王 娜 冯 娟 鲍家栋 叶 林 蔡菲妃
①海南省妇女儿童医学中心手术麻醉部(海口) 517000 ②海南省妇女儿童医学中心产科病房 ③海南省妇女儿童医学中心产房
有研究显示6%左右初产妇分娩时将感到轻微疼痛,超过50%初产妇感到明显疼痛,而44%左右产妇分娩时感到疼痛难忍,在自然分娩中疼痛指数高达9.8[1]。经产妇虽然骨盆、盆底肌肉相对松弛,但其宫缩强度更大、宫缩更频繁且持续时间更长。因此,很多产妇出于对分娩疼痛的恐惧而选择剖宫产,这造成我国剖宫产率远高于世界卫生组织推荐上限[2]。同时,分娩疼痛还是复杂的心理、生理过程,疼痛将加重产妇负面心理情绪,并且促使机体释放大量儿茶酚以抑制宫缩,从而延长产程,这又会进一步导致负面情绪增加,形成恶性循环,对母婴健康造成不良影响[3]。因此,追求科学无痛分娩方式是产科研究者的重点课题。如果能在分娩早期实施镇痛措施,可在第一产程中维持产妇有效的血液循环,避免子宫收缩及产程受到影响;在第二产程中保留腹壁、盆底肌肉张力及收缩力,并减少中位产钳使用率;故世界卫生组织提倡医院应向产妇提供分娩镇痛服务,以最大限度减少分娩镇痛情况[4]。理想的分娩镇痛应尽量减少对母婴影响,起效快且作用可靠,保证产妇清醒且不影响产妇宫缩及运动,必要时应满足手术需求。目前,分娩镇痛方式可分为非药物性镇痛法及药物性镇痛法,其中常用药物镇痛法有氧化亚氮(N2O,笑气)吸入法、杜冷丁注射法及椎管内注药镇痛法等,非药物性镇痛法则包括精神安慰镇痛分娩法、针刺麻醉、经皮电神经刺激仪、水下分娩等。N2O是一种常用地吸入性镇痛剂,其作用时间短,且短期副作用小[5],不足在于可能引起产妇头晕、恶心、呼吸性碱中毒等。椎管内注药镇痛法是常用的分娩镇痛方式,其镇痛效果明确且并发症小。然而,在产妇中进行分娩镇痛仍存在一定个体差异,这可能与心理因素有关[6]。积极的心理干预可通过分娩过程中给予产妇有效的心理干预,帮助提升产妇信心,调整产妇情绪,减少并发症产生,积极开展心理干预可提高产妇自然分娩成功率,降低剖宫产率[7]。为了提升镇痛效果,对其实施积极心理干预尤为重要。因此,在分娩镇痛基础上给予积极心理干预,以提高产妇疼痛耐受性,可能提高经阴道分娩成功率。基于此,本研究通过给予接受分娩镇痛产妇以积极心理干预,旨在探究其对产妇镇痛满意率的影响。
1.1 对象
选取2019年6月-2020年10月在某院分娩产妇120例,随机分为观察组与对照组,每组各60例。观察组年龄25～38(30.50±2.98)岁;初产妇48例,经产妇12例;孕周37～41(38.47±1.00)周。对照组年龄22～38(30.40±3.30)岁;初产妇46例,经产妇14例;孕周37～41(38.22±0.92)周。两组产妇一般资料比较(P>0.05)。纳入标准:①接受阵痛分娩产妇,单胎头位;②经医院伦理委员会批准,家属同意签字。排除标准:①合并妊娠合并症;②头盆不适;③抑郁症患者;④免疫性疾病患者;⑤精神疾病患者;⑥血液疾病患者;⑦心、肝、肾等器官严重功能异常者;⑧严重感染。
1.2 方法
两组产妇均给予椎管内注药镇痛,当孕妇子宫口开到2～3cm时开始建立静脉通道,给予吸氧(3L/min),在产妇下腹部L3-4进行硬膜穿刺并在头部留出3cm硬膜外导管,确认回抽无血液、脑脊液流出及无蛛网膜下腔阻滞,建立硬膜外平面并进行5～10min镇痛;30min后持续通过导管输注硬膜外镇痛剂(6～8ml/h),镇痛剂为0.5%芬太尼(国药准字:H42022076,宜昌人福药业责任有限公司,2ml:0.1mg)及0.15%罗哌卡因(注册证号:H20100103,AstraZeneca AB,10ml:20mg)混合,镇痛至产妇子宫口开到10cm。
对照组给予常规干预,包括生命体征观察、常规检测、产程观察等;观察组则在此基础上给予积极心理干预,产妇入院时开始持续至分娩结束。产前:向产妇详细介绍分娩过程、宫缩阵痛的性质和心理因素对分娩结果的影响、分娩疼痛产生机制及疼痛程度、分娩镇痛方式等,耐心解答产妇疑问,建立产妇对医护人员的信任,增强分娩信心,使产妇正确认识到自然分娩是自然生理过程且更利于母婴健康,消除产妇负面情绪。产时:由于产妇随着产程进行将产生紧张焦虑等负面情绪,可通过想象法帮助产妇放松意念,驱除脑中杂念来达到身心平静状态,对精神特别紧张产妇给予针对性心理辅导以减轻心理压力,可运用舒缓音乐及语言转移产妇注意力,使其处于轻松自然状态,使产妇保持体力以避免宫缩乏力,不断鼓励产妇并告知胎儿安全情况,利于产妇树立顺利分娩信心,取得产妇配合。产后:安全分娩后及时告知产妇胎儿已安全分娩,并采用赞美语言描述胎儿五官、皮肤、身长、体重等基本情况,从而增加产妇满足及自豪感,同时嘱咐产妇避免过度激动,影响机体对子宫收缩的调节,以致造成宫缩乏力,安抚产妇情绪至稳定状态。
1.3 观察指标
1.3.1 视觉模拟评分法(VAS) 选择经过专业系统培训及考核合格人员对产妇进行测试,分别在分娩镇痛前及分娩镇痛后15min、30min、60min、120min、240min测试VAS评分,评分范围为0～10分,分数越高表示疼痛程度越剧烈。
1.3.2 焦虑抑郁评分 采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估两组产妇焦虑、抑郁程度,分数越高表示焦虑、抑郁程度越严重。
1.3.3 分娩镇痛满意率 采用自拟分娩镇痛满意调查表调查两组产妇对分娩镇痛干预的满意程度,满分为100分,分数越高表示越满意,90分以上为非常满意,80～89分为满意,70～79分为基本满意,69分以下为不满意。
1.3.4 不良反应发生率 统计两组产妇恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、低血压发生率。
1.4 统计处理
2.1 两组分娩镇痛前后VAS水平比较
两组分娩镇痛前及分娩镇痛后15min、30min的VAS水平比较无明显统计学差异;观察组分娩镇痛后60min、120min、240min的VAS评分低于对照组,见表1。
表1 两组分娩镇痛前后VAS水平比较
2.2 两组SAS、SDS评分比较
两组干预前SAS、SDS评分比较无明显统计学差异;两组干预后SAS、SDS评分均低于干预前,且观察组SAS、SDS评分均低于对照组,见表2。
表2 两组SAS、SDS评分比较
2.3 两组分娩镇痛满意率比较
观察组干预后分娩镇痛满意率明显优于对照组对照组,见表3。
表3 两组分娩镇痛满意率比较[n(%)]
2.4 两组不良反应发生率比较
两组不良反应发生率无明显统计学差异,见表4。
表4 两组不良反应发生率比较
据有关部门统计,我国有90%以上孕妇更希望通过自然方式分娩,但其中出于对分娩阵痛恐惧而放弃自然分娩转为剖宫产的占比在65%左右。分娩疼痛将增加基础代谢率,造成产妇需氧量上升,胎儿氧合减少,需氧量增加又会导致过度通气,造成产妇呼吸性碱中毒、脱水等;引起血压升高及心动过速,对心血管疾病者可能造成心血管失代偿,通过胎盘血流减少,将造成胎儿酸中毒;致使儿茶酚胺等水平上升,将导致产妇血管收缩及心血管压力过大,影响宫缩,同样会导致胎盘血流减少及胎儿酸中毒[8]。目前,世界疼痛大会已将疼痛明确列为第五大生命体征,而分娩疼痛是疼痛治疗的重要组成部分,世界卫生组织已将人人有权享受分娩镇痛作为全球奋斗口号。分娩镇痛与其他疼痛治疗相比具有一定特殊性,其伴随产妇宫缩开始,在分娩结束后停止,产妇体内并不存在病灶;新生儿分娩后将离开母体,故分娩镇痛选择药物不可在体内停留过长时间,避免抑制新生儿呼吸循环;镇痛过程中应尽量避免抑制宫缩及腹壁肌肉收缩,影响胎盘血流及胎儿,从而对胎儿造成危险;分娩镇痛不应影响产妇意识,应使产妇在产程中尽量配合分娩工作,必要时还需满足手术需求[9]。椎管内分娩镇痛是临床常用分娩镇痛方式,通过低浓度局麻药物可阻断伤害性感觉纤维且不影响感觉纤维,从而消除分娩痛反射对机体影响[10]。罗哌卡因是无痛分娩的常用药物之一,其可分离感觉-运动神经阻滞[11],同时对神经系统及心脏毒性较小,因此本研究选用罗哌卡因作为分娩镇痛药物。
产妇在进行分娩镇痛时可能由于个性、心理、生理差异,出现不同程度紧张、恐惧等情绪,恐惧增加紧张感,而紧张感又会加剧疼痛,反过来剧烈疼痛也会增加恐惧、紧张程度,造成恶性循环[12-13]。因此,针对接受分娩镇痛产妇给予相应心理干预十分关键。医护人员通过心理干预通过语言等方式鼓励产妇,提升其分娩信心,同时减少产妇疼痛感,缓解焦虑、抑郁情绪[14]。产前的心理干预可增加产妇对疼痛心理准备,使产妇在生理上有充足的体能保证和心理上心理储备,增加对阴道分娩信心。产中的心理干预通过对产妇进行精神安慰及鼓励可激励其阴道分娩勇气并进行心态调整,配合医生工作,缩短产程以减少疼痛。产后心理干预可利于调整产妇大脑皮质功能,降低机体内分泌儿茶酚胺,促进血管及子宫收缩,减少出血情况,同时转移产妇对疼痛注意力。
本研究中,观察组分娩镇痛后60min、120min、240min的VAS评分更低,分析其原因为积极心理干预通过语言鼓励及精神安慰帮助产妇调整分娩心态,缩短产程以减少疼痛感,与宫晓华等研究结果一致[15]。本研究中,观察组焦虑、抑郁程度更低,可能与积极心理干预在产妇分娩期间不断给予心理干预,帮助产妇树立分娩信心有关。本研究中,观察组分娩镇痛满意率更高,提示通过积极心理干预可提升产妇对分娩镇痛满意率。本研究中两组产妇分娩后不良反应发生率无明显差异,说明积极心理干预对分娩后不良反应发生率无显著影响。
综上所述,本研究对接受分娩镇痛产妇给予积极心理干预发现,分娩镇痛后VAS评分、SAS评分、SDS评分更低,分娩镇痛满意率更高。本研究不足之处在于所选病例数较少,后续将扩大样本量进一步研究。
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