詹昱新，喻姣花，王莹，李素云，陈怿，汪颖越，刘云访
（1 华中科技大学同济医学院附属协和医院护理部，湖北武汉，430022；
2 华中科技大学同济医学院护理学院，湖北武汉，430030）
手术患者医疗护理质量管理是医院管理的重点环节，各专科的手术风险因患者个体和疾病病情而具有风险等级、治疗预后和护理效果等差异性大的特点[1]。手术疗效不仅取决于手术治疗过程本身，同时也与住院患者在围术期的安全包括完善的术前评估、检查及全方位的术前和术后护理管理有着紧密联系[2]。加强住院患者的术前和术后护理质量和安全管理，是患者顺利渡过围术期的重要环节。目前，国内外关于围术期患者护理质量管理仍以手术室的术中或专科疾病术后的护理质量评价体系为研究焦点[1，3-8]，缺乏对住院期间患者术前和术后的整体护理的全面性和系统性指导。因此需要完善围术期患者的术前和术后护理质量评价指标体系。本研究以“结构-过程-结果”三维质量模式为理论框架[9]，结合德尔菲法和层次分析法，以患者安全为导向，构建围术期患者护理质量评价指标体系，旨在规范临床护士的护理实践行为，提升患者护理质量水平，同时为医疗机构客观评价围术期患者护理质量提供测评工具。
1.1 成立课题组
研究小组共8 名成员，包括护理部主任、外科总护士长各1 名，负责协调研究进度和质量控制；
医生2 名，负责围术期专业理论指导；
护士长2 名，负责遴选和联系专家；
具有循证资质的护理骨干2名，负责检索文献、搜集资料、编制问卷和统计学分析。
1.2 设计函询问卷
1.2.1 文献检索与分析 检索文献：按照“6S”证据金字塔模型[10]，检索BMJ，Up To Date，World Health Organization（WHO），National Institute for Health and Care Excellence（NICE），Agency for Healthcare Research & Quality （AHRQ），中国指南网，Cochrane，PubMed，Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature（CINAHL），中国生物医学文献数据库，中国知网，维普及万方数据库等。文献纳入标准：研究对象为住院手术患者；
研究内容涉及围术期护理质量控制及评价指标的文献。文献排除标准：①重复的文献；
②综述、会议摘要、新闻报道；
③无法获取全文等。检索时间均为建库至2021年2月。由2 名研究者根据规定的纳入与排除标准对检索到的文献初步筛选，阅读全文后再次筛选,最终纳入7 篇国内外研究文献[1，3-8]。
1.2.2 构建指标条目池 研究小组以《三级医院评审标准 （2020年版）》[11]《中国医院协会患者安全目标2019 版》[12]为指标构建的主要依据，参考本院近3年围术期护理质量情况，由研究组成员初步拟定指标条目池，并咨询护理专家和医疗专家各2 名，根据专家反馈意见和建议，修订并形成住院患者围术期护理质量评价指标初稿，包括结构、过程和结果的一级指标3 个、二级指标12 个和三级指标75 个。
1.2.3 制订函询问卷 编制专家问卷，内容包括①填表说明：卷首语、研究目的、意义及填写指南；
②专家对评价指标体系各条目的重要性程度评分，每个条目依据Likert 5 级评分法予以赋值，从“很不重要”到“很重要”依次赋值为1～5 分，并设置修改意见栏；
③专家基本情况：包括专家的一般资料及专家权威程度调查表。
1.3 专家函询
1.3.1 确定函询专家 选取来自湖北省、湖南省、江西省、北京、上海的10 所三级甲等综合医院的36 名专家。专家遴选标准：①本科及以上学历；
②副高及以上技术职称；
③所在单位为国内三级甲等医院；
④具有10年及以上的围术期临床护理、护理管理及医疗管理经验；
⑤对本研究有着较高的积极性，能确定参加2 轮函询。所有专家均取得知情同意并自愿参加本研究。
1.3.2 专家函询 本研究2 轮专家函询通过电子邮件发放和回收，第2 轮问卷根据第1 轮问卷的意见结果进行增加、删减、修改评价指标内容，附专家意见汇总。为避免记忆偏倚，每次函询持续1w，2 次函询间隔20 d。指标筛选标准：①重要性赋值均数≥3.50；
②变异系数（coefficient of variation，CV）≤0.25；
③满分率＞20%[13]。同时满足以上3 项标准时予以保留，不满足时参考专家意见，最后经本研究小组集体评议决定。2 轮函询问卷的完成时间共计6w。
1.4 统计学方法
采用Excel 2013 进行数据录入和分析。计数资料采用频数、构成比进行描述。计量资料采用均数±标准差描述。对指标条目判断的一致性用CV 表示，协调程度用Kendall’s W 系数表示，P＜0.01 表示差异有统计学意义。指标权重系数采用层次分析法联合专家对各指标重要性评分, 构建判断矩阵进行计算，权重值越大表示指标越重要。专家的权威程度用权威系数（Cr）表示，权威系数由专家的判断依据系数（Ca）和专家对问题的熟悉程度系数（Cs）决定，Cr≥0.7 为可以接受[14]。
2.1 专家基本情况
本研究共选择36 名专家进行2 轮专家函询。36名专家中，男6 名（16.67%），女30 名（83.33%）；
年龄35～63 岁，平均（47.19±8.35）岁；
工作年限12～45年，平均（24.94±8.47）年；
学历为博士15 名（41.67%），硕士16 名（44.44 %），本科5 名（13.89 %）；
正高级职称15 名（41.67%），副高级职称21 名（58.33%）；
护理部主任10 名（27.77 %），外科医疗主任5 名（13.89%），外科总护士长6 名（16.67%），手术科室护士长15 名（41.67%）。
2.2 专家的积极性和权威程度
专家的积极性以问卷有效回收率表示。两轮函询发放与回收有效问卷均为36 份，有效回收率均为100.00%。第1 轮有23 名专家提出修改意见，说明专家对本研究的参与积极性高。第2 轮有5 名专家提出修改意见，说明专家对本研究的内容意见趋向统一。专家的权威系数Cr，计算公式为Cr=（Ca+Cs）/2[14]，其中Ca 为专家的判断系数，Cs 为专家对研究内容的熟悉程度系数。本研究第1 轮专家的Ca 为0.964，Cs 为0.850，Cr 为0.907。第2 轮专家的Ca 为0.969，Cs 为0.839，Cr 为0.904。
2.3 专家意见的集中程度和协调程度
专家意见的集中程度用重要性评分满分率表示，协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示，重要性满分率越大，变异系数越小，说明专家意见越集中。第1 轮函询结果：各指标的重要性得分均数为4.22～5.00 分，满分率为67.2%，变异系数均值0～0.125，肯德尔和谐系数为0.210，差异有统计学意义（χ2=15.100，P＜0.001）。第2 轮函询结果：各指标的重要性得分均数为4.22～5.00 分，满分率为65.11%，变异系数0～0.120，肯德尔和谐系数为0.300，差异有统计学意义（χ2=21.571，P＜0.001）。
2.4 指标修改情况
经过2 轮专家函询，综合专家意见和小组集体评议结果，指标条目修订如下：增加3 项二级指标，包括手术交接落实、医院感染管理和健康宣教；
删除4 项三级指标，包括工龄构成比、专科护士配置、关怀护理、死亡率；
增加14 项三级指标，包括围术期专科疾病护理常规完善率、护理能级对应配置、术前床边交接、术后床边交接、术前床边记录、术后床边记录、专科系统监测、术前适应性训练准备、呼吸道感染防控、切口感染防控、泌尿道感染防控、术前健康宣教、术后健康宣教、患者对围术期康复护理的依从性；
修改5 项二级指标，包括将环境设备配置修改为仪器设备环境配置、 将护理评估分解为术前护理评估和术后评估、 将护理实践分解为术前护理实践和术后护理实践；
修改6 项三级指标，包括将评估设施修改为评估工具、 将围术期专科培训分解为理论培训和操作培训、将术前准备分解为皮肤准备、胃肠道准备和呼吸道准备。最终确定包含3 个一级指标，15个二级指标，82 个三级指标的围术期病房护理质量评价指标体系，见表1 和表2。
表1 围术期患者护理质量评价一级、二级指标
（续表1）
表2 围术期病房护理质量评价三级指标
（续表2）
（续表2）
（续表2）
3.1 本研究指标体系构建方法的科学性分析
本研究通过系统检索国内外文献，遵循科学的指标构建原则，以三维质量结构模型为理论框架[9]，结合德尔菲法和层次分析法，将专家对各指标的重要性判断进行量化处理后进行排序并获得各维度各层级的指标权重。研究遵循专家函询的代表性和权威性原则，对函询专家资质进行了严格遴选，36 名函询专家均来自全国三甲医院的护理管理专家、医疗专家及手术科室护理管理者，均为副高级及以上职称，具有丰富的专业知识和管理经验,学科权威性高，为本研究指标体系构建的可信度奠定了基础。两轮有效问卷回收率均为100.00%，专家均积极配合并给予相关意见和补充说明，意见具有实用性，充分表现了专家对本研究的高度重视。两轮专家函询权威系数分别为0.907、0.904，表明说服力强；
变异系数均＜0.2，肯德尔和谐系数分别为0.210、0.300，表明专家对指标的意见一致性和协调性均较好。函询专家的素质、积极性、权威性和协调性等对研究结果的科学性具有重要影响作用，保障了研究结果的可信度。
3.2 本研究指标体系构建过程的层次性分析
护理质量评价指标体系设定的敏感性与护理管理效能和效果有着直接联系[15]。研究表明[16-17]，提高护理质量的关键环节是重视过程指标的落实。本研究中，一级指标权重中的过程指标占比最大，函询专家一致认同过程指标中的术后护理评估、 病情监测和护理实践是保障手术患者护理质量中的关键环节，具有敏感性，能够更精确、更敏锐地体现围术期护理内涵。因此，以患者安全为问题导向，针对患者术前和术后存在的风险特点，护理人员需要高度重视各类护理评估，关注风险要素的准确筛查，及时采取预见性护理措施,风险防范管理。护理管理者通过对过程指标量化数据的追溯，有助于直观判断围术期护理管理过程中的薄弱环节和主要问题，从中分析障碍因素，固化有利因素，应用质量管理工具不断改进质量。结果指标直接反映护理工作水平高低，可用来反映护理服务结果和监测不良事件，也是管理者进行持续质量改善的依据。通过对护理质量结果的监测与控制，护理管理者和实践者同时需要对结构和过程指标进行重新审视和合理调整。
3.3 本研究指标体系构建结果的指导性分析
本研究通过构建围术期患者护理质量评价指标体系，借助信息化系统开展护理质量评价活动，遵循真实、客观和可测量原则获取指标数据[18]。所有指标均具有可及性、特异性、量化性的特点，避免了对数据监测的人为主观影响。本研究在构建指标体系的同时考虑了手术患者护理质量实践的特异性，在一级结构和过程指标之下，增加了相关维度的专科疾病护理评价指标，确保指标体系的完整性和灵活性的统一，可协助管理者完善各专科手术患者的护理组织保障工作体系，同时指导临床护士在护理实践的各个环节中实施有据可循的护理措施，促进优质护理服务质量的持续改进[19]，改善患者健康结局。本研究构建的指标体系对围术期患者护理服务质量进行了客观、量化地评价，对护理管理者和护理人员均有着较实用的指导性。
本研究依据结构-过程-结果三维质量模式，以患者安全为问题导向，采用德尔菲法和层次分析法构建了围术期患者护理质量评价指标体系及权重分配，可量化的指标数据具有较强的直观性，能客观、系统地评价护理质量，构建方法科学合理。下一步研究重点是推进指标体系在医院护理管理信息化系统中的应用，以检验其临床适用性和有效性，进一步完善指标内涵，促进护理质量持续改进，保障围术期患者安全。
猜你喜欢函询围术指标体系围术期舒适干预应用于口腔颌外科的效果中华养生保健(2020年7期)2020-11-16内镜下食管静脉曲张套扎术的围术期处理医学新知(2019年4期)2020-01-02函询岂是走过场共产党员(辽宁)(2019年3期)2019-11-18函询岂是走过场共产党员·上(2019年2期)2019-03-29发挥谈话函询『百分百』作用坚决防止『浅谈（函）辄止』支部建设(2017年30期)2017-11-24层次分析法在生态系统健康评价指标体系中的应用中央民族大学学报（自然科学版）(2017年1期)2017-06-11供给侧改革指标体系初探领导决策信息(2017年11期)2017-05-17围术期血液管理新进展临床医药文献杂志(电子版)(2017年11期)2017-05-17嫩江县“广、严、实”做好组织函询工作党的生活(2016年2期)2016-03-12β受体阻滞剂在围术期高血压中的应用西南医科大学学报(2015年1期)2015-08-22