任珍平 郭琳 陈健超 浮志坤 刘云霏
摘 要 目的：分析探讨心脏移植术后患者发生感染的危险因素。方法：回顾性分析50例行心脏移植手术患者的病历资料，将他们分为感染组（n=25）和非感染组（n=25），比较两组患者相关指标的差异，通过logistic回归分析明确患者心脏移植术后发生感染的危险因素，并建立风险预测模型。结果：logistic回归分析显示，术后深静脉置管时间、术后桡动脉置管时间、术后胸腔引流管置管时间、术后心包引流管置管时间、术后胃管置管时间、术后尿管置管时间、术后ICU时间等均为心脏移植术后患者发生感染的危险因素。应用ROC曲线对风险预测模型价值进行分析，R≥15.5患者心脏移植术后发生感染的比例显著高于R<15.5患者。结论：本研究所建心脏移植术后感染风险预测模型对评估心脏移植患者术后感染有一定的预测价值。
关键词 心脏移植 术后感染 危险因素 风险预测模型
中图分类号：R619.3；
R654.2 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2023）09-0041-04
引用本文 任珍平， 郭琳， 陈健超， 等. 心脏移植术后感染的危险因素分析及风险预测模型构建[J]. 上海医药， 2023， 44（9）：
41-44.
基金項目：河南省医学科技攻关计划联合共建项目（LHGJ20191120）
Risk factor analysis and risk prediction model construction for post-operative infection after heart transplantation
REN Zhenping， GUO Lin， CHEN Jianchao， FU Zhikun， LIU Yunfei
（Heart Transplant Centre， the Seventh Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）
ABSTRACT Objective：
To analyze and explore the risk factors for the occurrence of infection in patients with heart transplantation. Methods：
The medical records of 50 patients undergoing heart transplantation were retrospectively analyzed， and the patients were divided into infected （n=25） and non-infected （n=25） groups. The differences in relevant indicators were compared between the two groups， and the risk factors for patients to develop infection after heart transplantation were clarified by logistic regression analysis， and a risk prediction model was established. Results：
The logistic regression analysis showed that the times for deep vein placement， radial artery placement， chest drain placement， pericardial drain placement， gastric tube placement， urinary catheter placement and ICU stay after surgery were all risk factors for the occurrence of infection in patients with heart transplantation. The incidence of infection after heart transplantation was significantly higher in patients with R≥15.5 than R<15.5 when the ROC curve was used to analyze the value of the risk prediction model. Conclusion：
The risk prediction model established in this study has some predictive value in assessing postoperative infection in heart transplant patients.
KEY WORDS heart transplantation；
post-operative infection；
risk factor；
risk prediction model
心脏移植手术是学界公认的治疗各类终末期心脏疾病的首选方案，自1967年首例人类心脏移植手术成功以来，心脏移植手术数量逐年增加[1-2]。近年来，随着免疫抑制剂应用效果的不断提高，患者术后发生急性排斥反应的风险明显降低，而术后感染成为心脏移植患者术后最常见的并发症之一[3]。心脏移植术后发生感染将严重影响患者预后，降低患者生活质量，甚至导致患者死亡，同时感染的发生也将延长患者治疗周期，增加患者经济负担[4-5]。本研究就2018年4月15日—2020年6月25日于我院行心脏移植手术患者术后14 d感染情况进行回顾性分析，明确患者术后感染的危险因素，并构建风险预测模型，为指导心脏移植患者术后感染的预防、抗菌药物的合理应用和改善患者预后提供科学依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2018年4月15日—2020年6月25日于我院行心脏移植手术的50例患者的病历资料，其中男43例、女7例，年龄11～66岁，平均年龄（42.56±15.05）岁。入组患者均为终末期心脏疾病，包括扩张型心肌病44例（88.0%）、冠状动脉粥样硬化型心脏病4例（8.0%）、心脏瓣膜病2例（4.0%）。
1.2 治疗方案
1.2.1 心脏移植术后感染预防及抗菌药物预防方案
所有患者术后入心脏移植重症监护病房，连续血培养、痰培养、尿培养、引流液培养3 d，加强手卫生及无菌操作，肛周护理、尿道护理、口腔护理各2次/d[6]。
术后常规给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠预防细菌感染、更昔洛韦预防病毒感染等治疗，根据患者是否有真菌感染的高危因素决定是否加用预防真菌感染药物，一般应用米卡芬净。
1.2.2 心脏移植免疫方案
术中常规给予激素和巴利昔单抗进行免疫诱导，根据患者术前病情和感染情况术中决定是否减量激素和巴利昔单抗，术后常规给予他克莫司+吗替麦考酚酯+皮质激素抗排斥治疗。术后第4天根据感染相关指标和免疫情况决定是否加用巴利昔单抗。根据患者感染情况和免疫状态个体化调整抗排斥药物剂量[7]。
1.3 研究方法
回顾性分析入组患者病历资料，包括性别、年龄等一般资料和术前诊断、手术前和术后14 d患者感染情况和部位、术后预后情况（预后好是指患者出院后随访1年病情稳定，未出现严重需要住院的并发症；
预后差是指患者出院后随访1年内出现并发症并住院，且影响患者的长期生存率）、术后深静脉置管时间、术后桡动脉置管时间、术后漂浮导管置管时间、术后胸腔引流管置管时间、术后心包引流管置管时间、术后胃管置管时间、术后尿管置管时间、术后呼吸机辅助时间和术后ICU时间。
根据患者术后是否发生感染，将入组患者分为感染组和非感染组，比较两组患者上述指标的差异，比较两组患者上述指标的差异，通过logistic回归分析明确患者心脏移植术后发生感染的危险因素，并建立风险预测模型。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料以x±s表示，采用t检验；
等级资料比较采用秩和检验，多因素分析采用logistic回归分析，并构建风险预测模型，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線进行风险预测价值分析。P<0.05提示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心脏移植术后患者感染及预后情况
入组50例接受心脏移植手术患者中，术前感染5例、术后感染25例，其中4例患者手术前后均存在感染，术后感染发生率为50.0%，包括肺部感染10例（40.0%）、血流感染6例（24.0%）、肺部感染合并血流感染3例（12.0%）、供心灌洗液培养3例（12.0%）、泌尿道感染2例（8.0%）、病毒感染1例（4.0%）。感染组（n=25）预后好17例（68.0%）、预后差4例（16.0%）、死亡4例（16.0%），非感染组（n=25）预后好22例（88.0%）、预后差2例（8.0%）、死亡1例（4.0%），两组患者预后情况比较无明显差异（U=1.730 6，P=0.083 5）。
2.2 比较两组患者相关临床指标的差异
感染组患者的术后深静脉置管时间、术后桡动脉置管时间、术后胸腔引流管置管时间、术后心包引流管置管时间、术后胃管置管时间、术后尿管置管时间、术后呼吸机辅助时间和术后ICU时间均明显长于非感染组（P<0.05），两组患者性别、年龄和术后漂浮导管置管时间等比较差异无统计学意义（表1，P>0.05）。
2.3 logistic回归分析心脏移植术后患者发生感染的危险因素
logistic回归分析显示，术后深静脉置管时间、术后桡动脉置管时间、术后胸腔引流管置管时间、术后心包引流管置管时间、术后胃管置管时间、术后尿管置管时间、术后ICU时间等均为心脏移植术后患者发生感染的危险因素（表2，P<0.05）。
2.4 心脏移植术后患者发生感染的风险预测模型构建
根据2.3所得心脏移植术后患者发生感染的危险因素构建风险预测模型，危险系数（R）=0.226×术后深静脉置管时间+0.380×术后桡动脉置管时间+0.567×术后胸腔引流管置管时间+0.532×术后心包引流管置管时间+0.475×术后胃管置管时间+0.374×术后尿管置管时间+0.281×术后ICU时间。
应用ROC曲线分析风险预测模型的价值，R=15.5时预测心脏移植术后患者发生感染的敏感度和特异度分别为76%和60%，ROC曲线下面积为0.88（图1）。根据R值将入组患者分为R≥15.5组和R<15.5组，比较发现R≥15.5组患者心脏移植术后发生感染的比例显著高于R<15.5组患者，两组患者比较差异具有统计学意义（表3，P<0.05）。
3 讨论
近年来外科手术技术不断进步，免疫抑制治疗方案不断发展，临床对感染性疾病的预防控制和治疗措施不断完善，患者生存周期得到显著延长，但心脏移植手术有其特殊性，患者仍面临较多术后并发症威胁，且感染发生率已经超过急性排斥反应，成为影响患者预后的重要因素[8]。本研究中，25例患者发生术后感染，其中4例手术前后均存在感染，术后感染发生率为50.0%，高于赖颢等[9]报道的心脏移植术后感染发生率（42.9%），这可能与我院早期病例术后均给予预防性抗病毒治疗导致患者骨髓抑制的风险增加，从而降低患者免疫力使感染的风险增加相关。本研究中感染患者主要包括肺部感染10例、血流感染6例及肺部感染合并血流感染3例，与相关报道指出心脏移植术后感染的主要部位为下呼吸道、血液的观点一致[10-11]。此外，心肺交互的解剖学和血流动力学关系导致围术期患者发生肺淤血风险大也是患者术后易发生肺部感染的原因之一，有效预防和控制患者术后感染的发生将直接关系到心脏移植手术效果，影响患者健康和生命。
本研究通过分析我院两年期间50例接受心脏移植手术患者的病历资料，发现患者术后感染以肺部感染为主，置管时间过长、ICU住院时间过长等是患者术后感染的危险因素，做好患者术后呼吸道感染预防工作，尽早拔除气管插管，加强肺康复锻炼，缩短置管时间和ICU住院时间，对避免术后感染的发生具有积极意义。
本研究所建风险预测模型中R=15.5时预测心脏移植术后患者发生感染的敏感度和特异度分别为76%和60%，比较发现R≥15.5组患者心脏移植术后发生感染的比例显著高于R<15.5组患者。因此，对于高风险的患者病情允许情况下应尽早拔除深静脉置管、桡动脉置管、胸腔引流管、心包引流管、气管插管、留置胃管、留置尿管、缩短术后ICU时间，在一定程度上可降低心脏移植术后高风险患者的感染发生率，但是置管时间过长、ICU住院时间过长可能是患者本身病情较重导致，尽管如此，在治疗原发病的同时减少相关管道植入和缩短管道留置时间将减少感染的传播途径和传染源，从而减少心脏移植术后感染的发生，因此，所建模型对评估患者术后感染具有一定的风险预测价值。
预测心脏移植患者术后感染风险和减少心脏移植患者术后感染的危险因素对避免术后感染的发生具有积极意义。本研究为单中心研究，样本量偏少，所构建风险预测模型存在一定局限性，未来还需要大样本资料进行论证和研究。
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