闫彬 翟素平 胡天喜 芦翼飞 王雅 范春晖 杜伟鹏
1 南阳市中心医院医学检验科，南阳 473000；
2 南阳市中心医院血管外科，南阳473000
静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是继心肌梗死和脑卒中后，排在第3 位的最常见心血管疾病，包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症［1］。抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ）是由肝脏产生的最重要生理性抗凝物质，它与蛋白C 系统和组织因子途径抑制物共同组成了机体的三大抗凝体系［2］。研究发现，AT Ⅲ、D-二聚体以及血小板检测有助于判断出儿童脓毒症患者的病情严重程度［3］，而AT Ⅲ≤77.7%是院内死亡的独立危险因素，并有利于优化危险分层［4］。然而，AT Ⅲ作为易栓症的三大筛查检测指标之一［5］，在基层医院中的开展还较少，而相应的诊断手段不足及VTE 诊治中相关细节的欠缺是导致急诊医师不能尽快确诊VTE的一个客观和现实问题。因此，若能基于常规凝血检测指标，并联合AT Ⅲ综合判定VTE事件则可能为临床诊疗带来益处。本研究分析了不同人群的AT Ⅲ水平，探讨AT Ⅲ缺乏在DVT 风险中的临床价值，以期为临床医师早发现、早诊断静脉血栓事件提供参考。
1.一般资料
本研究为回顾性研究。选择2021年1—12月在南阳市中心医院血管外科确诊的163例DVT患者（其中125例为初诊DVT 患者，38 例为取静脉滤器患者）作为病例组，同期137 例健康正常人为对照组。（1）纳入标准：临床诊断符合《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》［6］和《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》［7］。（2）排除标准：有血液系统疾病或家族史；
严重肝肾肺功能不全；
24 h 内出院或临床资料不完整；
入院前7 d 内使用华法林、肝素、低分子肝素（此标准不适用于38 例取静脉滤器患者）。本研究纳入的研究对象均为符合标准的随机自愿入选，均已知情同意并签署知情同意书。
本研究通过南阳市中心医院医学伦理委员会批准（SOP-IRB-001-0217）。
2.实验方法
收集DVT 患者的一般临床资料，包括性别、年龄、并发症、血常规和凝血检查指标。血常规使用中国迈瑞公司的BC-6800 血细胞分析仪；
传统指标［凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、血浆凝血酶时间（TT）、D-二聚体］和AT Ⅲ采用日本SYSMEX 公司生产的CS-5100 全自动血凝分析仪检测；
血栓弹力图（TEG）指标包括凝血因子激活时间（R）、血块形成速率参数（K）、弹力图最大切角（Angle）、弹力图最大振幅（MA）、凝血综合指数（CI）、血凝块力学强度（G），采用美国Haemoscope公司生产的TEG-5000 分析仪。AT Ⅲ介于80%～130%为正常，AT Ⅲ≤80%为AT Ⅲ减低。所有标本均为同一时间采集，并在规定时间内检测完成。所有仪器均采用配套试剂进行检测。数据的收集整理分别由两人录入核对完成。
3.统计学方法
采用SPSS 19.0 统计软件、GraphPad Prism 5.0 软件和MedCal 15.0 软件分析并绘制结果，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。对不同亚组人群的相关检测指标进行Fisher 判别分析，并用受试者工作特征曲线（ROC）进行诊断效能评价，DVT 事件的危险因素评估采用logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.一般资料与临床特征
163 例DVT 组中男性78 例，女性85 例，年龄（56.56±13.49）岁；
137 例对照组中男性92 例，女性45 例，年龄（42.31±10.32）岁，两组性别和年龄比较差异均有统计学意义（均P<0.05）（表1）。DVT 患者中125 例（76.69%）初诊患者和38例（23.31%）有下腔静脉滤器植入史患者，共有17例（10.43%）合并静脉曲张史，16 例（9.82%）合并糖尿病，53 例（32.52%）合并高血压，16 例（9.82%）合并肿瘤史，91 例（55.83%）有手术史，28例（17.18%）合并骨折史。
表1 两组一般资料与凝血指标比较
2.不同人群凝血检测项目比较（表1）
DVT 组的PT、APTT、FIB、D-二聚体、Angle 水平均高于对照组（均P<0.001）；
R、K、CI、PLT、AT Ⅲ水平均低于对照组（均P<0.001）。
3.不同AT Ⅲ水平的DVT 患者既往史及治疗情况比较（表2）
表2 不同AT Ⅲ水平的初诊深静脉血栓形成患者既往史及治疗情况比较
125例初诊DVT患者中，共有28例（22.4%）患者的AT Ⅲ降低，97例（77.6%）患者的AT Ⅲ正常。AT Ⅲ减低组患者合并手术史、心脑血管疾病史的比例均高于AT Ⅲ正常组（均P<0.05），AT Ⅲ正常组患者的AT Ⅲ、D-二聚体水平均高于AT Ⅲ减低组（均P<0.05），其他指标比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。
4.AT Ⅲ水平联合传统凝血指标在甄别DVT中的应用
DVT组与对照组的判别分析：选择年龄、传统凝血指标（PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体）和AT Ⅲ纳入Fisher 线性判别函数，得到两个Fisher 线性判别函数方程：对照组Y1=0.114× 年 龄 +1.742×PT-0.176×APTT+6.479×TT+7.798×FIB-0.378×D-二聚体+0.021×PLT+1.035×AT Ⅲ-132.585； 图1 受试者工作特征曲线（ROC）分析抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）水平判断深静脉血栓形成的预测价值（262例） 以对照组和初诊DVT 患者为入组对象，ROC 分析发现，AT Ⅲ判断DVT 事件的曲线下面积（AUC）为0.706，截断值为86.5%，灵敏度为46.77%，特异度为91.24%，此时约登指数为0.380。 表3 判断DVT事件的危险因素分析 单因素分析中发现，性别、年龄和AT Ⅲ水平均为发生DVT 事件的危险因素（均P<0.05），进一步行多因素分析发现，在调整了性别和年龄后，AT Ⅲ<86.5%是发生DVT 事件的主要独立危险因素（优势比=10.460，95%可信区间为4.676～23.400）。 VTE 起病隐匿但临床危害极大，因此，及时准确地诊断VTE 有利于临床医师尽早发现并采取合适的诊疗手段［1］。AT Ⅲ是人体抗凝系统的主要因子之一，约占抗凝系统总活性的50%～70%［8］。研究发现，AT Ⅲ基因多态性与VTE 的发生有明确关系［9］。 本研究选择VTE 中发病率占绝大多数的DVT 患者为主要研究对象，结果发现，DVT患者的多项传统凝血指标与对照组比较差异均有统计学意义，这也与既往研究相符［10］。TEG 能够动态检测凝血途径的启动、发展及最后的血块溶解过程，从而反映凝血过程中不同成分的功能［11］。本研究发现，TEG 参数在DVT 组与对照组间比较差异均有统计学意义。这可能是由于传统凝血4 项往往用于评估患者的出血风险，且其标本类型为血浆，未能纳入血小板功能这一在血栓形成中起着重要作用的因素［12］。本研究两组人群在传统凝血指标和TEG之间的差异恰恰反映出不同检测项目的应用场景不同，选择合适的检测指标有助于更好地评估不同类型疾病的凝血功能。 外科患者在围手术期活动减少、术后的长期卧床可导致静脉血流明显减慢。因此，静脉血栓是围手术期要防范的重要并发症［13］。本研究发现，合并手术史的DVT 患者AT Ⅲ水平降低比例显著高于AT Ⅲ水平正常者，表明AT Ⅲ缺乏可能是发生DVT 的因素之一。既往研究认为，动脉血栓与静脉血栓发生的机理不同，然而，最新的研究发现，有动脉系统疾病的患者，同时，罹患静脉血栓性疾病的风险随之升高［14-15］。Rinde 等［16］的研究表明，缺血性卒中患者的VTE 风险明显增高，尤其在前3 个月，该结果与本研究发现的合并心脑血管疾病史的DVT 患者AT Ⅲ降低的比例更高一致，同样提示两种不同类型的血栓性疾病可能存在相关性。流行病学研究发现，在所有首次发生VTE 的患者中20%～30%和肿瘤相关，而肿瘤病患者VTE 的发生率比非肿瘤患者高4～7 倍，因此探索肿瘤VTE 的预测模型势在必行［17］。然而，本研究尚未发现AT Ⅲ水平在肿瘤相关静脉血栓患者中存在显著差异，这可能是由于研究对象较少或者随访周期较短所致。 静脉血栓的诊疗重在预防，尽早筛查高危人群至关重要。肺栓塞因其发病隐匿，在临床上的误诊率较大。曾有报道一例33 岁胸痛并发急性肺栓塞患者AT Ⅲ活性持续低于50%，经高通量二代测序证实为SERPINC1基因c.1148T>A（p.L383H）杂合错义突变从而导致AT Ⅲ缺乏［18］，这与吴莎等［19］的研究相类似。鉴于此，基于基层医院已广泛开展的传统凝血常规项目，本研究新纳入了AT Ⅲ指标，共同建立了DVT 与健康人群的判别分析方程。结果表明，该判别方程能够有效甄别健康人群和DVT，总体符合率达85.11%。这一发现将有助于基层医院更快捷地识别DVT患者，减少院内静脉血栓事件的发生。此外，肝素需要与AT Ⅲ结合才能更好地发挥抗凝作用，并且其疗效与AT Ⅲ含量呈正相关［20］。汪泱等［18］的报道中患者AT Ⅲ水平显著降低，因此影响了肝素的抗凝效果，病情一度加重。AT Ⅲ缺乏可导致肺栓塞，同时又会影响肺栓塞治疗期间的药物发挥正常疗效。因此，AT Ⅲ检测对筛查静脉血栓患者及其指导用药至关重要［21］。本研究中，AT Ⅲ在评估DVT 中的AUC 可达0.706，具有一定的预测价值，进一步分析发现，AT Ⅲ<86.5%是发生DVT 事件的主要独立危险因素。新的理论认为，凝血活化与炎症反应相互作用，一旦超过机体的调控能力甚至转化为失控的弥漫性微血管内血栓形成，可导致器官损害［22］，因此，炎症与凝血功能障碍相互作用促进了脓毒症的发生和发展［23］。刘欧亚等［24］的研究发现，外科脓毒症患者的AT Ⅲ水平降低，且降低程度与疾病危重程度呈正相关。因此，临床医师对AT Ⅲ降低患者应给予高度关注，不仅仅要警惕其静脉血栓形成风险，还应该及时监测炎性指标，联合评估避免机体发生严重的血栓免疫反应。 本研究也有一定的不足之处：（1）研究中的DVT患者绝大多数为初诊患者，仅纳入了38 例初诊后再入院的取静脉滤器患者，因此未能深入研究AT Ⅲ在DVT 患者不同诊疗阶段的差异； 总之，本研究发现DVT 患者的AT Ⅲ水平显著降低，并且AT Ⅲ水平降低更易发生在合并手术史或心脑血管疾病史的人群。AT Ⅲ联合常规凝血指标有助于甄别DVT事件，并且AT Ⅲ<86.5%是发生DVT 事件的主要独立危险因素，应警惕AT Ⅲ水平降低人群的静脉血栓形成风险。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突 作者贡献声明闫彬：酝酿和设计试验，实施研究，分析∕解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费；
DVT 组Y2=0.203×年龄+1.949×PT-0.161×APTT+6.246×TT+8.158×FIB+0.105×D- 二聚体+0.018×PLT+0.937×AT Ⅲ-127.587。进行判别时，将每位患者的对应指标分别代入两个函数得到Y1 和Y2 值，若Y1>Y2，则判定为健康人群组；
若Y15.AT Ⅲ水平判断DVT的ROC分析（图1）
6.AT Ⅲ水平判断DVT的logistic回归分析（表3）
（2）蛋白C、蛋白S 和AT Ⅲ是常见的易栓症筛查指标，但受条件限制未进行其他两项检测，因此未能联合分析三者在DVT 发生中的价值；
（3）本研究属于回顾性研究，存在诸多限制，后期进行多中心、大样本的前瞻性研究有助于挖掘更有价值的信息。
翟素平：实施研究，采集数据，分析∕解释数据，支持性贡献；
胡天喜：采集数据，分析∕解释数据，支持性贡献；
芦翼飞、范春晖：采集数据，统计分析，支持性贡献；
王雅：实施研究，分析∕解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅；
杜伟鹏：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析∕解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献