余红雨 杨培勇 程斌
南昌大学第二附属医院急诊科，南昌 330006
一、病例介绍
患者，男性，63 岁，因“解黑便5 天”于2022 年2 月28 日就诊于南昌大学第二附属医院。
既往肝硬化伴食管胃底静脉曲张病史。
入院后完善相关检查及检验，结果提示红细胞计数1.42×1012/L，血红蛋白27 g/L，血小板85×109/L；
纤维蛋白原浓度1.76 g/L，其余肝肾功能、电解质、痰培养等结果未见明显异常。
予以常规治疗后患者消化道出血仍未改善，遂行经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPS）治疗，术后患者带气管插管返回EICU，同时予以输血、维持内环境稳态等对症支持治疗。
经治疗2 周后复查相关指标：血常规提示血红蛋白78 g/L，血小板62×109/L，白细胞5.18×109/L，中性粒细胞百分比80.3%，凝血四项提示纤维蛋白原浓度1.52 g/L，国际标准化比率1.35，D-二聚体2.14 mg/FEU，B 型尿钠肽前体（pro-BNP）测定：6 398.5 pg/mL，C 反应蛋白＞200 mg/L，降钙素原0.66 ng/mL。
在2022 年3 月4—18 日于ICU 住院期间患者未再次出现消化道出血症状， 但开始出现咳粉红色泡沫痰，行胸部CT 提示肺部实变（图1）。
由于患者存在大量输血、输液情况，不排除心源性肺水肿可能，遂予以利尿、减少液体输入，同时取深部痰液样本完善痰培养示铜绿假单胞菌感染， 根据药敏结果抗生素更改为美罗培南1 g （每8 小时1次）+环丙沙星0.4 g（1 次/d）。
治疗1 周后再次复查感染相关指标，C 反应蛋白＞200 mg/L，降钙素原0.57 ng/mL，血象变化不明显，痰涂片可见革兰阴性菌，痰培养未培养出病原菌，B型尿钠肽前体2 432.8 pg/mL， 同时行胸部CT 结果提示肺部实变影像较前进展（图2）。根据患者心脏射血分数（56.00%）、B 型尿钠肽前体等心脏功能指标结果，考虑患者症状与液体负荷相关性不大，结合影像学结果及感染指标认为患者肺部病变及症状仍与感染相关， 既往痰液培养提示铜绿假单胞菌，已使用敏感抗生素，但患者症状未见明显好转。
由于无法排除其他不典型病原菌感染，遂行纤维支气管镜检查，镜下可见患者支气管黏膜广泛充血， 有大量粉红色泡沫痰附着。取适量血性肺泡灌洗液样本送检，送南京实践医学检验实验室进行第二代宏观基因测序（NGS）检出革兰阳性棒状杆菌属纹带棒状杆菌， 总序列数百分比为62.02%， 总序列数为560。
3 月12 日抗生素更换为万古霉素0.5 g （每12 小时1次）抗感染治疗，同时予以垂体后叶素止血， 3 月16 日患者症状较前明显好转，血性痰消失，肺部影像学病灶较前吸收（图3），3 月18 日顺利转普通病房，3 月28 日出院，出院后1个月随访，患者无明显不适，未再次出现消化道出血及肺部感染症状，预后良好。
图1 纹带棒状杆菌感染患者胸部CT 影像结果图
图2 纹带棒状杆菌感染患者胸部CT 影像结果图
图3 纹带棒状杆菌感染患者胸部CT 影像结果图
纹带棒状杆菌(Corynebacterium striatum)是一种无芽孢需氧革兰阳性菌,属于棒状杆菌家族的一员,广泛寄居于人体的皮肤和呼吸道[1]。
近年来的研究认为它是一种重要的条件致病菌，可以造成临床感染[2]。
以往纹带棒状杆菌感染以呼吸道及血流感染多见，但近些年其在无菌腔隙如泌尿系统、关节腔等的报道逐年增加[1,3-6]。
纹带棒状杆菌的感染者通常伴有年龄、基础疾病等易感因素，有研究发现患者年龄越大，纹带棒状杆菌的感染率就越高[7]。
曾丽娟等[8]报道该菌感染者中有97.4%存在机械通气或植入侵入性导管等易感因素，88.6%患者有慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。
本文患者有肝硬化病史多年，存在基础疾病等纹带棒状杆菌易感因素，且入院后行TIPS、气管插管接呼吸机辅助呼吸及深静脉置管等医学侵入性操作更是增加了感染的概率。
纹带棒状杆菌在临床样本中检出时容易被误认为污染菌种，而忽略其作为致病菌群的可能[9]。
国外报道了1 例纹带棒状杆菌感染相关的感染性心内膜炎病例，起初该菌被认为是污染菌群，后经确认行侵入性操作，在样本中检测出纹带棒状杆菌后高度怀疑其作为致病菌的可能[5]。随着检测手段的进展，如高通量基因测序等检测手段的出现，大大提高了纹带棒状杆菌的检出准确率， 本例患者也是行纤维支气管镜，取肺泡灌洗液送高通量基因测序后，确定了感染病原菌。
临床上有研究认为基因测序可视为鉴定纹带棒状杆菌感染的金标准[10]。
对于纹带棒状杆菌感染所致的肺部感染，临床表现无明显特异性，多为发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难等，影像学检查可于肺部发现斑片状实变影[11]，本例患者的影像学表现符合该菌感染的影像学特点。
临床表现上，本例患者初始表现为咳粉红色泡沫痰及呼吸衰竭，较为少见[12]，起初认为是左心功能衰竭以及凝血功能异常所致粉红色泡沫痰，经过一系列对症处理后，患者症状无明显好转，且肺部影像学仍在进展，后行纤维支气管镜检查确诊为肺泡出血。
弥漫性肺泡出血综合征(DAHS)以咳嗽、咳血及弥漫性肺部浸润影像为表现，严重者可以出现急性呼吸窘迫综合征[13]。此例患者存在呼吸衰竭，故予以气管插管接呼吸机辅助呼吸。
弥漫性肺泡出血的病因多见于血液系统疾病，感染仅占10.1%[14]。
感染所致DAHS 最常见的病原体包括甲型H1N1 流感、钩端螺旋体病、金黄色葡萄球菌以及腺病毒等[15]，纹带棒状杆菌感染目前暂无类似报道，因此临床上应该尽早查明感染原因，早期、充分、抗感染靶向治疗可以改善患者预后[15]。
纹带棒状杆菌在临床上的感染表现为多重耐药趋势[9-10]。Silva-Santana 等[9]研究者总结了从1976—2020 年间棒状杆菌属的耐药性变化，发现其对于β-内酰胺类和喹诺酮类等药物的获得性耐药率逐渐上升， 但对万古霉素耐药菌株少见，与国内研究基本相符[16-17]。本例患者为万古霉素敏感株。之前患者使用了美罗培南及环丙沙星抗感染治疗， 但临床效果欠佳，结合相关文献了解可知，纹带棒状杆菌存在β-内酰胺环修饰酶的ampC 基因和bla 基因、tetA/B 基因，对β-内酰胺类的美罗培南可产生酶促改变药物化学结构及促进药物外排而耐药[18]。Ser87Phe 和Asp91Ala 基因突变可以导致其对喹诺酮类药物耐药[10,18-19]。综上，临床上对于纹带棒状杆菌感染，选用万古霉素等敏感抗生素可有较好的抗菌效果，也可根据临床所行培养、药敏实验的结果进行抗生素的选择。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明余红雨：数据收集、撰写论文；
杨培勇：数据收集及分析；
程斌：论文审校