潘幸,张雅薇,赖轻舟,袁鹏,蔡丽娟
糖尿病是当前全球范围内发病率极高的慢性疾病,其对于患者的威胁在于血糖得不到有效控制的情况下引发各种并发症,从威胁程度、治疗难度、经济负担等角度而言糖尿病足均属于糖尿病的严重疾病,同时也是糖尿病患者非外伤性截肢的主要因素[1]。目前对糖尿病足患者的定义为周围神经、血管病变后导致的足部感染、溃疡、深层组织受损,对糖尿病足患者干预的重点在于短时间内使创面顺利愈合。创面愈合过程极为复杂,如果不能保证组织的再生、修复质量,则需采取截肢方式处理[2]。负压封闭引流技术(VSD)对糖尿病足患者的临床价值已得到了验证[3-4]。为探索对糖尿病足患者更进一步的治疗方案,本研究观察当归补血汤合二妙散加减联合封闭负压引流(VSD)技术治疗糖尿病足的临床效果,现报道如下。
1.1 临床资料 选取2019年2月—2021年2月江西省萍乡市人民医院收治的糖尿病足患者72例,根据随机数字表法分为联合组和对照组,各36例。联合组男23例,女13例;平均年龄(53.51±8.51)岁;平均病程(5.35±1.91)年;平均溃疡面积(8.56±2.84)cm2。对照组男21例,女15例;平均年龄(54.35±8.64)岁;平均病程(5.31±1.87)年;平均溃疡面积(8.61±2.87)cm2。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准,患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。
1.2 选择标准 纳入标准:符合世界卫生组织(1999年)关于糖尿病、糖尿病足诊断标准;无精神异常或者认知异常情况者。排除标准:(1)存在VSD治疗技术相关禁忌证;(2)合并多器官功能衰竭者;(3)存在活动性出血者;(4)合并溃疡癌变者;(5)合并张力性气胸或者严重脏器功能衰竭者;(6)合并恶性肿瘤者;(7)拒绝配合本次研究者。
1.3 治疗方法 所有患者入院后给予抗生素药物治疗,严格控制血糖血压,积极治疗干预各种并发症,强化营养支持。如患者存在大中型动脉硬化闭塞,先予血运重建手术。对溃疡创面进行扩大清创。
对照组在上述基础上接受VSD技术治疗:所用VSD材料有医用泡沫材料、半透明性黏贴薄膜、引流管。对患者VSD治疗中心负压值调整为200～500 mmHg,并确保引流管通畅,保持持续负压治疗状态,每间隔1周更换1次负压材料,需治疗2周。操作注意事项:(1)创面做好全面消毒及彻底清创;(2)根据患者创面面积对VSD泡沫敷料进行裁剪,确保能够对创面完全覆盖,检查材料与创面之间的贴合是否紧密,保障封闭环境的无菌质量;(3)确认负压吸引装置引流效果,如果出现不畅应对引流管进行冲洗或更换;(4)引流管穿出时应满足舒适性及引流便捷性,皮肤清洁后用无菌贴膜完整封闭;(5)与负压装置连接后打开负压开关,生理盐水冲洗敷料网面,检查薄膜之下是否有积聚液体;(6)根据创面肉芽组织生长情况决定创面闭合,肉芽新鲜良好的直接缝合,肉芽组织生长状态不佳的则继续进行负压引流直到满足缝合条件。
联合组在对照组基础上辅以当归补血汤合二妙散加减治疗,组方:当归30 g,元参、黄芪、金银花、三七粉、没药、五倍子、生地榆、黄柏、藏青果、白藏、乳香、苍术、诃子、甘草各15 g,炮山甲9 g,水煎煮,每天1剂,取药汁400 ml分早晚顿服,连续服用1个月。
1.4 观察指标与方法 (1)比较2组临床疗效。(2)临床症状:在患者治疗前后对其皮肤温度、疼痛、双足踝肱指数(ABI)进行检测评价,其中疼痛测量工具为视觉疼痛模拟评分(VAS),分数0～10分,分值越高疼痛感越严重;ABI测量工具为动脉硬化检测装置(欧姆龙,型号Bp-203RPEIII)。(3)血清炎性因子:分别对患者治疗前后对各项炎性因子指标进行检测,抽取患者空腹静脉血6 ml,离心取得血清,C-反应蛋白(CRP)检测方法为浊度法,降钙素原(PCT)检测方法为电化学发光法,血管内皮细胞生长因子(VEGF)、血小板源生长因子(PDGF)检测方法为酶联免疫吸附法。
1.5 疗效评定标准[5]显效:完成疗程后患者溃疡Wagner分级降级幅度>2个等级,未发现有分泌物,创面面积愈合>80%,肉芽组织处于良好的生长状态,相关临床症状消失,中医证候积分下降幅度>70%;有效:疗程后患者溃疡Wagner分级降级幅度为1个等级,创面面积愈合幅度在40%～80%间,渗出液得到控制,临床症状有所改善,中医证候积分下降幅度在30%～70%间;无效:在疗程后患者无论溃疡等级、临床症状体征、中医证候积分等均未能达到上述标准甚至恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
2.1 临床疗效 联合组治疗总有效率为91.67%,高于对照组的69.44%,差异有统计学意义(χ2=5.675,P=0.017),见表1。
表1 对照组与联合组临床疗效比较 [例(%)]
2.2 临床症状 治疗前,2组皮肤温度、疼痛评分、ABI比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组皮肤温度、ABI较治疗前升高,疼痛评分较治疗前下降,且联合组升高或降低的幅度大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表2。
表2 对照组与联合组治疗前后临床症状比较
2.3 血清炎性因子 治疗前,2组CRP、PCT、VEGF、PDGF水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组CRP、PCT水平较治疗前降低,VEGF、PDGF水平较治疗前升高,且联合组降低或升高的幅度大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3。
表3 对照组与联合组治疗前后血清炎性因子比较
糖尿病近年来已经存在演变为流行病的趋势,属于全球性的慢性疾病,当前依然缺乏有效的彻底治疗手段,对患者主要通过药物及生活控制以保持血糖稳定,而在这漫长过程中总有患者治疗依从性下降,对于药物的使用没有严格遵照医嘱,随便减少药物甚至停用,病情在血糖波动之间逐渐恶化,甚至引起其他相关并发症。糖尿病足是糖尿病患者危害程度极高的并发症,有5%～10%患者有糖尿病足罹患风险,而糖尿病足患者中有1%需采取截肢处理。
VSD是近年来发展针对难愈性创面的手段,在处理软组织创面感染后使其保持在相对清洁干燥的状态,降低二次感染的风险。负压环境下创面的胶原组织生成速度增加,血管进一步扩张从而提高血流量,为局部心血管的生成创造有利条件,加速创面愈合速度。但对于糖尿病足患者而言,单纯VSD技术治疗还存在可进步空间,近年来有相关研究探索在VSD技术治疗基础上联合其他辅助手段对病情控制的积极作用,而联合中医成为了重要思路[6-7]。
糖尿病足在中医理论中被归属于本虚标实范畴,认为该病出现原因在于长期消渴,气阴耗损,导致机体功能平衡紊乱,时间过久火热毒盛,热淤结合并导致皮肤溃烂。在中医理论中对糖尿病足的治疗原则为补气固表、脱毒生肌。本研究所用当归补血汤合二妙散方剂中,当归补血活血,元参凉血滋阴,黄芪补气固表,金银花清热解毒,炮山甲消肿溃痈,苍术燥湿健脾,没药活血止痛,黄柏清热燥湿,乳香消炎止痛,白藏止血消炎,甘草调和诸药,各种药材合用有养血扶气,化痰通络,温阳补血的效果。
本研究中当归补血汤合二妙散联合VSD治疗总有效率高于单纯用VSD,提示两者联合治疗效果显著。联合组患者皮肤温度、ABI高于对照组,疼痛度低于对照组,药物方剂中多种药材可活血镇痛,同时抑制细菌增长,调整微循环,保障患者的神经营养血流量,有效改善症状。CRP、PCT是对炎性症状的重要评价指标,联合组患者上述指标治疗后低于对照组,而VEGF、PDGF对患者的创面康复有一定影响,而治疗后2组VEGF、PDGF水平均较治疗前升高,且联合组高于对照组,有研究认为VEGF、PDGF是对创面溃烂调节根治的重要因素,虽然还未得到确认但依然是临床治疗糖尿病足新的方向[8-9]。
综上所述,在VSD治疗基础上辅以当归补血汤合二妙散加减治疗糖尿病足患者效果显著,有效改善临床症状与炎性因子水平,值得临床推广与应用。
利益冲突：所有作者声明无利益冲突。
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