准：已获得护士职业资格证书；
有且会操作手机、电脑、平板等电子设备；
知情且自愿参与。排除标准：进修护士；
实习护士；
轮转护士。样本量以总条目的5～10 倍计算[23]，至少需要90 例。
1.3.2 资料收集 本研究采用网络问卷的形式进行资料的收集。研究者联系两所医院的护理部主任和肿瘤科护士长，在征得同意后，由肿瘤科护士长按照统一的调研要求，组织肿瘤科护士参与问卷的填写。问卷的开始采用统一指导语，介绍此次研究的目的、意义以及填写说明，并表明此问卷将采用匿名的方式进行，问卷结果将会保密，研究对象自愿参与本研究，并随时可以退出问卷的填写。研究对象知情且同意参与本研究。为避免重复填写，问卷设置了IP 识别功能，每台设备只能作答一次。为保证作答的完整性，问卷设置断点续答功能，完成所有题目后方可提交成功。研究者逐一筛查回收的问卷，对答题时间异常的问卷，逐一查看答题细节，并剔除答案呈明显规律的异常问卷。共回收问卷494 份，其中有效问卷471份，无效问卷23 份，有效回收率为95.4%。问卷完成时间为3～20min。剔除答案呈明显规律的问卷11 份，问卷填写时长短于3min 的12 份。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0 软件和AMOS 23.0 软件进行统计学分析。采用频率、百分比描述计数资料。项目分析使用决断值法和条目总分相关法。决断值法是使用独立样本t 检验分析高分组和低分组之间的差异，若P＜0.05，即该条目可以区分不同研究对象受试结果的差异，保留该条目目；
若条目的临界比率值＞3.00，表明该条目具有良好的鉴别性，予以保留。条目总分相关系数＞0.30，则该条目可以很好的反映量表主题，予以保留。内容效度越接近于1 表明量表的内容效度越高。结构效度分别使用探索性因子分析和验证性因子分析进行。采用Cronbach α 系数和分半信度评价量表的信度。一般量表总的Cronbach α系数取＞0.70，各维度的Cronbach α 系数取＞0.6 为较好，分半信度大于0.70 即可接受。
2.1 研究对象一般资料
本研究471 名护士年龄23～56 岁，平均（31.30±5.65）岁，其中女468 名（99.36%），男3 名（0.64%）。学历：大专21 名（4.46%），本科434 名（92.14%），硕士16名（3.40%）。职称：护士或护师375 名（79.62%），主管护师87 名（18.47%），副主任护师及以上9 名（1.91%）。其中30 名（6.37%）为护士长，42 名（8.92%）为教学组长，399 名护士（84.71%）未承担任何职务。从事临床工作的时间：130 名 （27.60%）≤4年，196 名（41.61%）为5～9年，145 名（30.79%）≥10年。从事安宁疗护工作的时间：310 名（65.82%）≤1年，128名（27.18%）为2～9年，23 名（4.88%）≥10年。曾照顾过的临终癌症患者数目：200 名（42.46%）≤9例，198名（42.04%）为10～99 人，73 名（15.50%）≥100 例。在过去一年里照顾过的临终癌症患者数目：361名（76.65%）≤9人，88 名（18.68%）为10～99 例，22名（4.67%）≥100 例。接受安宁疗护教育的时间：136名（28.87%）≤1h，193 名（40.98%）为2～5h，142 名（30.15%）＞5h。参加安宁疗护讨论会的次数：220 名（46.71%）≤1 次，185 名（39.28%）为2～5 次，66 名（14.01%）＞5 次。362 名护士（76.86%）身边有可以解答安宁疗护疑问的专家，109 名护士（23.14%）认为没有。
2.2 量表项目分析
将PCKT 按照总分由高到低的顺序进行排序，取前27%样本为高分组，后27%样本为低分组（分别对应123 名和334 名），采用独立样本t 检验分析组间差异，结果得出条目6 的临界比率值为-6.20（P＞0.05），其余条目的临界比率值为9.643～23.741（均P＜0.01）。采用Person 相关性分析计算各条目与量表总分的相关系数，结果显示条目6 与量表总分相关系数为0.009，其余各条目与量表总分之间的相关性系数为0.420～0.634（见表1）。综合临界比率值、条目和量表总分相关系数结果，删除条目6。
表1 PCKT 量表各条目与量表总分之间的相关性检验 (n=20)
2.3 效度分析
2.3.1 内容效度 根据6 位专家的评定结果得出：量表水平的内容效度指数为0.941；
条目9 的内容效度指数为0.833，其余16 个条目的内容效度指数为1.000。
2.3.2 探索性效度分析 采用主成分分析的最大方差正交旋转法进行探索性因子分析。测得中文版PCPS 量 表KMO检验值为0.886，Bartlett’s球形检验值为1778.944，P＜0.01，适合进行因子分析。共提取4 个公因子，方差贡献率分别为28.97%、8.18%、7.52%、6.23%，累计方差贡献率为50.90%。各条目所在维度上的载荷值均＞0.4，最大值为0.714，最小值为0.415。根据条目内容，将4 个公因子分别命名为：哲学（2 个条目）、疼痛和精神症状护理（3 个条目）、呼吸困难和胃肠症状护理（5 个条目）、阿片类药物的使用（7 个条目）。旋转后的各条目因子载荷矩阵见表2。
表2 中文版安宁疗护知识测评量表探索性因子分析载荷矩阵
2.3.3 验证性因素分析 在对原18 个条目进行验证性因子分析时发现，TLI 值＜0.080，模型不够理想，分析原因发现，此时条目6 的载荷系数只有0.097，影响模型的拟合结果，故研究小组对模型进行修正。将条目6 删除后，再次进行验证性因子分析，此时各项拟合指数均在可接受范围内。模型修正前后的验证性因子分析结果见表3。
表3 中文版PCKT 量表验证性因子分析各项拟合指数
2.4 信度分析
对删除条目6 后的中文版PCKT 量表进行信度检验，结果为：中文版PCKT 量表内部一致性Cron bach α 系数为0.840。去除任一条目后，Cronbach α 系数为0.826～0.839，均＜0.840，无异常增高值。折半信度系数为0.781，综合以上结果，故无需删除条目。依据探索性因子分析结果，哲学、疼痛和精神症状护理、呼吸困难和胃肠症状护理、阿片类药物的使用4个维度对应的Cronbach α 系数分别为0.665、0.579、0.665、0.691。
3.1 中文版安宁疗护知识测评量表项目分析
对中文版PCKT 进行项目分析发现，条目6 的临界比率值为-6.20（P＞0.05），与量表总分之间的相关系数为0.009，故删除条目6；
余下各条目的临界比率值为9.643～23.741，且均具有统计学意义，表明各条目能较好地鉴别肿瘤科护士安宁疗护知识水平的高低；
余下各条目与量表总分之间的相关性系数均＞0.40，表明量表各条目与总分之间具有较好的同质性。
3.2 中文版安宁疗护知识测评量表具信度良好
中文版PCKT 量表内部一致性Cronbach α 系数为0.840，Spearman-Brown 分半信度系数为0.781，且删除任意一个条目后，无异常增高值，表明中文版PCKT 用于测量中国护士安宁疗护知识的可靠性较高。
3.3 中文版安宁疗护知识测评量表效度良好
量表水平的内容效度指数和条目水平的内容效度指数均＞0.800，表明中文版PCKT 具有良好的内容效度。因子分析共提取出4 个公因子，分别命名为：哲学、疼痛和精神症状护理、呼吸困难和胃肠症状护理、阿片类药物的使用，累计方差贡献率为50.90%。条目13 和20 存在双载荷，条目20 仍归属于载荷较大的公因子，条目13 中“困倦”与精神意识相关，所以将其归入疼痛和精神症状护理维度。条目4 是关于阿片类药物使用频率的问题、条目8 与阿片类药物的副作用知识相关，条目9 中的“吗啡”也属于阿片类药物，故将这3 个条目都归为了阿片类药物使用维度。条目18 在内容上更倾向饮食护理，故将其归为胃肠护理维度。本研究提取得4 个因子，与原量表6 个维度有较大差异，可能与文化差异有关。原量表是按照护理内容进行维度的划分，“疼痛”“呼吸困难”“精神病学的问题”这3 个维度都涉及到了阿片类药物使用的内容，本研究经探索性因子分析后，有关阿片类药物的条目都聚集到了一个维度，故命名为“阿片类药物的使用”。修正后模型的验证性因子分析结果显示：χ2/df 值为3.125，RMSEA 值为0.067，其他各项指数分别在0.827～0.916 之间，均在可接受范围内，说明汉化后的量表具有较好的结构效度。
3.4 中文版安宁疗护知识测评量表的应用
安宁疗护是延续性护理的重要内容，我国目前已有超过70 座城市开展安宁疗护，医务工作者安宁疗护知识水平是提供高质量安宁疗护服务的重要前提[24]。PCKT 量表同时涵盖了安宁疗护的理论知识和专科实践知识，不仅可以用于测评医护人员安宁疗护知识水平，也可以用于评估安宁疗护教育的效果[19]。中文版PCKT 量表经过严格的汉化流程，条目易于理解，完成时间5～10min，具有较好的可操作性。
本研究以肿瘤科护士为研究对象，对PCKT 量表进行汉化并检验其信效度，结果表明中文版安宁疗护知识测评量表可以用于我国医护人员。中文版安宁疗护知识测评量表不仅可以用于了解医护人员的知识水平，也为提供针对性知识教育内容提供了方向。由于本研究采用便利性抽样的方法对武汉市某2 所三甲医院肿瘤科的护士进行调查，此方法具有一定的局限性；
中文版PCKT 量表的结构效度欠理想，建议后续研究扩大抽样范围，优化抽样方法，对量表的适用性和可靠性进行进一步验证。