何 露,许振华
(浙江省德清县第三人民医院·浙江 德清 313201)
邱 蔚
(浙江省湖州市中心医院·浙江 湖州 313000)
糖尿病足是因糖尿病导致下肢远端神经、血管病变所致, 严重时还会导致感染、溃疡、深层组织破坏等[1]。随着我国人口老龄化的加剧,临床中老年糖尿病发生率越来越高,相关调查显示,在全部的非创伤性低截肢手术患者中,约50%为糖尿病患者,足部溃疡在糖尿病患者中发生率在4%～10%不等[2]。老年糖尿病足患者病程长、合并症多,病情复杂,给患者及其家庭都造成较大的负担。对于临床表现为足部尚未发生溃疡、感染或坏死的Wagner 分级为0 级的患者,属糖尿病足极早期病变,及时给予干预治疗尤为重要。目前西医治疗除控制血糖、营养神经外,尚无特别有效的药物。中医认为脾主四肢,脾气虚则导致运化功能障碍,气血生化乏源,四肢肌肉关节缺乏濡养,是糖尿病足发生发展的重要原因。因此,有学者提出“从脾论治”[3]。本文特观察了自拟健脾荣足通络汤治疗老年糖尿病足的临床疗效,现报道如下。
1.1 一般资料 选取本院收治的老年糖尿病足患者92例作为研究对象,病例采集时间为2019年2月—2022年2月,随机数字表法分成观察组46 例和对照组46 例。对照组患者性别构成为男性26例,女性20例;年龄65～85岁,平均(75.4±10.3)岁;糖尿病病程7～21年,平均(15.1±4.4)年;糖尿病足病程最短6 个月,最长7 年,平均(3.5±1.2)年。观察组患者性别构成为男性25例,女性21例;年龄64～84岁,平均(76.2±10.1)岁;糖尿病病程5～22年,平均(14.7±4.5)年;糖尿病足病程最短5 个月,最长6年,平均(3.4±1.1)年。对2 组患者一般资料进行统计学检验具有可比性(P>0.05)。
1.2 诊断标准 糖尿病足诊断依据《中国糖尿病足诊治指南》[4]中的相关标准:患者糖尿病史明确(该项为必备项),足部缺血表现(如皮肤苍白、发冷、足背动脉搏动异常等),足部创面(如水疱、坏疽等),足部神经病变(如痛觉减退或消失、皮下组织萎缩等)。糖尿病足Wagner分级参照《中国糖尿病足诊治指南》[5]标准。参照《中药新药临床研究指导原则》[5]符合气虚血瘀证辨证。
1.3 纳入标准 1)所有入选患者均符合上述西医、中医证型诊断标准;2)糖尿病足Wagner分级为0级;3)年龄≥65 岁;4)患者对本研究知情,自愿受试。
1.4 排除标准 1)不符合上述诊断标准的患者;2)合并心肝肾等脏器严重病变者;3)合并骨髓造血功能异常者;4)其他疾病导致的下肢病变者;5)入组前1个月接受过糖尿病足相关治疗者;6)既往有大型外伤、手术史、恶性肿瘤的患者;7)依从性差、资料不全的患者;8)精神障碍、认知障碍者;9)对本研究药物过敏者。
2.1 治疗方法 两组患者施以常规糖尿病足治疗措施,包括糖尿病教育、常规降血糖、运动疗法、制定营养食谱等。观察组加自拟健脾荣足通络汤治疗,方剂组成为:黄芪30 g、黄连15 g、党参30 g、白术15 g、茯苓15 g、当归15 g、川芎10 g、连翘10 g、忍冬藤15 g、牛膝6 g、水蛭3 g、三七粉3 g(冲服)、鸡血藤15 g、甘草6 g,每日取方1剂,加清水1 000 mL煎取约300 mL药液,分早晚餐后服用。以4周为1疗程,连续治疗3个疗程。
2.2 疗效标准 临床痊愈:治疗后患足疼痛、麻木等症状完全消失;显效:治疗后患足疼痛、麻木等症状基本消失;进步:治疗后患足疼痛、麻木等症状较前有所改善;无效:治疗后患足疼痛、麻木等症状无明显改善,甚至加重[5]。
2.3 观察指标 1)主要症状与体征评分,包括肢体疼痛、皮肤温度、肢体麻木、皮肤色泽,正常为0分,轻度2分,中度4分,重度6分。2)观察2 组患者治疗前后血糖指标(FBG、PBG、HbA1c)变化。3)采用北京迪美德尔提供的彩色多普勒超声检测患者足背、胫前及胫后动脉血流速度。4)采用经皮氧分压检测仪对患者经皮氧分压进行检测,检测选择区域应尽量远离关节、骨,尽可能避开角化层,每次检测时连续测量3次,后取平均值,并参照国际内科杂志编写的《经皮氧分压测定在糖尿病足中的临床应用》对患者下肢血管情况进行评定,经皮氧分压在40 mm Hg及以上,则为血管正常;经皮氧分压值介于20～40 mm Hg之间,可判定为轻度的缺血病变;若经皮氧分压低于20 mm Hg,则判定为严重缺血病变。
3.1 两组患者疗效比较 见表1。
表1 两组患者疗效比较[例(%)]
3.2 两组患者治疗前后症状、体征评分变化比较 见表2。
表2 两组患者治疗前后症状、体征评分比较分)
3.3 两组患者治疗前后血糖指标比较 见表3。
表3 两组患者治疗前后血糖指标比较
3.4 两组患者治疗前后足、胫部动脉血流速度比较 见表4。
表4 两组患者治疗前后足、胫部动脉血流速度比较
3.5 两组患者治疗前后经皮氧分压比较 见表5。
表5 两组患者治疗前后经皮氧分压比较
中医学典籍中并无“糖尿病足”这一病名,根据其临床表现可纳入“消渴”“脉痹”等范畴。《类经》中关于该病的描述有“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用”等,认为其病因病机为营卫气虚。《素问·生气通天论》有云:营气不从,逆于肉理,乃生痈肿。这说明机体营卫气虚导致气血不畅,而后瘀阻肌肉腠理,热聚血瘀,终致痈肿。因此,糖尿病足为本虚标实之证,虚为本、因虚致实。其病位在足,但与脾密切相关。因脾主四肢肌肉,脾气虚则无以化生气血,不能滋养四肢,以致于肢体失去气血濡养,则功能受损,造成脉痹等后果。基于“从脾论治”的理论核心,给以健脾补气之品,则有利于脾气健运,气血充足,四肢得以濡养,从而有效预防糖尿病足。自拟健脾荣足通络汤由黄芪、黄连、当归、党参、茯苓等数十味中药材组成,方中黄芪和黄连,前者甘温,为补中益气要药,能补气生津;后者苦寒之品,可清热燥湿;关于黄芪的现代药理研究表明,其能够降低血糖水平,具有一定的血糖双相调节作用,还能增强机体免疫,黄芪甲苷是其主要有效成分,对神经传导有一定的作用,还能够保护血管内皮细胞,改善微循环,实现抗氧化、抗炎等作用[6-7];黄连不仅能够降低血糖,改善胰岛素抵抗,还能降低血管并发症的发生,其作用机制与直接参与糖原分解、抑制炎症因子及内皮损伤标志物、促进GLP-1分泌等诸多因素有关[8-9]。党参、茯苓、白术及甘草乃四君子汤,有健脾益气之效。四君子汤含有多种黄铜类、多糖、皂苷类、挥发油等有效成分,具有十分广泛的抗炎、调脂、降血糖、抗氧化、增强免疫的作用,尤其对于糖尿病患者而言,具有改善胰岛素抵抗,增强胰岛素敏感性的作用[10-11];其中党参性味甘平,健脾补气,避免老年人虚不受补;党参补血生津,可助黄芪生津之功,白术、茯苓均能健脾燥湿。连翘可清热解毒、散结通络,有通利筋脉的作用;川芎辛温,能助黄芪、当归活血行气,能通达气血;忍冬藤能舒筋活络;当归、水蛭、三七粉活血化瘀通络;鸡血藤补血养血,舒筋活络;牛膝活血通经,透达四肢;甘草益气健脾,调和诸药。全方共奏益气、健脾、通络之功。本研究结果显示,观察组总有效率为97.8%,高于对照组的82.6%,组间比较有统计学意义(P<0.05);观察组患者治疗后的症状、体征评分明显低于对照组(P<0.05),提示健脾荣足通络汤治疗糖尿病足的效果满意。糖尿病足患者典型的病理改变就是肢端缺血;经临床治疗干预后,观察组患者足背动脉、胫前动脉、胫后动脉血流速较对照组加快(P<0.05),经皮氧分压高于对照组(P<0.05);2 组均能较好控制血糖,差异无统计学意义。提示,自拟健脾荣足通络汤治疗老年糖尿病足0 级患者可明显改善患者足胫部缺血缺氧状态,提高疗效,具有积极的临床意义,可用作糖尿病足极早期的干预措施。
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