北京市疼痛治疗质量控制和改进中心 中国药师协会治疗药物监测药师分会
疼痛性疾病在老年人中最为常见，严重影响老年人的健康状况和生活质量[1]，是老年人跌倒、情绪变化、日常活动减少、睡眠障碍等不良事件的直接原因[2]。积极治疗和控制疼痛对老年人健康尤为重要。
据统计，2020 年我国60 岁及以上老年人口达2.64 亿，年龄≥65 岁老年人慢性疼痛发生率约为56%[3]。随着年龄增加，老年人各项生理机能逐渐减退，药物在体内处置过程发生改变，导致可能的治疗不足或治疗过度，给老年人的疼痛评估和药物治疗带来了重大挑战[4]。此外，由于老年人在疼痛认知和治疗上存在误区，包括忍痛文化、担忧药物不良反应、长期自行服用非处方药镇痛等，老年人疼痛相关疾病往往得不到及时治疗，导致生活质量严重下降[5～9]。
因此，临床药师利用自身药学专业知识提供规范的临床药学服务，积极参与老年人疼痛药物治疗，将有助于提高疼痛药物治疗水平，进一步促进老年人疼痛缓解和功能恢复。鉴于本领域临床药学服务实践标准存在较多空白，迫切需要制订相关工作专家共识指导临床问题的解决。
本共识在证据评价中，采用2001 年牛津证据分级与推荐强度方法，将证据级别分为1 级(1a、1b、1c)、2 级(2a、2b、2c)、3 级(3a、3b)、4 级和5 级五个级别；
推荐强度依赖于证据级别，分为A、B、C、D 四类，将1 级证据意见作A 类推荐，2、3 级证据意见作B 类推荐，4 级和5 级证据意见分别作C 类和D 类推荐[10]。
推荐意见：年龄相关生理变化、合并多种慢性疾病、合并用药、感觉和认知功能障碍等均为老年人疼痛治疗的重要影响因素，临床药师应予关注（推荐强度B 级，证据级别2a 级）。
推荐依据：老年人具有年龄相关的病理生理变化，机体对大多数药物的吸收、分布、代谢和排泄能力下降，药物处置状态发生改变[11,12]。此外，年龄增长会降低机体内神经递质的再生能力，改变受体的数量和亲和力，影响阿片类药物在体内的药效动力学[13～16]。老年人由于生理功能衰退易发多种老年慢性疾病并存现象，如认知障碍、步态障碍、肾、肺和心血管疾病等，形成同时服用多种药物的局面，药物不良反应和药物相互作用的发生风险明显升高[17,18]。因此，应全面了解老年人的生理功能，指导老年人合理使用镇痛药物，最大限度地发挥药物的镇痛效果同时降低不良反应的发生风险。
推荐意见：临床药师通过建立健全疼痛药学工作内容以开展全方位的临床药学服务，可以提升老年人疼痛药物治疗质量（推荐强度B 级，证据级别2a 级）。
推荐依据：临床药学服务的主要内容包括药学门诊、处方审核、药物调整、用药咨询、用药教育、药学查房、药学监护及药学会诊等。临床药师在疼痛管理中开展上述临床药学服务，可解决镇痛药物相关问题，降低药物不良反应发生率，提高治疗依从性，使病人获益[19～23]。
1.疼痛筛查与评估
推荐意见：①疼痛评估首选自我描述性评估工具，必要时使用客观性疼痛评估工具，并遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则（推荐强度B 级，证据级别2b 级）；
②老年人疼痛评估通常首选数字分级评分法(numerical rating scale, NRS)评分、老年人中语言评分量表(verbal descriptor scale, VDS)评分等快速、简单、易操作的自我描述性疼痛评估量表（推荐强度B 级，证据级别2a 级）；
③轻至中度痴呆或认知障碍病人，应首先尝试自我描述性疼痛评估，无法完成自我评估者，可采用客观疼痛观察量表，如PAINAD 量表、Abbey 量表、Doloplus-2 量表或PACSLAC 量表等（推荐强度B 级，证据级别2a 级）。
推荐依据：疼痛筛查和评估内容应包括：疼痛部位、疼痛性质、疼痛强度、疼痛持续时间、加重/缓解因素、爆发痛、伴随症状、既往/当前用药史等，同时还应重视评估病人情绪、心理、认知、行为因素等方面的变化[5]，对病人疼痛情况进行全面评估，获取疼痛信息[5,24]。结合多种评估方法，修正评估结果，提高疼痛评估的准确性[9]。并通过动态的疼痛评估，实现镇痛方案的疗效评价。
自我疼痛评估被认为是最准确和可靠的评估方式，有时被描述为疼痛强度评估的金标准[25,26]，应作为首选的疼痛评估方法。目前尚未有临床证据表明一种疼痛评估量表更优于另外一种，其临床使用决策取决于医师等专业人员[27]，但由于NRS 评分快速、简单易行，临床评估有效、可靠，临床最常使用，而在老年人中VDS 评分也较常使用[28,29]。对于老年痴呆病人或认知障碍病人能否常规使用NRS 评分和VDS 评分等自我描述评估方式，目前存在争议[30～34]。由于老年人认知功能障碍程度不同，通过主诉判断疼痛的难易程度不一致。因此，评估者可通过客观疼痛评估方法对病人的疼痛进行补充评估，常用的客观疼痛观察量表包括：Abbey 量表、Doloplus-2 量表、PAINAD 量表和PACSLAC 量表等，其中PANIAD量表最为常用[35]。2018 年英国老年疼痛评估指南中推荐轻至中度认知障碍病人可选用NRS 评分或VDS评分，而重度认知障碍病人可选用PAINAD 量表或Doloplus-2 量表[5]。
2.病人的药学评估与监护
2.1 药学评估工具
推荐意见：可采用Beers 标准、FORTA 目录、the STOPP/START 标准和《中国老年人潜在不适当用药判断标准》等老年人潜在不恰当用药风险筛查工具，制订镇痛药物风险决策，提高用药适宜性（推荐强度B 级，证据级别2a 级）。
推荐依据：老年人是发生多重用药、潜在不适当用药的风险人群。基于合理的评估依据，针对疼痛发生的主要机制、病人生理状况、认知能力、合并症等，选择适宜的药物品种、剂量、频次、给药方式等，有助于提高老年人疼痛治疗的有效性和安全性。近年来，国内外许多研究者多次更新了评估老年人用药适宜性的标准和工具，如Beers 标准（2023 版）[36]、Fit FOR The Aged (FORTA) 目录[37]、中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版）[38]、the STOPP (Screening Tool of Older Persons" Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment) 标准[13]等。上述标准的制订为辅助临床决策、提高用药适宜性、降低不适当用药风险提供了技术支持[39,40]。
2.2 有效性评估与药学监护
2.2.1 癌症疼痛
推荐意见：①如无禁忌，对乙酰氨基酚/非甾体抗炎药 (non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)常用于轻度癌痛，或作为中重度癌痛的联合治疗药物，阿片类药物推荐用于中重度癌痛的治疗（推荐强度B 级，证据级别2a 级）；
②对于初次使用阿片类药物的慢性癌痛老年人，应低剂量起始，缓慢增量，个体化滴定至有效剂量，并密切观察镇痛疗效及药物不良反应，必要时联合用药或轮换阿片类药物（推荐强度B 级，证据级别2c 级）。
推荐依据：对于阿片类药物未耐受的老年轻度癌痛病人，应在充分权衡利弊下优先考虑对乙酰氨基酚/NSAIDs，除非存在不良反应或潜在药物相互作用等情况[41,42]。用药1 周后评估NSAIDs 药物镇痛效果，如效果不佳则可改用阿片类药物，而非换用其他类别NSAIDs 药物[43]。对于中重度癌痛的治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物，但没有关于选择特定阿片类药物的明确建议。老年人普遍对阿片类药效学敏感性增强，但剂量-反应存在较大的个体差异，因此难以确定给药方案，需要逐渐滴定以获得最佳用药剂量，尽可能使疼痛得到充分缓解[44,45]。如果阿片类药物对疼痛改善不佳或出现剂量限制不良反应，应评估组织损伤或神经病理性疼痛的可能，或考虑阿片类药物轮换[46,47]。
2.2.2 慢性非癌症疼痛
2.2.2.1 慢性肌肉骨骼疼痛
推荐意见：①老年慢性肌肉骨骼疼痛病人可优先选用外用NSAIDs 药物治疗，若单独应用外用NSAIDs 镇痛效果不佳，可考虑换用其他给药途径NSAIDs 或联合其他作用机制的药物（推荐强度B 级，证据级别2c 级）；
②老年人应用NSAIDs 前应注意评估心血管、胃肠道、肝肾功能等风险，从小剂量起始、最低有效剂量维持，尽量选用半衰期短且无肝肠循环的NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸等（推荐强度A 级，证据级别1b 级）；
③由于存在用药风险且缺乏有力疗效证据，阿片类药物可作为使用NSAIDs 类等药物疗效较差（其他药物治疗无效或禁忌时）的中、重度慢性非癌痛病人的用药选择，但不应常规应用（推荐强度A 级，证据级别1c 级）。
推荐依据：对乙酰氨基酚是缓解慢性肌肉骨骼疼痛的有效治疗药物，在老年人中应用安全性较好，而NSAIDs 对持续性炎症疼痛效果优于对乙酰氨基酚[48]。其中外用NSAIDs 药物局部镇痛效果明确、全身吸收少，可显著降低系统不良反应，耐受性高，对老年人更为适宜，尤其是仅有局部疼痛时[49,50]。NSAIDs 在慢性疼痛老年人中使用发生不良事件风险随剂量增加、治疗时间延长而升高，暂未有数据表明任何一种NSAIDs 较其他更具优势[51,52]。结合老年人病理生理特点，选用长效药物可提高老年人的用药依从性，但活性代谢物的显著肝肠循环所致胃肠道毒性可与该益处相抵消，因此可尽量选用半衰期短且无肝肠循环的NSAIDs，必要时联合护胃药（质子泵抑制剂/米索前列醇）或替代治疗[53]。阿片类药物在持续性慢性非癌性疼痛中的应用仍存在一定争议[54,55]。阿片类药物可作为使用NSAIDs药物疗效较差的中、重度慢性疼痛病人的用药选择，但不应作为一线方案常规使用，且不建议应用高剂量（每日200 mg 吗啡当量或更多）或长期使用，并需不断重新评估相关利弊[18,56]。
2.2.2.2 神经病理性疼痛
推荐意见：①加巴喷丁和普瑞巴林对神经病理性疼痛疗效确切，发生药物相互作用风险低，可推荐用于老年人，但需根据肾功能情况调整剂量（推荐强度B 级，证据级别2a 级）；
②抗惊厥药物、抗抑郁药物通常以最低使用剂量开始治疗，并在耐受的情况下逐步递增剂量，停药时也需逐步减少剂量（推荐强度B 级，证据级别2b 级）。
推荐依据：大多数神经病理性疼痛一线治疗药物建议包括抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁药（三环类抗抑郁药如阿米替林、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂如度洛西汀）等[57]。抗惊厥类药物常用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样及烧灼样疼痛，其中加巴喷丁和普瑞巴林对带状疱疹后神经痛和痛性糖尿病周围神经病变疗效确切，基本不经肝脏代谢，发生药物相互作用风险低，有利于降低老年人多重用药风险，对老年人更安全，但其清除依赖于肾功能，需根据肾功能情况调整剂量[48]。三环类抗抑郁药抗胆碱能作用较强，可引起镇静、认知功能障碍和直立性低血压；
5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂的心血管及抗胆碱能不良反应通常较少。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂的镇痛剂量与其抗抑郁剂量相当，三环类抗抑郁药的镇痛剂量通常低于其抗抑郁剂量，并且镇痛作用的起效时间比抗抑郁作用短，通常为3～10天[58,59]。抗抑郁和抗惊厥药骤然停药可能出现头晕、头痛、恶心、腹泻等症状，停药时建议逐步减少剂量，以降低停药综合征的风险[60,61]。
2.2.3 急性术后疼痛
推荐意见：①对乙酰氨基酚和/或NSAIDs 可作为老年人术后镇痛的基础药物（推荐强度B 级，证据级别2c 级）；
②在基于阿片类药物镇痛方案上，应调整老年病人初始剂量为常规剂量的25%～50%，并谨慎地逐渐增加剂量以达到镇痛目的（推荐强度B 级，证据级别2c 级）。
推荐依据：大多数药物（如对乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片类药物、局部麻醉药）和镇痛策略（如外周神经阻滞、多模式镇痛、病人自控镇痛）均可用于老年人急性术后疼痛，但需遵循“低起始剂量、慢增加剂量”的原则，并密切监测治疗效果及不良反应[62]。如无禁忌，对乙酰氨基酚和/或NSAIDs 均可作为术后镇痛的基础药物，以降低阿片类药物用量及不良反应、抑制中枢或外周疼痛敏化作用，对乙酰氨基酚还可降低老年人手术后谵妄的发生率[63]。阿片类药物是术后疼痛管理方案的重要药物，应遵循“低阿片、多模式、预防性、个体化”的镇痛原则，合理联合不同作用机制的镇痛药物，实现老年人最佳的镇痛效果及快速的术后康复[64]。在基于阿片类药物镇痛方案上，老年人初始剂量应为成人推荐剂量的25%～50%，并谨慎地逐渐增加剂量，延长短效制剂给药间隔，以更低的给药频率和剂量发挥最佳镇痛作用[63,65]。
2.3 安全性评估与药学监护
2.3.1 肝肾功能不全老年人的药学监护要点
推荐意见：①建议老年人使用NSAIDs 前评估肌酐清除率，适当降低药物剂量或延长给药间隔，权衡风险获益情况下尽量避免对严重肾功能不全老年人应用NSAIDs，对于慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD) 5 期透析且无尿病人可应用正常剂量NSAIDs（推荐强度A 级，证据级别1a 级）；
②对肾功能不全的老年病人，推荐使用几乎不产生活性代谢产物的阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等），同时适当减少药物剂量（推荐强度A 级，证据级别1a 级）；
③肾功能损伤时需调整加巴喷丁和普瑞巴林给药剂量（推荐强度B 级，证据级别2b 级）。
推荐依据：NSAIDs 与肾脏不良结局有关，必须权衡其风险和镇痛效益。NSAIDs 与晚期CKD病人更高的死亡率和住院风险有关，应基于病人的CKD 分期、年龄、合并症、合并使用药物等情况，在个体化评估后谨慎使用NSAIDs。如在CKD 病人中确需使用，尤其是在老年人中，应使用最低有效剂量和最短持续时间[66,67]。对于CKD 5 期无尿且需长期行透析治疗的老年人，多数代谢产物无活性的NSAIDs 可作为镇痛药物的重要选择，药物剂量与正常肾功能病人一致[68]。大多数阿片类药物经肝脏代谢和肾脏排泄，当病人肝肾功能不全时，易引起药物体内蓄积而发生毒性反应，因此应根据阿片类药物的药动学特点选择合适的药物[69]。芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼这三种阿片类药物在肝脏中代谢，代谢产物几乎没有药理作用，并通过尿液排出（舒芬太尼也可通过胆汁排出），这些阿片类药物的药代动力学在肾损伤病人中基本上没有变化，因此在这些病人中被认为是有利的[70]。辅助性镇痛药物中受肾功能影响较大且需调整给药剂量的药物为加巴喷丁和普瑞巴林，推荐剂量仅适用肌酐清除率每分钟≥60 ml 的病人，肾功能损伤时应调整剂量[71,72]。
2.3.2 心脑血管系统疾病老年人的药学监护要点
推荐意见：①高血压老年人应谨慎使用NSAIDs，建议在开始NSAIDs 治疗前后密切监测血压，如需使用尽量选择双氯芬酸、塞来昔布等升压作用较弱的NSAIDs（推荐强度A 级，证据级别1a 级）；
②缺血性心肌病、既往卒中病人应尽量避免使用NSAIDs，如确需应用NSAIDs，建议首选萘普生，其次是低剂量布洛芬（推荐强度A 级，证据级别1a级）；
③长期使用低剂量阿司匹林的老年人应尽量避免同时使用布洛芬进行镇痛治疗。对于长期使用低剂量阿司匹林确需使用NSAIDs 镇痛治疗的老年人，建议优先选用与阿司匹林无明确相互作用的对乙酰氨基酚、塞来昔布或者双氯芬酸（推荐强度A级，证据级别1b 级）。
推荐依据：所有NSAIDs 在治疗剂量下均能升高血压，且呈剂量和疗程依赖性。常用的NSAIDs中升高血压作用强弱依次为依托考昔>布洛芬≈萘普生>双氯芬酸≈塞来昔布[73]。美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 已加强预警，强调了NSAIDs 会增加心脏病发作或卒中的风险。指南建议在缺血性心脏病或既往卒中病人中避免使用NSAIDs[74]。非水杨酸类NSAIDs 会增加心力衰竭病人不良事件的风险，昔布类药物和双氯芬酸发生这些事件的风险最高，萘普生最低[75]。一项荟萃分析结果提示，萘普生似乎是心血管风险最小的NSAIDs[76]。另有研究数据表明，萘普生（每日≤ 1000 mg）和低剂量布洛芬（每日≤1200 mg）被认为在所有NSAIDs 中心血管风险最小[77]。低剂量阿司匹林（每日75～325 mg）具有抗血小板聚集作用，能起到预防各种缺血性心脑血管病的作用[78]。布洛芬影响低剂量阿司匹林的抗血小板作用已得到相关研究的证实[79]。萘普生与低剂量阿司匹林联合使用的研究结果并不一致，目前的研究尚未发现对乙酰氨基酚、塞来昔布或双氯芬酸会影响低剂量阿司匹林的抗血小板作用[80,81]。
2.3.3 消化系统疾病老年人的药学监护要点
推荐意见：①老年人使用NSAIDs 时应联合质子泵抑制剂 (proton pump inhibitor, PPI) 或米索前列醇等胃肠保护剂来降低发生胃肠道溃疡的风险，或无禁忌证条件下使用选择性COX-2 抑制剂联合或不联合胃肠保护剂（推荐强度A 级，证据级别1a级）；
②建议老年人在长期接受阿片类药物的整个治疗过程中使用适当的缓泻药或外周阿片受体拮抗剂，以降低便秘的发生风险或减轻症状（推荐强度A 级，证据级别1a 级）。
推荐依据：NSAIDs 引起消化道危险因素包括：①高危：既往复合型溃疡史，尤其近期有溃疡史；
多个（≥2 个）危险因素；
②中危（1～2 个危险因素）。危险因素包括：年龄> 65 岁；
高剂量NSAIDs 治疗；
既往非复合型溃疡史；
同时服用阿司匹林（包含低剂量）和/或糖皮质激素，或抗凝剂；
③低危：无危险因素。对于胃肠道风险评估为中高危的病人需加强监护并接受预防措施[82,83]。H2受体拮抗剂 (H2receptor antagonist, H2RA) 有助于缓解消化性溃疡病腹痛、反酸等症状、促进溃疡愈合，但H2RA 在预防NSAIDs 相关胃肠道损伤方面较PPI弱，且对NSAIDs 胃溃疡的疗效不确定[84]。接受阿片类药物治疗的病人60%～80%会发生胃肠道不良反应，表现为恶心、呕吐、便秘等，其中恶心和呕吐大多数病人在2～4 周内会产生耐受性，可逐渐缓解，但便秘是不可耐受的，可伴随病人服药的整个期间[85]。老年人胃肠道功能减退，胃排空延迟，肠蠕动减少，使用阿片类药物更能加重胃肠道毒性。STOPP/START 标准[13]也指出定期服用阿片类药物的病人应使用缓泻剂。
2.3.4 认知功能障碍老年人的药学监护要点
推荐意见：建议老年人尤其是患有痴呆前驱症状的老年人慎用阿片类药物，除非无替代的其他类型药物，可密切监测下使用短效阿片类药物。老年人在接受阿片类药物前，应评估跌倒、认知功能下降的风险，减少阿片类药物的起始用药剂量（推荐强度B 级，证据级别2b 级）。
推荐依据：年龄是认知功能障碍和痴呆的潜在危险因素，老年人短期使用某些药物（如苯二氮䓬类、阿片类药物、抗胆碱能药、抗组胺药等）与认知损害有关，但这种效应较短暂且可逆转，一般无需做特殊处理[86]。STOPP/START 标准指出非姑息治疗或中重度慢性疼痛的痴呆病人长期使用阿片类药物有加重认知损伤的风险[13]。在一项≥65 岁人群中进行的队列研究中观察到，与很少或不使用阿片类药物的人群相比，阿片类药物累积使用量多的人群患痴呆或阿尔茨海默病的风险更高（全因痴呆的调整HR 为1.29，95%CI1.02-1.62）[87]。
2.3.5 其他药学监护要点
推荐意见：①老年人应尽量避免阿片类药物与苯二氮䓬类药物或其他中枢抑制剂联合使用，阿片类药物联用加巴喷丁、普瑞巴林时应谨慎，如确需联合使用，应监测呼吸频率，警惕呼吸抑制（推荐强度B 级，证据级别2b 级）；
②老年人应谨慎使用巴氯芬、环苯扎林和美索巴莫等肌肉松弛药（推荐强度B 级，证据级别2b 级）。
推荐依据：FDA 评估后发现阿片类药物与苯二氮䓬类或其他抑制中枢神经系统的药物联合使用的现象日益增多，这种联合用药可能会导致严重的不良反应，包括呼吸减慢或呼吸困难，甚至死亡[88]。Beers 标准[36]指出老年病人应避免阿片类药物与苯二氮䓬类药物同时使用，避免阿片类药物与加巴喷丁、普瑞巴林同时使用。阿片类药物与加巴喷丁、普瑞巴林同时使用会增加严重镇静相关不良事件的风险，包括呼吸抑制和死亡。例外情况是从阿片类药物治疗过渡到加巴喷丁或普瑞巴林，或使用加巴喷丁、普瑞巴林时减少阿片类药物剂量，但在任何情况下都应谨慎使用。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 癌痛指南[89]中亦指出阿片类药物应谨慎与苯二氮䓬类药物和加巴喷丁联用。加巴喷丁可能会导致严重呼吸困难，尤其是与其他中枢神经系统抑制剂（如阿片类药物、抗焦虑药物或抗抑郁药）同时使用时[90]。肌肉松弛药往往具有镇静、头晕和无力等不良反应，导致受伤风险增加[91]。
2.4 用药适宜性评估
推荐意见：口服通常是老年人使用全身镇痛药物的首选服药方式，经皮、舌下或直肠给药对于有吞咽困难的病人可能是有必要的。对于严重的间歇性或爆发性疼痛应使用起效快的短效镇痛药物，个体化确定药物剂量。对于持续性疼痛，按时镇痛是最有效的方式（推荐强度D 级，证据级别5 级）。
推荐依据：老年人使用全身镇痛药物时应采用侵入性最小的给药途径，口服通常是首选的服药方式，服药后血药浓度相对稳定。一些口服镇痛药的作用出现在服药后30 分钟至2 小时，这对于急性发作疼痛可能是不恰当的。静脉注射起效更快，但与口服方式相比，对操作的要求更高，需要更多的监测。镇痛药物给药时机也很重要，对于持续性疼痛，为保持稳态镇痛血药浓度的维持，应接受长效或缓释制剂治疗，在发生爆发性疼痛时也应该使用快速起效的短效镇痛药[92]。
2.5 用药依从性评估
推荐意见：临床药师可使用Morisky 问卷、服药信念量表 (beliefs about medical questionnaire, BMQ)等用药依从性综合评估量表对老年人用药的依从性进行评估。对于依从性差的病人，药师可以通过优化治疗方案、改善服务态度、加强用药指导和沟通来改善病人的依从性（推荐强度A 级，证据级别1c 级）。
推荐依据：老年慢性疼痛病人需长期使用镇痛药物，其用药依从性将会直接影响治疗效果，用药依从性差易导致其疼痛控制不佳、疼痛超敏、耐受性降低、住院次数增加、住院时间延长等不良后果。用药依从性评估可以了解病人的用药情况，正确评估老年人对治疗方案的执行程度。在临床实践中，问卷法是测量病人用药依从性的常用方法。Morisky 服药依从性量表 (4-item Morisky medication adherence scale, MMAS-4) 于2008 年经过修订形成了MMAS-8 量表，MMAS-8 量表共8 个条目，在评估慢性疼痛病人的用药依从性方面具有良好可靠性和有效性[93]。BMQ 量表共18 个条目，各条目采用Likert 5 级评分法，分为非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意5 个级别，分数越高，说明病人的依从性越好，可用于老年慢性病病人的用药依从性评估[94]。对治疗效果有所担忧、对镇痛药物误解、成瘾恐惧、担心药物安全性等是影响疼痛病人治疗依从性的主要影响因素。对于依从性差的病人，通过予以健康宣教、心理疏导以及制订合理的镇痛方案等，消除病人疑虑，可持续提升病人镇痛治疗依从性[95]。
3.病人的用药教育
推荐意见：建议临床药师对老年疼痛病人或其照护者进行详细的用药教育，以提高病人对镇痛治疗药物的依从性并减少用药相关问题。用药教育的形式多样，可采用语言、书面、视频教育等方式。用药教育内容包括纠正病人疼痛控制观念上的误区、告知病人正确的用药方法、告知病人所用药物的常见不良反应以及防范这些药物不良反应的措施等（推荐强度A 级，证据级别1b 级）。
推荐依据：用药教育的主体应为医疗机构药师，用药教育的对象应为任何需要进行用药教育的病人。临床药师可采用的用药教育方式多样，可于病人床旁以语言、文字材料、视频音频演示等方式开展用药教育。文献和临床实践中，用药教育内容不统一且以药师自身经验为主，因此个体差异较大、难以标准化，可根据病人的情况针对性的进行用药教育[96]。一项RCT 研究评估了临床药师主导的用药教育对癌痛病人疼痛控制的影响，结果表明，相比未用药教育组，用药教育组病人对疼痛相关知识的了解显著增加，疼痛强度评分以及疼痛对日常生活的干扰显著降低[97]。
4.病人的用药随访
推荐意见：建议药师对出院后的老年人或其照护者进行随访，随访内容包括镇痛疗效、不良反应、病人的用药依从性等（推荐强度A 级，证据级别1b 级）。
推荐依据：临床药师作为临床治疗团队的重要成员，可以与医护合作，对老年人进行随访，有助于提高病人的用药依从性和安全性。研究显示，经疼痛评估、用药教育等药学服务后，对病人进行每周1 次（为期4 周）的随访（包括疼痛程度/频率、依从性、生活质量等）可显著减少门诊病人镇痛药物应用相关问题并显著改善疼痛[98]。另一项研究也显示，药师对多重用药老年人进行为期6 个月（每月1 次）的用药随访可有助于改善老年人健康状况，并减少药物使用相关问题[99]。随访内容包括镇痛疗效、不良反应、病人的用药依从性等。随访频率应根据病人的病情和治疗需要而定。研究表明[100,101]，电话随访、微信随访等方式能提高病人镇痛药物治疗的依从性并巩固病人的遵医行为。
利益冲突声明：所有参与制订本共识的专家均实名签署了“利益冲突声明书”。在本共识的制订过程中，相关参与者均无利益冲突，无相关生产企业人员参与共识决策。
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