王康,许莉,施涛,季俊峰,钱建军,易俊,王志颐,陈伟,江满杰
(中国人民解放军东部战区总医院 1.胸外科;2.耳鼻咽喉头颈外科,江苏 南京 210002)
下咽癌占头颈肿瘤发病率6%左右,颈段食管癌在食管癌中约占5%,下咽颈段食管癌在头颈恶性肿瘤发病率约占2%[1-4]。同时性下咽与食管多发癌的发生率,以下咽癌为研究对象的文献报道14.3%～37.5%,以食管癌为研究对象的报道是2.3%～8.4%[5-6]。所以下咽癌中晚期常常累及颈段食管,颈段食管癌有时多灶性生长或直接累及下咽。下咽颈段食管癌手术切除涉及咽腔、喉腔及颈段食管,切除后组织缺损均大,近年来,作者开展胸腔镜或达芬奇机器人辅助下咽食管肿瘤切除+管状胃上提缺损修复,手术较传统手术更加细致,创伤相对减小,围手术期并发症明显少。现将治疗经验总结如下。
1.1 临床资料
回顾性总结2016年1月—2020年12月经头颈科确诊下咽颈段食管癌行胸腔镜辅助或达芬奇机器人辅助下管状胃在下咽颈段癌术中修复手术患者5例,具体临床资料见表1。
其中1例患者术后病理确定下咽颈段食管腺癌,比较少见,现将临床资料和结果报道如下。
1.2 手术方法
手术分头颈组和胸科组两组进行。头颈组:①颈淋巴结清扫术(Ⅱ～Ⅵ,双侧);②全喉切除手术+全下咽肿瘤切除术(保留喉功能者行全下咽肿瘤切除),瘤体上界1cm安全边界离断,瘤体下端向食管纵隔方向尽可能向下游离,以期与胸科组术野相通。胸科组:①左侧卧位,胸腔镜或达芬奇机器人辅助下经胸腔全食管游离,并行食管旁、隆突下及左、Ⅵ区淋巴结清扫右喉返神经淋巴结清扫;②转平卧位,在胸腔镜或达芬奇机器人辅助下经腹腔游离胃,取剑突下小切口,将胃拖出体外制作管胃。食管远端与管胃近端缝牵引线,胸科组将游离的全食管及管胃从颈部拉出。交由头颈组连同下咽肿瘤一并将全食管全下咽和/或全喉切除;再行下咽-管状胃吻合重建消化道。
当下咽癌及颈段食管癌超过环周1/2时,切除肿瘤后下咽及颈段食管环形缺损,有诸多修复方法,目前主要有脏器肠管(管状胃、空肠或结肠)修复或联合皮瓣修复[7-8]。其中行管状胃代食管胃咽吻合,无需行血管吻合,因而也成为了恢复上消化道功能最直接的方法。管状胃的优点是只有一个吻合口,胃血供良好,有足够的长度可在任何高度甚至到舌骨、环状软骨水平吻合[9]。One和Lee曾报道颈段食管肿瘤行咽喉食管切除+胃咽吻合一期重建术式,至后来胸腔镜和管状胃等手术方式的改进[10],以及近10年来达芬奇机器人辅助下食管手术,相比早期开胸术式、食管内翻剥脱,腔镜下直视游离食管,尤其是机器人辅助下三维无死角操作,提高了操作的准确性,纵隔淋巴结清扫更彻底,管状胃术后明显减少对肺和心脏的挤压,减少术后的心肺并发症[11-12]。本研究5例患者(保留喉功能手术2例),术中管状胃可根据下咽缺损所达到平面,修复梨状窝至舌根水平范围的缺损,病例4缺损达舌根,管状胃仍能无张力修复。管状胃的血供恒定,术后没有发生管状胃缺血坏死,无1例出现围手术期的重大并发症。
表1 5例下咽颈段食管癌行胃上提重建术临床资料
图1 病例5患者术前内镜检查 1a:术前喉镜显示下咽后壁局部隆起,黏膜水肿,以左侧明显; 1b:术前胃镜显示颈段食管新生物,肿瘤最下界限距门齿20 cm 图2 病例5患者术前CT下咽颈段食管新生物 2a:水平位; 2b:冠状位 图3 病例5下咽颈段食管癌病理 (HE ×100):中-低分化腺癌,癌组织浸润至黏膜下层,脉管内见癌栓 图4 病例5术后11个月PET-CT检查结果,分别显示原发部位(4a)、胸壁(4b)及盆腔(4c)多发转移灶
下咽修复策略中最为关键的观察指标有无咽瘘、胸腔瘘发生。咽瘘胸腔瘘一度是胃咽吻合术的重要并发症,有报道这种并发症在8%～20%,严重者出现胸腔瘘合并感染围手术期致死的病例报道,使得本手术方式在临床应用受到限制[13-14]。但随着胸腔镜下或达芬奇机器人辅助下管状胃行下咽修复咽瘘和胸腔瘘的并发症明显减少[11,15]。本组病例1,保留喉功能下咽食管全切管状胃修复,术后出现一过性胸腔瘘,发生原因是术后胸腔闭式拔除过早引流处理方法,处理方法加强颈部负压引流和胸膜腔引流冲洗,术后1个月恢复经口饮食。病例2术后放疗后出现小的咽瘘,放疗结束后3个月行颈部局部瓣修复。其他3例患者术后2周均按期术后恢复经口饮食。
管状胃修复下咽术后另外要关注的重要问题是术后胃酸返流问题。下咽全食管切除后缺乏环咽肌的作用以及管状胃失迷走神经的支配作用,导致术后胃酸体位性返流。这种情况在术后3～6个月患者均明显返流症状。处理方法:①下咽癌、颈段食管癌切除管状胃上提术后,由于迷走神经干切断后胃蠕动及研磨食物的功能减弱,造成胸胃的排空延迟,术后短期内胃张力减低,蠕动减慢或消失,幽门部处于暂时性痉挛状态,为加快胃的排空,减轻术后返流症状,在术中行幽门成形术。②术后半卧位,减少重力性返流情况。③少食多餐,减少残胃充盈程度。④口服抑酸药(术后半年内)。本组病例在术后3个月后均无严重返流的主诉。
鳞状细胞癌是下咽颈段食管癌最为常见的肿瘤组织类型,占95%以上;其次是源于小涎腺的腺癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤等,下咽癌中腺癌报道比较少见[16]。食管腺癌占食管恶性肿瘤的0.4%～15%,发病率有上升的趋势,欧美发病率明显高于国内[17],尚未有关下咽颈段食管腺癌大宗病例报道。我们从食管腺癌的转归情况可以粗略判断下咽颈段食管腺癌的预后情况,食管腺癌5年生存率仅能达到13%～15%[18]。因此下咽颈段食管腺癌的预后可能更凶险。本组病例5,确诊下咽颈段食管腺癌,从原发部位颈段食管累及下咽,手术方式采取保留喉功能下咽食管全切除+管状胃修复术+双侧颈清扫术(Ⅱ～Ⅵ),术后病理下咽、食管中低分化腺癌,癌组织浸润黏膜下层,切缘阴性,肿瘤侵犯神经周围,脉管有癌栓,但双侧颈部淋巴结、左侧颈部喉返神经旁、隆突下、胃小弯淋巴结均为阴性。术后予以口服替吉奥化疗。但术后3个月,颈部淋巴结明显肿大转移,胸壁可疑转移,随即予以根治性放疗+化疗(紫杉醇+奈达铂);术后11个月全身PET-CT检查,胸壁、腹腔淋巴结盆腔淋巴结和肾上腺SUVmax值分别为21.4和15.7,考虑肿瘤转移,目前随访中。从本病例发病特征及随访结果来看,尽管发现比较早,肿瘤TNM分期:T1bN0M0,但预后非常差,这与下咽颈段食管腺癌的生物特性有关,黏膜下浸润力强,呈外生性生长,腺癌比鳞状细胞癌更易外侵和发生淋巴结转移,容易发生广泛的播散及跳跃式转移有关;腺癌恶性程度高还表现在易发生血行转移及术后转移复发率高。有关食管腺癌的文献报道[18-19],淋巴结转移个数,肿瘤侵及深度、肿瘤临床TNM分期及贲门淋巴结是否转移是影响食管腺癌患者预后的重要因素。淋巴结转移并且转移个数越多,肿瘤侵及食管壁越深、肿瘤分化程度越低食管腺癌患者术后预后越差,5年生存率越低;食管腺癌分化程度越低,侵及食管壁越深越容易发生淋巴结转移并且转移个数越多。
总之,下咽颈段食管癌是恶性程度非常高的头颈部肿瘤,管状胃修复方法从经历开胸、胸腔镜下颈胸腹三切口到达芬奇机器人辅助下手术,手术操作更加细致,并发症少,是下咽颈段食管癌这类疾病的手术治疗值得推荐的方法。本研究报道的颈段食管腺癌的病例少见,对于这类疾病生物学行为、治疗及转归等方面更需不断积累。
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