黄昌银 王 强
①苏州大学附属第一医院 215006 ②苏州市立医院
类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是慢性炎症性疾病,主要影响关节,导致关节疼痛、肿胀和活动能力下降,随着时间推移,可导致关节畸形和残疾。全球范围内,RA是仅次于骨性关节炎和痛风的第三大致残因素,影响全球约1%的人口,患者移动性降低导致其工作、生活能力下降,并进一步影响其生活质量[1]。RA发病的确切机制尚不明确,遗传、激素、环境、感染等均与RA易感和发病相关。目前尚未根治RA的特效手段,RA控制不当会导致关节损伤、功能成就、与健康相关生活质量降低和死亡率增加,患者需承受较大心理压力[2]。研究[3]显示,RA患者抑郁和焦虑的患病率高达66%和70%。焦虑和抑郁等负性心理可影响患者对自身健康状况的认知,即使在无活动性疾病的情况下,焦虑和抑郁患者可通过增加肿胀和压痛关节计数感知和夸大疾病活动评分,使RA管理复杂化。此外有研究[4]显示,抑郁得分较高患者疼痛更剧烈,治疗依从性差,预后差,生活质量变低。近年来,最常用改善RA患者心理健康状态方法是通过针对性健康干预,改善患者心理健康状态,达到减轻负性心理和重塑健康信念的效果,但传统健康干预侧重于医护人员填鸭式向患者灌输,无法做到个体化、差异化干预,其应用效果有待提高[5]。随着对个体化干预和人性化干预的日益重视,叙事性干预逐渐应用于临床,其要点是医护人员通过沟通和倾听,将自己置于患者的位置,深刻把握患者面临的实际问题,给出针对性回应,以解决患者困境,缓解患者的负面情绪[6]。在针对性健康干预的基础上实施叙事性干预更具有个体差异性,可解决不同病情、不同文化背景和性格特点患者提出的问题,全面提高护理效果[7]。本研究观察了基于针对性干预的叙事性健康干预对RA患者负性心理、正念思维和生活质量的影响。
1.1 对象
选择2020年1月至2021年12月在某院就诊的RA患者作为研究对象。所有患者均符合2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准中RA的诊断标准;患者疾病处于活动期;年龄18～75岁,性别不限;患者意识清晰,具有一定沟通交流能力,可正常交流;患者对研究知情并签署知情同意书。排除合并系统性红斑狼疮、骨性关节炎、痛风性关节炎等疾病者;合并严重肝、肾、心等功能障碍者;患者存在精神疾病或严重认知功能障碍,无法与他人有效沟通者;已纳入其他临床研究者。根据纳入和排除标准,共纳入患者134例,采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各67例。对照组患者67例,其中男36例,女31例;年龄28～63(40.32±8.76)岁;病程3～21(6.85±3.06)月;DAS28疾病活动度评分8.32±2.71分;文化程度:≤初中19例,高中/中专23例,≥大专25例;工作状态:在职31例,无业或待业20例,兼职12例,退休4例。观察组67例,其中男39,女28例;年龄26～64(41.09±9.76)岁;病程2～26(7.45±3.49)月;DAS28疾病活动度评分8.51±2.43分;文化程度:≤初中20例,高中中专24例,≥大专23例;工作状态:在职28例,无业或待业18例,兼职15例,退休6例。两组患者性别、年龄、病程、DAS28疾病活动度评分、文化程度、工作状态等一般资料相比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
两组患者均采用甲氨蝶呤、来氟米特加塞来昔布治疗。
1.2.1 对照组给予常规性健康干预 患者入院后,常规告之RA的病因、疾病表现、治疗方案、治疗过程中配合方法及预后。RA患者通常经过多次反复治疗,生理和心理承受较大的负担,常出现不健康的心理,干预人员增加治疗期间与患者的沟通频率,告知患者治疗的必要性和常用药物的不良反应,减轻患者的困惑,增强患者的治疗信念。治疗期间注意关注患者的饮食偏好,患者因为长期患病,慢性消耗,加之食欲不佳,入量不足,应关注其是否有消瘦及蛋白质缺乏等表现,鼓励患者进食富于蛋白质、维生素和矿物质的食物,并根据患者的个体需求适当调节。告知患者急性期减少活动,适当休息,以助炎症消退;当炎症和疼痛减轻后,应做一些不使关节肿痛加重的活动,以增强肌力,防止关节挛缩和肌肉萎缩。此外,减少噪音、气味、温度等因素对患者的影响,鼓励患者保持规律的休息,以减轻心理压力。
1.2.2 观察组给予基于针对性管理的叙事性健康干预 在入组后当日,护理人员全面了解患者年龄、性别、文化背景、性格特点、病情、治疗方案等信息,并与患者进行20～30分钟的一对一沟通,为针对性管理打下良好基础。在住院期间,护理人员应与患者进行3次一对一沟通,内容根据患者的实际情况制订,结合患者的个体化干预措施改变,每次沟通时间不少于1个小时,首次沟通时间选择于入组后第2日,后两次沟通由患者和干预人员协商时间,地点选择在相对私密的患者谈话室。并将根据沟通结果做的改变付诸于常规干预中。首次沟通时,护理人员必须结合患者的心理特点和文化背景,与患者建立良好的信任关系,分析患者的焦虑情绪,通过解读患者个人资料进行相应沟通,引导患者倾诉真实想法,鼓励患者说出内心的痛苦和不安。对于内向的患者,护理人员应在沟通交流中主动询问其生活情况,交流过程中不应对患者的表现做出过度反应,而应该从患者的角度考虑,为患者着想,让患者感受到他们可以依赖护理人员,从而产生同理心。护理人员通过与患者探讨并表达问题,分析问题对患者心理和生活的影响,沟通过程中,护理人员应明确哪些因素会增强或减弱患者的负性心理,及影响问题的关键点,从而制订针对性干预方案。沟通过程中,护理人员应发现患者生活中美好的一面,将生活中最好的一面带到治疗中,让患者重新掌控自己的生活,建立其对治疗的信心,并对未来抱有希望。最后护理人员应提取沟通中获得的信息,并将其用于日常干预中,为患者提供个体化的干预方案。
1.3 观察指标
干预前(入组时)、干预后(出院时)采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估患者负性心理状态,采用正念注意觉知量表(MAAS)评估患者的正念水平,采用心理弹性量表(CD-RISC)评估患者的心理弹性,采用简易应对方式问卷(SCSQ)评估患者的应对方式,采用类风湿性关节炎患者生活质量量表(QLICD-RA)评估患者的生活质量。SAS包括20个条目,标准分为20～100分,<50分、50～59分、60～69分和≥70分分别表示无焦虑、轻度焦虑、中度焦虑、重度焦虑。SDS共20个条目,SDS指数=所有条目实际得分/80,范围0.2～1,SDS指数<0.5、0.5～0.59、0.6～0.69和≥0.7分别表示无抑郁、轻度抑郁、中度抑郁、重度抑郁[8]。MAAS量表包括15个条目,采用6级评分法,得分越高说明患者的正念水平越高,得分66～90分、41～65分、≤40分分别表示正水平较好、中等、较差[9]。CD-RISC包括坚韧、乐观、自强3个维度共25个条目,采用Linkert 5级评分法得分0～4分,转换成百分制得分,即每个维度百分制得分=本维度实际得分/本维度理论最高得分×100,总分用同样方法转换成百分制得分[10]。SCSQ包括积极和消积应对2个维度,共20个条目,采用Linkert 4级得分法得分0～3分,表示没有至经常采用,积极应对由1～1两组成,消极应对由13～20组成,每个维度得分=该维度总得分/总条目数,应对倾向=积极应对平均分-消极应对平均分[11]。QLICD-RA包括43个条目,包括躯体功能、心理功能、社会功能等3个维度的共性模块和针对RA的特异性模块组成,每个维度得分转换为百分制得分,转换方法同CD-RISC[12]。
1.4 统计处理
采用SPSS 21.0软件包进行统计学数据分析,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验,计数资料采用率或百分比表示,组间比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 干预前后两组患者SAS评分和SDS指数相比较
干预前两组患者SAS评分和SDS指数相比较差异均无统计学意义;干预后两组患者SAS评分和SDS指数均较干预前显著降低(t=4.774,5.116,9.449,9.370;P<0.001),且干预后观察组SAS评分和SDS指数均低于同期对照组(t=4.723,4.783;P<0.001),见表1。
表1 干预前后两组患者SAS评分和SDS指数相比较
2.2 干预前后两组患者MAAS评分相比较
干预前两组患者MAAS评分相比较差异均无统计学意义,干预后两组患者MAAS评分均较干预前显著升高,且观察组干预后MAAS评分高于同期对照组,见表2。
表2 干预前后两组患者MAAS评分相比较
2.3 干预前后两组患者CD-RISC评分相比较
干预前两组患者坚韧、乐观、自强和CD-RISC总分相比较差异均无统计学意义;干预后两组患者坚韧、乐观、自强及CD-RISC总分均较干预前显著升高(t=8.769,12.757,5.045,8.866,14.906,16.994,11.745,13.909;P<0.001),且观察组干预后上述指标均高于同期对照组(t=5.076,6.006,5.113,5.464;P<0.001),见表3。
表3 干预前后两组患者CD-RISC评分相比较
2.4 干预前后两组患者SCSQ评分相比较
干预前两组患者积极应对、消极应对及应对倾向相比较差异均无统计学意义;干预后两组患者积极应对和应对倾向较干预前显著升高,消极应对较干预前显著降低(t=5.045,4.679,21.224,9.786,12.056,24.865;P<0.05);且观察组干预后积极应对和应对倾向高于同期对照组,消极应对低于同期对照组(t=4.211,6.531,17.299;P<0.001),见表4。
表4 干预前后两组患者SCSQ评分相比较
2.5 干预前后两组患者QLICD-RA评分相比较
干预前两组患者躯体功能、心理功能、社会功能、特异模块及QLICD-RA总分相比较差异均无统计学意义;干预后两组患者躯体功能、心理功能、社会功能、特异模块及QLICD-RA总分均较干预前显著升高(t=7.758,7.137,2.370,10.492,6.104,11.963,14.716,8.830,15.288,11.501;P<0.05),且观察组上述指标均高于同期对照组(t=3.813,7.093,5.553,3.803,5.617;P<0.001),见表5。
表5 干预前后两组患者QLICD-RA评分相比较
RA是多因素导致的慢性炎症性疾病,具有反复发作和缓慢进展等特征,病程中疼痛、疲劳和残疾对患者来说均是应激性因素,导致患者处于心理应激状态。研究[13]显示,与健康对照组相比较,RA患者抑郁水平显著升高。焦虑症是RA常见的共病障碍,RA症状可在1天或数天内发生显著变化,从而导致焦虑情绪[14]。此外,疾病进展的不可性、持续性疼痛和行动受限等均增加了抑郁和焦虑症等临床负性情绪状态的风险。本研究结果显示,干预前两组患者SAS平均分均高于50分,SDS严重指数平均数高于0.5,结果提示RA患者存在抑郁和焦虑等负性心理,与既往一致。
既往研究[15]显示,RA患者基线抑郁焦虑水平与病情缓解呈负相关,不良情绪与RA之间可能存在复杂的相互作用和共同途径。结果说明,与其他慢性疾病一样,RA也可从情感支持、认知等干预中获益。研究[16]显示,获得更多健康干预、情绪支持和社会支持的RA患者心理状态改善更为明显,随着干预的进展,患者角色功能改善,情绪、自尊和心理健康均显示出明显改善。国外一项研究[17]显示,通过针对性干预,改善患者的不良情绪,是减轻RA患者心理痛苦水平的独立影响因素。因此在RA患者进行药物治疗的给予积极的针对性健康干预,缓解患者的负性心理,具有重要和现实的临床意义。既往研究中的常规干预虽可满足患者的基本需求,但在改善心理状态方面效果较差。
本研究结果显示,观察组干预后SAS评分和SDS指数均低于对照组,结果提示基于针对性管理的叙事性健康干预可有效缓解RA患者的负性心理。这可能是因为对患者进行健康干预的时候需要同理心,叙事性健康干预指干预人员从患者的角度看待问题,发现患者个体干预的关键点,为患者提出针对性干预方案,切实解决患者的痛苦和问题。RA患者通常病程较长,处于长期的身体痛苦、药物副作用及治疗花费金钱等困扰中,治疗期间表现出不同程度的焦虑和抑郁,部分患者甚至发展为躯体症状,患者可能表现为怀疑、抗拒治疗,对治疗效果缺乏信心,因此常规干预模式下简单和简短的健康知识教育,不能建立良好的医患、护患关系,也不能深入了解患者的需求,干预效果通常浮于表面。本研究所采用的叙事性健康干预为患者创造出一个安全、轻松的面对面和一对一沟通环境,使患者能将自己心底的疑虑和不安全感告诉干预人员,干预人员可帮助患者分析他们的问题,从而使患者从新的角度看待自己的困难,对疾病也有了更清晰的认生,并减少了负性心理。
正念强调对自身感受、想法、思维的觉察,达到去自动化、减少冗思、负性情绪和回避现为的作用。较高的正念水平可增加患者面对RA压力时用积极角度看待自己的应激反应[18]。心理弹性指患者面对应激、压力等不利环境时积极应用和有效应对的能力,心力弹性越高患者对疾病的心理调整和适应能力越强[19]。应对方式是患者在压力情境中意在减轻压力影响而采取的策略和行为,高心理弹性与积极应对呈正相关,与消极应对呈负相关[20]。本研究结果显示,干预后观察组患者正念水平、心理弹性均高于对照组,积极应对高于对照组,消极应对低于对照组。结果提示,通过基于针对性管理的叙事性健康干预可改善患者面对RA时的积极性反应,提干患者心理调整和适应能力,并影响患者的应策略和行为。这可能与叙述性护理过程中,通过引导患者回顾生活,使其感受生活中的亮点,使其重新掌控自己的生活,充分激活自身的积极品质,为治疗带来积极作用,从而建立信心和坚定治疗信心,导致患者正念、心理弹性和应对方式的改变。本研究结果显示,干预后观察组患者QLICD-RA评分高于对照组,结果提示,叙事性健康干预可改善RA患者的生活质量。既往研究[21]显示,对RA患者的针对性健康干预和心理疏导,可解除或减少患者的心理负担,引导患者规范治疗,促进患者生活质量提高。本研究结果证明,伴随着负性心理减少,正向信念增强,应对方式改善,RA患者生活质量得到改善。
综上所述,本研究结果显示,基于针对性管理的叙事性健康干预可减少RA患者的负面情绪,提高患者正念水平,改善其心理弹性和应对方式,提高患者的生活质量,值得临床推广应用。
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