潘战和
胰腺癌是一组主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度高，起病隐匿，早期诊断困难，进展迅速、生存时间短、预后差，被称作“癌中之王”。据世界卫生组织统计，2012年全球胰腺癌发病率和死亡率分别居于恶性肿瘤的第13位和第7位；
2019年我国国家癌症中心数据显示，胰腺癌发病率位于我国恶性肿瘤的第10位、死亡率位于第6位，在男性肿瘤和女性肿瘤相关死因中分别位于第6位和第7位。下面请专家为我们解答胰腺癌的相关问题。
76岁的王大爷3个月前因腹部不适前往医院就诊，检查出胰腺肿瘤。由于肿瘤侵犯血管，同时有肝转移，最终确诊为胰腺癌。“我察觉到不适就立刻前往医院检查了，怎么就检查出癌症，还转移了？”王大爷对检查结果难以接受。
什么是胰腺癌？
胰腺癌是一种始于消化器官——胰腺的疾病。胰腺位于胃后方，由胰头、胰体、胰尾组成。胰腺主要包含两种类型的细胞，一种是外分泌细胞，负责分泌消化酶，通过导管输入消化道，消化酶穿过导管，全部进入小肠帮助消化；
另一种是内分泌细胞，内分泌细胞成群聚集为朗格汉斯岛，这些细胞产生胰岛素和胰高糖素并将其释放入血流，帮助控制血糖水平。
胰腺癌始于胰腺细胞的突变，胰腺细胞不受控制地快速生长，它们聚集成团形成肿瘤，干扰胰腺正常的功能。大多数胰腺癌形成于导管内，称为腺癌或者外分泌肿瘤。由朗格汉斯岛发展而来的内分泌肿瘤较少见，大家所熟知的乔布斯就是因胰腺内分泌肿瘤而逝世，而不是通常所说的胰腺癌。
胰腺癌是高度恶性的肿瘤，发病凶险，侵袭性强，各种治疗手段的效果都欠佳，预后较差，确诊后生存期很短，未接受任何治疗的胰腺癌患者的中位生存期仅为4个月左右，多数患者（约3/4）在确诊后1年内死亡。由于胰腺癌早期症状不明显，大多数患者发现时就已经是晚期，失去了手术治疗的最佳机会，因此，早期诊断和早期治疗是提高胰腺癌生存率和改善预后的关键。
胰腺癌常见吗？
近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，美国1988年的胰腺癌发病率为9.0/10万，男女比例为1.3∶1，多见于45岁以上人群。瑞典的胰腺癌发病率在过去20年里保持不变，英国和挪威各增加了l倍。在我国，胰腺癌已成为死亡率高的十大恶性肿瘤之一。据北京市7家医院354例病例分析，41～70岁的胰腺癌患者占总数的80%，年轻的胰腺癌患者也较10年前有明显增加的趋势，且恶性程度更高，预后更差。
就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头部位最多见，约占总数的70%，胰体次之，胰尾部更次之，有的胰头、胰体、尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。
胰腺癌为什么是“癌中之王”？
胰腺癌早期症状并不明显，且恶性程度比较高，容易出现转移和扩散的现象，预后效果也比较差。胰腺癌是目前普遍公认的“癌中之王”。
起病隐匿 难以早发现
胰腺位于腹膜后，位置较深，大多患者在病情早期无特异的临床表现，因此在确诊时已属中晚期，错过了最佳治疗时间。
恶性度高 生存率低
胰腺癌的恶性度极高，一旦发病，进展迅速，总体手术切除率低、术后复发率或转移发生率高，预后极差，总体5年生存率不足10%。研究显示，胰腺癌在早期即可转移到区域淋巴结，甚至转移到纵隔及锁骨上淋巴结，确诊时半数以上的患者已有肝转移，1/4以上的患者已有腹膜种植，1/3的患者已侵犯十二指肠并可溃破。
在全世界范围内，胰腺癌总体发病率和病死率均呈逐年上升的趋势。预计至2030年，胰腺癌的病死率将跃居到肿瘤相关死亡率排行的第2位。
晚期难治 预后极差
对于晚期胰腺癌，目前尚无有效的治疗手段。近年来，随着影像医学的发展和进步，胰腺癌的诊断和治疗水平有所提高，腹腔镜技术、机器人等外科手术新理念和新技术的发展，立体定向放疗、纳米刀消融治疗、放射粒子植入等局部治疗手段以及内科抗肿瘤药物特别是靶向药物和免疫治疗的研发上市应用，使得胰腺癌的治疗方法在不断进步，但远不够理想。
胰腺癌的病因有哪些？
和大多数癌症一样，目前为止，胰腺癌的确切病因尚不明确。流行病学调查研究发现了与胰腺癌发病相关的一些危险因素。
吸烟 说到吸烟，很多人只想到与肺癌相关，其实吸烟会导致很多疾病的发生。吸烟在胰腺癌的发生、发展过程中也具有非常重要的作用，有学者认为吸烟导致的胰腺癌占总数的20%～30%，而戒烟可以降低患胰腺癌的风险。此外，被动吸烟同样会增加胰腺癌的发生风险。
糖尿病 研究表明，胰岛素在体外或体内能促使胰腺癌细胞的生长；
高浓度的胰岛素能使胰岛素样生长因子-1受体活化，产生包括细胞周期进程改变的生长促进效应，从而导致胰腺癌的发生。
幽门螺杆菌 研究顯示，胰腺癌患者中有幽门螺杆菌血清阳性结果，与对照组相比有显著差异，提示幽门螺杆菌感染与胰腺癌有相关性。
慢性胰腺炎 流行病学和分子流行病学的研究大多支持慢性胰腺炎可以发展为胰腺癌。研究显示，在5600个基因中，34个基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中的表达减少，157个基因在慢性胰腺炎中表达增强，而其中的152个基因在胰腺癌中也表达增强。这项研究从分子水平证明了慢性胰腺炎与胰腺癌可能存在某些联系。
咖啡 调查发现，过量饮用咖啡可增加患胰腺癌的风险。研究证明，咖啡可以抑制DNA修复并在DNA复制完成前诱导有丝分裂过程，这也是其致癌的主要原因。
此外，过量饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、体重指数超标、环境污染、遗传因素（家族史）、胆囊切除史、职业等因素，以及年龄（中老年人），都是包括胰腺癌在内的恶性肿瘤高危因素。
如何预防胰腺癌？
人们通常所说的预防指的是一级预防，也就是病因预防。胰腺癌确切的病因不明，还没有有效的预防措施，不过针对胰腺癌发病的相关危险因素，可采取一些措施降低发病风险，比如戒烟，控酒，提倡清淡、易消化、低脂肪饮食，避免高脂肪、高热量饮食，进行户外有氧活动，控制体重。有胰管结石、导管内黏液乳头状瘤和囊性腺瘤等其他胰腺良性病变的患者应及时就医，及时诊治慢性胰腺炎和糖尿病等，高危人群尤其是有家族史的人群要特别提高警惕。
如何在早期发现胰腺癌？
在没有明确病因之前，最现实、最必须要做的事情就是早发现、早诊断和早治疗。由于胰腺的位置较深，且多数胰腺癌在早期并没有明显症状，胰腺癌的早期发现和诊断是非常困难的，这也正是胰腺癌让人感到可怕的地方，癌症一旦发展到了晚期，生存率就大大降低了。
但人们只要重视，还是可以尽最大可能找出一些蛛丝马迹的。以下列举一些胰腺癌的临床表现，虽然其中很多没有特异性，但出现这些症状还是要引起重视，尤其是一些胰腺癌的高危人群，出现相关症状应该尽早去医院检查排除，不能掉以轻心。
腰背酸痛、腹痛 胰腺癌的主要症状之一就是疼痛，表现为腰背酸痛，左上腹、中腹部、右上腹疼痛，少数人还可能表现为下腹部、脐周或者全腹疼痛，但是这些症状很容易和其他的疾病，比如一般的胃病相混淆。
消化道症状 如上腹饱胀不适，食欲不振，恶心，呕吐，脂肪泻，也可出现上消化道出血（呕血、黑便）等。
黄疸 黄疸表现为眼睛巩膜黄，全身皮肤黄，小便深黄（深茶色尿）及陶土样大便等。黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌一个很重要的表现，这是由于肿瘤堵塞或压迫胆总管下端，是梗阻性黄疸，而且黄疸可能进行性加重，不能消退。此外，还有少数患者会合并顽固性的皮肤瘙痒，系黄疸引起。
腹部包块 腹部包块是指在肚子里长了包块，但由于胰腺位置较深，较难摸到。如果可以摸到肿块，多数表明已经是晚期了。当然，其他良性疾病如慢性胰腺炎也可摸到包块。
腹腔积液 一旦出现腹腔积液的症状，一般表示胰腺癌已经发展到晚期了。
其他非特异性表现 胰腺癌患者常在初期就有消瘦、乏力的症状，部分人可表现为焦虑、急躁、抑郁等精神症状。此外，还可能有不明原因的发热，或者血糖异常等，应该引起重视，及时就诊。
胰腺癌一旦出现这些表现，多数可能已经是较晚期了，但重视这些首发症状可以为早期发现胰腺癌提供可能性。
对于胰腺癌高危人群，可考虑进行筛查，如抽血查糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物，并结合腹部CT、磁共振，有时也可考虑配合超声检查。
高危人群，尤其是有家族史者和已有胰腺病变者，应每年进行一次CT或磁共振检查。
如何诊断胰腺癌？
体征检查
当40岁以上有下列表现时，需要怀疑胰腺癌的可能性：
①不明原因的梗阻性黄疸；
②近期出现无法解释的体重下降超过10%；
③近期出现无法解释的上腹部或腰背部疼痛；
④近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状且内镜检查正常；
⑤突发糖尿病而又无诱发因素（如家族史、肥胖）；
⑥突发无法解释的脂肪泻；
⑦自发性胰腺炎的发作；
⑧嗜烟者应加倍怀疑。
B型超声检查
B型超声检查是胰腺癌诊断的首选方法，它能较好地显示胰腺内部结构、胆管有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤，间接所见往往成为发现小胰腺癌（肿瘤直径≤2厘米）的线索，如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外，还要仔细观察胰管的分支。有些小胰腺癌可首先引起胰管分支的局限性扩张，如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描，不受胃肠道气体干扰。所以，B超可清晰地扫描出胰内结构，发现早期病变。
CT检查
CT检查可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系，但＜2厘米的胰腺肿块约有1/3不能发现影像学改变。CT检查是目前诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT图像为：
①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块。肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区，若低密度区较大，可为肿瘤坏死或液化表现。
②肿瘤侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张。
③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。
其他检查
如果怀疑患有胰腺癌，还可进一步抽血查CEA、CA199等肿瘤标志物。如果发现胰腺有占位病变，且CA199升高，即便没有上述症状，也可以考虑胰腺癌。磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜（EUS）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）对胰腺癌的诊断具有较重要的价值。
胰腺癌的确诊必须依靠细胞或组织病理学检查。胰腺癌病理组织的获取较为困难，目前主要靠超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），具有较高的准确率，是胰腺肿瘤进行病理学诊断的首选方式，是胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。
由于胰腺癌没有特异性的早期表现，容易被忽视而漏诊，因此既需要患者自己重视，更需要初次接诊的医生提高警惕。
如何治疗胰腺癌？
手术切除是治疗胰腺癌的最主要方法。在胰腺癌早期，肿瘤直径小于1厘米时，通过根治性手术，其5年生存率可接近100%，而一旦超过1厘米，肿瘤大小为1～2厘米时，术后的5年生存率迅速下降，约为40%。由于胰腺癌的表现不典型且不特异，而检查手段也有限，诊断时多数已为中晚期，真正能手术切除的为20%左右，40%左右为局部进展期，也就是所谓的中期，还有40%一诊断就是晚期了，这正是胰腺癌生存率低的原因所在。
对失去根治性手术机会的患者，有时为了缓解症状，可以进行一些姑息性手术，比如对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可进行胆囊或胆管空肠吻合术以减轻黄疸，或者在内镜下放置支架，缓解梗阻，提高患者的生存质量。
对无法进行手术的晚期胰腺癌患者，主要以化疗为主，有的患者可考虑抗PD-1的免疫治疗，必要时也可考虑靶向药物治疗。此外，对晚期癌症疼痛，给予规范的止痛治疗和心理治疗也很重要，以减轻患者痛苦。
作者简介
潘戰和，厦门大学附属中山医院肿瘤科副主任医师，硕士生导师，擅长恶性肿瘤的综合诊治、肿瘤化疗、分子靶向治疗和免疫治疗、癌症姑息治疗等。
现任中国医师协会健康传播工作委员会常委，中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会委员，福建省抗癌协会肿瘤科普专业委员会常委，福建省肿瘤防治联盟淋巴瘤专业委员会委员，海峡肿瘤防治科技交流协会精准医学专业委员会委员。
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