邢天一 冷锦红
摘要：糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病神经病变最常见的形式，有大量证据表明，DPN与糖尿病患者的神经内微血管异常有关。微血管的生理结构和功能与络脉十分相似，因此基于络病理论，总结了糖尿病周围神经病变的病机及治疗相关中医研究进展，为防治DPN提供理论依据。
关键词：糖尿病周围神经病变；
络病理论；
病机；
通络疗法
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）06-0102-04
糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，它的临床表现是缓慢而渐进的，通常是远端对称的［1］。正常情况下，这些改变都不会带来疼痛，但是高达25%的患者可能会出现神经病理性疼痛的症状，它被描述为灼烧、电刺激、刺痛感为特征，并进一步发展成痛觉过敏和痛觉超敏［2］。DPN的发病机制一直是学术研究热点且尚未明确，在临床治疗上主要是是缓解其临床症状，包括控制血糖和防治并发症出现。
DPN属于中医学消渴病并发症，该病名在古籍中并未记载，按照其临床表现，将其规为中医“痹证”“麻木”“痿证”“不仁”“痛证”等范畴。近年来，中医兴起对“脉络学说”研究热潮，探索中医脉络病变与西医微血管病变之间的关系，提出了“脉络-血管系统病”概念［3］。有大量证据表明，糖尿病患者的微血管异常与DPN发生发展有关，属于“脉络-血管系统病”范畴，故本文运用中医络病理论对DPN的病机进行探讨，同时为防治DPN提供理论依据。
1 络病理论
络病理论是中医理论体系的重要组成部分，是用于指导以络脉阻滞为特点的疑难疾病辨证论治的临床应用理论。
“络”最早可追溯到《黄帝内经》，书中记载“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。絡脉又分为别络、孙络和浮络，并阐述了络脉循行和分布的规律，已经认识到络脉具有渗灌气血津液和贯通营卫的生理作用，建立了络病治络血的治疗理念，为络病理论奠定了理论基础。
发展于张仲景《伤寒杂病论》，在理论基础上更加详细论述了“络脉”在内伤疑难杂病发生和传变中的作用，并提出了络脉的临床证候思想，创建了通络用药这一中医特色疗法，为络病理论奠定了证治基础。
叶天士在继承仲景络病用药的基础上完善了络病理论，《临证指南医案》记载了大量关于络病的常见病证及辨证论治内容，论述络脉多出，提出了“久病入络”“久痛入络”等经典理论，选方用药上强调“络以通为用”，并提出辛味通络诸法，发展了络病的治法及用药，为后世医家活血化瘀通络疗法奠定了基础。
现代医家吴以岭院士研究并提出了络病的“三维立体网络系统”概念，从络脉的网络层次、空间位置、运行时速与常度、生理功能四方面对络脉进行阐述，将络脉细分为“气络”和“血络”两部分，进一步发展了络病理论［4］。研究发现神经、血管病变属于络脉损伤、络脉失养或络中痰阻、血瘀，不通则痛，与DPN的发生发展密切相关。神经血管的功能异常可能出现在DPN的早期，并被认为预示着其以后的结构变化［5］。这种变化会导致糖尿病患者神经元和轴突的缺血性损伤，从而诱发DPN［6］。在络病理论的指导下，运用中医辨证论治和整体观念，可发挥中医药在DPN防治中整体调节作用优势。
2 DPN病机与络病理论
DPN发生的病机复杂，临床具有“久、痛、顽、杂”的特点，病性属于本虚标实之症，气阴两虚贯穿始终，病变范围广泛，常常累及全身多处脏腑，以肺、脾、肾三脏亏虚为主，符合“久病入络”学说，具有痰瘀损落的证型特点。
2.1 消渴日久，气阴两虚 在消渴病及兼、变症之中，气阴两虚的病机贯穿整个病程。消渴发病后，燥热伤阴，阴损及阳，出现气阴两虚。气能够推动血液运行，气虚则血行滞涩，易入络化瘀，脉道瘀滞不通，营气难达四末，脉络不荣，故见肢体麻凉痛、肢体无力等症状。七情内伤、饮食等因素可加重内热，炼液为痰，久病入络，痰浊痹阻于四肢末节，出现麻木、疼痛、烧灼感等糖尿病周围神经病变典型的临床表现。
2.2 痰瘀蕴络，络脉痹阻 DPN的关键病机乃阴虚血瘀，瘀血、痰浊二者的病理产物形式不同，但其来源相同，均是导致DPN发病的关键致病因素。在消渴日久的基础上，阴虚内热，致津亏血少，炼液成痰，血枯不行，滞而化瘀。据此可知，瘀与痰并不是独立存在的，常常共同导致疾病发生，即痰瘀互结。痰瘀互结，脉络闭塞，不通则痛；
气血津液运行不畅则机体失于濡养，病久之下，则络脉受损。痰、瘀相互转化，循环往复，一方面能使糖尿病病情恶化，另一方面能引发各种糖尿病并发症。
2.3 脾胃不足，纳运失得 DPN是在消渴的基础上发展而来，而消渴发病与三焦功能不调密切相关。正如《景岳全书·三消干渴》中所言：“中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又谓之消中也”。脾胃阴虚，阴虚易致燥热，胃热则出现消谷善饥；
胃强脾弱，不能运化血津，水谷精微布散失常，肢体筋脉失于濡养，出现多饮、多食、多尿、消瘦的典型消渴临床特征。
2.4 肝郁气滞，脉道失利 情志不畅也可导致DPN。肝性喜条达而恶抑郁，为气机升降之枢纽。《医理真传·卷四问六》曰：“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症”。消渴发病后，精神抑郁，肝郁而伤，肝主疏泄功能失常，肝气郁滞，气郁化火，热伤肝阴，损及阴血，肝血不足，筋脉濡养失常，导致四肢出现麻木，蚁行感或肌力减退等DPN临床症状。
2.5 肾脏衰微，禀賦不足 肾脏的阴阳兴衰，直接影响消渴病的发生发展、转归及预后，阴阳两虚是病情加重的标志。肾具有主水的生理功能，肾愈虚则水愈寒，肾的气化作用失常，引起水液不化则尿频；
肾阴不足，阴虚则燥，虚火上浮，灼伤胃中阴津，津不上承则口干口渴，胃火炽盛则消谷善饥；
肾精不足，肢体肌肉失养则麻木、痿弱不用；
肾阳亏虚，不能温煦四肢脉络则冷痛。
3 临床特点与络病
DPN发病的诱发因素可概括为微血管病变、代谢紊乱、氧化应激损伤、神经炎症损伤和营养障碍等几大方面，主要累及神经及血管的形态结构与生理功能，当归属于“络病”范畴。孙冰［7］认为周围神经功能相当于经络部分功能。消渴日久致津液不足，津亏则血少，不能灌溉经络，经络受损，而致肢体或麻，或痛，或感觉异常，或萎软不用。
4 通络疗法
通过对“络病”的解读分析，以及中医对DPN的病因病机研究，笔者认为二者皆因气虚、血滞、痰瘀而致脉络瘀阻不通，络脉受损而发病。因此，以络病理论为指导思想对DPN进行论治，总以疏通脉络为治疗大法，选方用药上，斟酌添加化瘀通络之方药，取其以通为用之义。
4.1 补气活血，化瘀通络 络病之因不离气血，治疗上以黄芪桂枝五物汤为主进行加减［8］。气虚乏力重者用黄芪、党参；
.血虚甚者配伍当归、白芍；
脾胃为气血生化之源，脾胃功能偏低导致气血亏虚者，可适当选加健脾和胃之白术、山药。补气活血之品合用，使得正气恢复，机体气血旺盛，脉络通畅，肌肉筋脉得以滋养，化瘀通络以治标。夏慧贤等［9］研究发现木丹颗粒具有益气活血、化瘀止痛之功效，可有效抑制机体氧化应激状态，减轻神经细胞损伤的同时，加快受损神经组织恢复，促进患者症状改善。
4.2 滋阴活血，柔筋通络 感受外邪、久病正虚、情志内伤等因素可导致血行瘀滞的发生，当人体脉络中气血阻滞不通，就会出现各种疼痛，当人体脉络中气血不足，也会引起疼痛，中医将其总结为“不通则痛”“不荣则痛”。芍药甘草汤［10］出自仲景之伤寒，古人把芍药甘草汤又称为“去杖汤”，其能酸甘化阴、养血柔肝、柔筋止痛，主治阴血亏虚，筋脉失养而导致的各种肌肉痿弱不用、痉挛及以疼痛为特征的疾病。若肢体麻木拘挛，时发抽搐，加木瓜、鸡血藤；
若津伤气陷，肢体痿弱不用者配伍补中益气汤，加葛根；
若瘀血阻络，四肢刺痛、痛处固定不移者配伍延胡索、地龙。现代药理和临床研究均证实本方具有显著的抗炎镇痛、解痉、抗变态反应作用，适用于治疗神经肌肉系统等方面的疾病［11］。此方缓解患者症状的同时，可以降糖降脂，保护血管内皮细胞，抵抗氧化应激，对预防和治疗DPN的发生发展等方面具有明显优势。
4.3 化痰祛瘀，宣痹通络 病理性痰、瘀共同参与DPN患者的神经损害。《证治汇补》、《读医随笔》中所述：“脾气亏虚，不能运化津液，使津停聚而为痰，气虚推动血液无力，使其滞而为瘀。”在西医治疗基础上，加用双合汤加减［12］。胸闷呕恶较重者可加藿香、佩兰、豆蔻；
肢体疼痛剧烈且痛处固定不移者白附子、鸡血藤、白芥子；
肢体麻木较甚者加红花、三棱、莪术。张颖［13］研究发现血塞通软胶囊具有清除氧自由基、改善微循环、促进神经再生等作用，对DPN治疗起到一定疗效，值得在治疗中使用。
4.4 滋补肝肾，养血通络 大量研究发现脏腑功能失调，尤其是肝肾亏损，与DPN发病联系密切。服用方药以六味地黄丸加减为主，运用滋水涵木、养血通络之法治疗［14］。肾精亏虚，腰酸腰痛较重者加何首乌、狗脊；
肾阴不足，虚火上炎，烦躁潮热者加墨旱莲、枸杞子。现代药理研究证实六味地黄丸具有抗氧化损伤，改善胰岛素抵抗，降低血糖，改善糖尿病并发症，保护血管内皮细胞等作用［15］。张贻新等［16］临床研究发现本方能够改善症状和患者神经传导速度，并通过实验室检测相关因子表达验证其通过营养神经、减轻炎症反应等途径发挥治疗作用，值得临床推广应用。
4.5 温经散寒，通络止痛 根据本病阳气亏虚、阴寒凝滞、痰瘀阻络的特点，治疗以补虚为主，兼以泄实，方用阳和汤（《外科全生集》）加减［17］。肢体持续疼痛夜间尤甚者加附子、水蛭；
阴寒盛者加制附片、仙灵脾；
血瘀盛者加蜈蚣全蝎。现代药理研究已经证实，阳和汤具有强心，利尿，扩血管，调控血小板聚集，抗甲状腺功能亢进等作用。许祥云等［18］通过阳和汤治疗阳虚寒凝型DPN患者的临床实验，发现阳和汤对于改善患者的症状、体征及实验室指标均有较好效果，有益于提高患者的生存质量和加速其神经功能恢复等，在临床治疗上具有较高的应用价值。
4.6 清热利湿，活血通络 治疗上针对中焦脾胃而治之，上下分消其湿热，方药使用当归拈痛汤加减［19］。本方具有以清利湿热为主，兼以和气活血，宣痹止痛之功效。四肢皮肤灼热感明显者加络石藤、：肢体乏力沉重较甚者加黄芪、陈皮。现代药理研究发现当归拈痛汤具有调脂、抗炎止痛、调节相关蛋白表达、调控细胞凋亡等作用［20］。崔鹭等［21］通过临床研究发现当归拈痛汤加减可以有效提高神经传导速度，促进组织血液循环，调节血脂，改善DPN的临床症状。
5 讨论
消渴病的病程越久，DPN的发病率则越高。DPN病程长，缠绵难愈，其“久、痛、顽、杂”的病理特征与中医络病缠绵难愈的特性相似，其发病机制与络病存在密切联系。基于中医络病理论，笔者认为DPN病根在于络脉病变，久病伤正、肝肾两虚是病发基础，痰瘀互结、络气阻滞是重要的病理环节，“久病入络”“久痛入络”是DPN等慢性病的特有病机变化。根据“络以通为用”“通补最宜”的原则，确定补气活血，化瘀通络、滋阴活血柔筋通络、化痰祛瘀宣痹通络、滋补肝肾养血通络、温经散寒通络止痛法在DPN治疗中的优势。遣方择药上，灵活加减活血化瘀、益气养阴之品，取其“络以通为用”之义。因此，以络病理论为出发点，开展研究DPN的病机和治疗，可以为临床防治DPN提供理论依据，相信随着大量现代研究的不断完善，基于络病理论的DPN临床治疗也会取得新的进展。
参考文献：
［1］Feldman EL，Callaghan BC，Pop-Busui R，et al.Diabetic neuropathy［J］.Nat Rev Dis Primers，2019，5（1）：41.Published 2019 Jun 13.
［2］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］.国际内分泌代谢杂志，2021，41（5）：482-548.
［3］常成成，魏聪.从脉络学说角度探讨通络治疗脉络-血管系统病规律［J］.中国中医基础医学杂志，2019，25（4）：487-489+500.
［4］吴以岭.中医络病理论研究的“三维立体网络系统”［J］.首都医药，2003（2）：48-50.
［5］Ziegler D，Keller J，Maier C，Pannek J.Diabetic Neuropathy［J］.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2021；
129（S 01）：S70-S81.
［6］Bodman MA，Varacallo M.Peripheral Diabetic Neuropathy［J］.In：StatPearls.Treasure Island（FL）：StatPearls Publishing；
May 1，2022.
［7］孙冰.糖尿病周围神经病变中医病机探讨［J］.济宁医学院围学报，2013，36（1）：14-17.
［8］崔静，刘曼曼，冯珍凤，等.《金匮要略》黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变气虚血瘀证临床观察［J］.中国中医药现代远程教育，2022，20（14）：85-88.
［9］夏慧贤，闫莉红，王浩东.木丹颗粒治疗糖尿病周神经病变患者的效果［J］.河南医学研究，2020，29（24）：4557-4559.
［10］费楚萍.芍药甘草汤合桂枝茯苓丸加味治疗瘀血阻络型糖尿病周围神经病变64例［J］.浙江中医杂志，2022，57（8）：583.
［11］吴玲芳，李雨桐，唐迎紫，等.芍药甘草汤化学成分及药理作用研究进展［J］.药物评价研究，2021，44（6）：1354-1360.
［12］权海侠，闫妮.双合汤联合硫辛酸注射液治疗糖尿病周围神经病變痰瘀阻络证的疗效及其机制研究［J］.北京中医药，2021，40（3）：312-315.
［13］张颖，刘小溪，张兰.血塞通定向透药导入疗法联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2021，30（11）：1162-1166+1171.
［14］丁浩浩，梁源.六味地黄丸合二甲双胍辨治阴虚内热证2型糖尿病的效果观察［J］.深圳中西医结合杂志，2022，32（10）：46-48
［15］杨华杰.六味地黄丸和金匮肾气丸药效物质基础和作用机理研究［D］.南昌：江西中医药大学，2021.
［16］张贻新，吕慧慧，周军怀，等.六味地黄丸加减联合维生素B1、B12穴位注射治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（12）：2070-2073.
［17］陈晶，刘欣欣，李，等.阳和汤的临床应用和基础研究进展［J］.中华中医药学刊，2022，40（8）：10-13.
［18］许祥云，周博文.阳和汤内服联合通络散足浴治疗阳虚寒凝型糖尿病周围神经病变的临床研究［J］.中医临床研究，2021，13（36）：85-87+90.
［19］宋军，仝小林.当归拈痛汤加减治疗糖尿病周围神经病变的效果［J］.中国医药导报，2020，17（23）：130-133.
［20］周晔，张玉萍.当归拈痛汤研究进展［J］.广西中医药大学学报，2022，25（2）：61-64.
［21］崔鹭，高天舒.高天舒当归拈痛汤治疗糖尿病周围神经病变［J］.实用中医内科杂志，2013，27（24）：8-9.
（收稿日期：2022-11-21）
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