李开虎, 孙奕琛, 张长春
患者,女,66岁,因“发现右侧眼睑肿块5月余”于2016年7月在外院就诊。患者于2016年2月无明显诱因出现右侧眼睑近鼻梁处疼痛、瘙痒,右眼溢泪,右眼视物模糊逐渐加重,伴右眼异物感、右侧鼻腔阻塞、右侧面部麻木感。专科查体:右侧眼睑近鼻梁处肿胀明显,可触及肿块,轻度触痛,皮温正常。肿块大小约2.0 cm×2.0 cm,质硬,边界不清,不可推动,肿块表面皮肤呈暗红色,表面有少许分泌物。眼部无特殊分泌物。行右侧头颅磁共振扫描提示病灶以右侧鼻泪管为中心,病灶形态不规则、边界不清,向内累及右侧眼眶内壁、下壁,向内下自泪囊区通过鼻泪管延伸至右鼻腔,向前下延伸至右颌面部皮下,最大截面2.5 cm×2.3 cm,累及上下径约4.5 cm,增强扫描显示上述病灶呈较明显强化。2016年7月行侧鼻切开术切除右眼睑部分肿瘤,切除范围为泪囊、泪小管及右侧颌面部病变组织。术后病理活检示:右泪囊区淋巴上皮癌(见图1)。免疫组化染色:PCK(+),P63(+),CK5/6(+),SMMHC(-),Ki67(LI:40%),CK7(-),CD3(-),CD20(-),CD21(-)。原位杂交检测EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)结果显示:EBER(-)。术后患者溢泪、疼痛、右眼异物感、鼻腔阻塞等症状较前改善,术后未行放化疗,间隔半年规律复查。2018年12月于江汉大学附属医院复查头颅磁共振增强提示右侧眼眶内侧及颜面部肿瘤性病变,周围侵及骨质破坏。患者拒绝进一步治疗,但定期复查。2019年5月再次复查头部磁共振增强后提示肿瘤较前局部进展,行局部放疗,放疗靶区计划:90%计划靶区体积=66 Gy(皮肤内收后94%)。放疗期间出现右侧面部放射性皮炎、口腔溃疡,予以对症处理后症状缓解,疗效评价为完全缓解(见图2)。患者规律复查,截至2022年8月,发现右侧颈部淋巴结肿大,行颈部淋巴结穿刺活检后排除复发转移。
ⓐ肿瘤间质内见大量的淋巴样组织(HE×40)；
ⓑ肿瘤细胞有明显的核仁(HE×100)
ⓐ放疗前头部磁共振增强提示,右侧眼眶内侧及颜面部肿瘤性病变,周围侵及骨质破坏(箭头所示)；
ⓑ放疗后头部磁共振增强提示未见肿瘤性病变
2.1淋巴上皮癌是一种未分化的鳞状细胞癌,伴有特征性的淋巴样间质,通常好发于鼻咽部,其他部位(如皮肤、结膜、泪腺、泪囊、腮腺和下颌腺、上颌窦、喉部、子宫颈、胸腺、乳腺和胃)也有相关报道[1],而发生于泪腺、眼结膜等部位的淋巴上皮癌,其形态特征与鼻咽癌相似,原发部位难以界定。因此,它有多种称呼,如“未分化鼻咽型癌”“未分化非角质化组织型鼻咽癌”“鼻咽型癌”“淋巴上皮瘤”“淋巴上皮癌”“淋巴上皮瘤样癌”“伴淋巴样间质的未分化癌”等[2]。在亚洲患者中,它们与EBV有关[3]。
2.2泪道引流系统肿瘤较为罕见。只有少数肿瘤(如淋巴瘤、卡波西肉瘤、腺癌、血管纤维瘤和鳞状细胞瘤)在这个特殊的地方曾经有报道[4]。其罕见原因大致分为3点:(1)发病较隐蔽,临床症状多为溢泪、鼻塞,缺乏典型性,早期体征不明显;(2)其解剖学位置较隐匿,泪道引流系统周围包裹着泪骨和上颌骨的额突,并且鼻泪管被上颌骨与泪骨组成的骨性管道包绕;(3)病史较长,不符合肿瘤的发生、发展速度,易误诊为慢性泪囊炎或泪道阻塞而被忽略。鼻泪管为延续于泪囊下端的膜性管道,难以界定原发范围,且二者治疗手段相似。笔者查阅相关文献,共搜集到鼻泪管、泪囊区域的淋巴上皮癌9例,加上本例共10例,其中发生在鼻泪管4例、泪囊6例[1,2,4-10]。
2.3原发于鼻泪管的肿瘤发病率低,在既往病例中对其研究较为局限,临床表现多为溢泪、带血泪和鼻出血等症状[11]。它与鼻泪管阻塞或慢性泪囊炎的症状、体征相似,故本病临床确诊有一定难度。诊断:(1)在诊断为鼻泪管/泪囊淋巴上皮癌前,必须排除鼻咽癌的继发性肿瘤[12]。(2)淋巴上皮癌高表达细胞角蛋白,筛查细胞角蛋白可作为首选,有文献报道并非所有淋巴上皮癌均显示细胞角蛋白阳性[8]。因此,推荐免疫组化筛查细胞角蛋白、光镜下观察特征性的淋巴样间质与EBV检测三者结合诊断。(3)发现鼻泪管/泪囊区域的肿块病变或软组织生长时,第一时间对该组织进行取样并活检。(4)具有泪囊炎临床表现的患者,经过标准化泪囊炎治疗方案后症状仍未能缓解,应行头颈部CT或磁共振筛查,及时排除潜在的病变[13]。淋巴上皮癌在未分化癌中是一种特殊类型,其组织病理学特征与良性淋巴上皮病变相似,淋巴上皮癌在上皮结构中存在恶性细胞学特征并侵犯邻近组织,需要与大细胞淋巴瘤、组织细胞性肿瘤和无黑色素性黑色素瘤相鉴别,免疫组化可以区分这些肿瘤与淋巴上皮癌[9]。
2.4淋巴上皮癌与EBV有关,但EBV表达状态在指导淋巴上皮癌治疗方面的作用尚不明确。鉴于淋巴上皮癌对放疗的敏感性,无论EBV、细胞角蛋白是否表达,均采用手术切除后接放化疗的预后最佳[1]。当肿瘤浸润到泪囊壁以外并进入眼眶时,行眼眶切除术联合侧鼻切开术不能改善预后,并且根治性手术往往伴随着视力的丧失,有报道提出保留眼球的手术方法并没有导致更高的局部复发、远处转移或死亡的风险[13]。笔者推荐保留眼球的手术方法。部分患者出现同侧颈部淋巴结的转移或复发,推荐行原发灶切除+同侧颈部淋巴结清扫的手术方式。在肿瘤切除术后,若再出现肿瘤复发进展,可行放射治疗后再次行根治性手术。若患者不耐受手术或拒绝手术,可选择根治性放疗,大部分进行放疗的患者均出现了放疗后不良反应,因此详细的靶区勾画、恰当的剂量分布以及完备的放射性损伤处理方案十分必要。有报道提出患者体力评分良好的情况下靶区剂量为66 Gy[2]。本例患者的放疗方案亦是借鉴该报道。有研究显示,部分患者出现同侧颈部淋巴结转移[1]。笔者建议行原发灶放疗的同时进行同侧颈部淋巴结预防性照射。化疗通常采用顺铂(30～40 mg/m2)单独或联合多西紫杉醇方案[13]。
2.5发生在鼻泪管/泪囊部位的淋巴上皮癌比其他类型的恶性肿瘤生存期更长,预后更好。笔者推测是因为淋巴上皮癌的浸润性受到了其病理性质的影响,阻碍其向远处扩散转移的速度。它的术后复发率远远高于相同部位来源的其他类型肿瘤。本例患者的颈部淋巴结肿大印证了此观点,尽管本例患者经过颈部淋巴结穿刺活检后排除颈部淋巴结复发转移。术后组织活检提示泪囊淋巴上皮癌,但仍考虑原发病灶为鼻泪管,原因如下:因其未行扩大根治术,手术切除不彻底,送检组织部位为泪囊,并未取到肿瘤原发灶;术前头部磁共振增强提示肿瘤原发灶以右侧鼻泪管为中心;症状出现时间亦有差别,原发于鼻泪管的肿瘤容易在早期阻塞泪道引流系统,出现溢泪,且肿瘤易顺鼻泪管向前下延伸至颌面部引起疼痛,与本例患者相符合,而原发于泪囊的肿瘤症状发现较晚。由于本病发病率低,病例数量较少,其临床特点、诊疗方案还有待进一步探讨,因此需要更多的临床证据指导本疾病的诊治。
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