上海静安区火灾原因及建议分析同济大学课程设计报告上海静安区火灾引发的思考—中国高层建筑的消防隐患及建议组长：涂一行学号：1052020017组员：张鹏学号：下面是小编为大家整理的上海静安区火灾原因及建议分析5篇,供大家参考。
上海静安区火灾原因及建议分析篇1
同济大学课程设计报告
上海静安区火灾引发的思考
—中国高层建筑的消防隐患及建议
组长：涂一行
学号：1052020017 组员：张
鹏
学号：1052020018
赵文深
学号：1052020020
古银城
学号：1052020014
尹
强
学号：1052020019
【摘要】 2010年11月15日的的一场大火烧掉了上海世博会的荣耀。几十条生命葬身火海，很多家庭陷入丧失亲人的悲痛之中，上海人民在惨状面前泣不成声。灾难过后，留给人们的是思考——对大城市消防隐患的思考。现在中国的高层建筑修建速度和城市消防水平落后之间的矛盾，已经愈来愈激烈。本文通过对上海静安区“11.15特大火灾”资料的搜集，对火灾的发生的原因以及为何造成如此大的危害进行分析，对比先进地区香港对嘉利大厦火灾的应付措施，提出相关的建议，旨在引起社会各界人士对于城市消防隐患的思考，号召大家一起努力，建设一个安全宜居的城市。
【关键词】 高层建筑；火灾；消防系统；建议措施
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1、火灾事故情况简述
2010年11月15日14时，上海市静安区余姚路胶州路728弄1号的一栋28层（85米高度）的教师公寓大楼发生火灾，经过消防部门的抢救，最终官方统计数据显示58人遇难，70余人入院接受治疗。
图1 火灾事发地理位置
该教师公寓建筑，高28层，高度85m，未设置避难层，建筑面积17,965平方米，其中底层为商场，2~4层为办公，5~28层为住宅。当日，公寓正在进行外立面装修（事后资料显示，当时公寓内住着不少退休教师），外墙面结构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易燃物。14时15分许，位于10-12层之间的脚手架不慎首先着火，由于外墙面上有诸多易燃物，加上当日上海东北风，风力4—5级，火势借助风力从下至上不断上蹿，整栋楼很快都被大火包围。
消防部门接到报警后，就派出了消防车。然而最初出发的两辆消防车，到达火灾发生地后，却发现人手不够。而且，消防车只能喷水到五六楼，再高的楼层就上不去了，根本无法控制火势。接着派出了高层消防车和消防云梯车。上海市拥有国内最好的消防车，可喷射百米以上高程。但是，当准备安排该高层消防车进入现场时，发现通道太窄，遂作罢。公开资料表明，上海市消防云梯车高程可达90米，有30层楼高，但实际上，这一装备在建筑周边展开需要很大的空间，并要有四点或者六点支撑。在寸土寸金的静安区，所幸失火大楼旁有老式建筑改建，拆迁出一片空地，所以云梯车顺利展开。但是，云梯洒水的效果十分有限，施展开来所需空间较大，即使顺利进入火灾地点，也无法有效控制火势。上海甚至调用了警用直升机进行营救事项，但是，直升机到了屋顶却由于于周边环境复杂、烟雾太大，对直升机自身安全形成威胁，最后无功而返。
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图2 着火大楼情形
图3 直升机营救
直到15时30分，有目击者在事发现场胶州路上看见，起火的胶州教师公寓楼上安装的空调机被大火烧成了光架子，正不断地往下掉；着火的脚手架上还爬着不少的居民，他们正在等待救援，大楼内浓烟弥漫着滚滚浓烟，还有不少的居民都没有撤出，警方已经在现场周围的几条街拉起了几道警戒线。消防部门经过四个多小时的奋力抢救，大火终于被扑灭。
2、火灾事故原因分析
上海特大火灾的发生，烧掉了数十个鲜活的生命，同时也烧掉了上海世博会的光环。死者已矣，生者却需要从这次火灾中吸取教训，思考火灾的发生原因。在全国城市化进程加快的时期，我们应该思索，还有哪些地方是应该做、可以做、还没有去做以及做得不够好的，从而杜绝相同的惨剧再一次发生。
这次上海市世博会后的特大火灾原因，笔者认为如下： （1）装修工程层层分包
装修工程违法违规，层层多次分包。该工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。上海市静安建设工程监理有限公司承担项目监理工作，上海静安置业设计有限公司承担项目设计工作。此工程部分作业分包情况为：脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，搭设方案经公司总部和监理单位审核，并得到批准；节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。
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图4 层层分包网络
明显可见，在转包（分包）过程中，项目工程资金层层“缩水”，施工成本不断被压缩，非但工程应有的安全投入无法保证，施工材料的质量也深受影响。而且在转包（分包）过程中，安全责任链难以有效衔接，接包工程的施工现场安全监管往往流于形式，没有发挥应有作用。该项目从上至下经过了至少三层转包，而最终具体施工的工人有许多都是马路散工，绝大多数没有施工资质。 （2）无证电焊工违规操作
上海市有4600多个在建工地，焊工的需求量非常大。与有特种作业人员资格证的电焊工相比，无证焊工工资较低，所以施工方为了降低工程成本，谋取利润，就会选择聘用了无证电焊工。此次火灾中，施工时电焊工严重违反操作规程，导致火星落在易燃材料上，引发大火后又逃离现场，是造成火灾的直接原因之一。 （3）使用大量易燃材料
根据GB8624-1997和GB8624-2006，聚氨酯、聚苯乙烯等有机保温材料燃烧性能级别可分为三级，即B1难燃级、B2可燃级和B3易燃级。据了解，上海大火事件所采用的保温材料是易燃的B3级聚氨酯材料。事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等廉价易燃材料，这种材料一旦燃烧，便迅速蔓延，燃烧后释放的剧毒氰化氢，人吸入一口就会中毒。
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图5 保温外墙，一点就燃
这表明，目前建筑保温材料市场非常混乱，政府等部门监管不力。国内许多建筑商为了利润最大化，使用不加或者少加阻燃剂的保温材料。再加上有关部门至今没有强制把关，这必然导致施工中大量使用廉价的有机可燃甚至易燃材料。 （4）施工现场管理混乱
从网站上公布出的这些消息来看，安全隐患时有存在，暴漏了现场施工作业管理混乱；工程开始后，楼道内到处都是施工人员乱扔的烟蒂，施工现场火花四溅，没有配备专门的灭火设备，更没有设置专人负责灭火工作，安全措施没有落实到位。
监理机制虚置，没有有效负责。项目监理机构与现场项目组协商联合组成了安全检查小组，决定每星期一对工地的所有设施、环境进行安全检查，并做好记录，发现问题要求施工方整改，并再次进行复查，直至整改完毕。而在一个月前的检查过程中，技术顾问室专家发现脚手架专项方案尚未报审，且其他安全施工专项方案也未送审等现象，工地存在部分安全隐患，而施工单位并未进行整改。
此外，作为静安区政府的“形象工程”，现场还存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。
（5）政府部门监管不力
上海佳艺公司（即该工程的第一分包方）在上海建交委下属上海建筑建材业网上一份2006年度《取得安全生产许可证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单》中，赫然在列。同时，在上海建交委网站公示中的一则《关于对未按规定开展2008年度安全质量标准化考核企业公示的通知》中，佳艺公司也名列其中，名单中甚至还包括静安区建设总公司。但是即使是在“未按规定开展年度安全质量标准化考核”的2008年，佳艺公司仍然于当年持续中标静安区税务局食堂装修、静安房地产交易中心、静安区民政局等多个项目。由此看来，很多所
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谓的公开招标根本就是名存实亡。由此凸显出政府部门的监管不力。同时上海市静安区建设总公司属于国有企业，而上海佳艺装饰有限公司的法人代表，是静安区区长张仁良的夫人，在招投标的过程中难免存在私利。
上海建筑市场表现出的混乱现象以及监管不力，是造成“1115”特别重大火灾事故的根本原因。因此，在此次事故中，政府相关部门的无作为，对火灾的发生起了推波助澜的作用，应该追究政府主管部门的责任。大楼节能改造工程是政府出资的业绩工程，静安区建交委也是工程的建设单位，其本身已经构成“重大安全事故罪”的主体。
3、静安区火灾造成严重后果的原因
在高层建筑中，为了减小发生火灾所造成的危害，会配有一系列的预警系统、自助灭火系统以及逃生设施。最后，才由消防人员进行突击抢救。这一系列的措施可以保证人们的生命安全。但是，从这次大火中，我们可以看出很多保护措施没有完全发挥应有的保护作用甚至失效，所以才导致了这个惨重的结果。
（1）结构材料选取不佳。首先，是保温材料的选用。国家安监总局局长骆琳说，其中事故现场违规使用大量聚氨酯泡沫等易燃材料作为保温材料，是导致大火迅速蔓延的重要原因。大楼外立面上大量聚氨酯泡沫保温材料，燃烧速度快，且产生剧毒氰化氢气体，又接着成为多人死亡的主要原因。事故现场多数人伤亡，原因是是吸入性伤害、吸入性死亡。他们吸入了过多的有毒的烟雾，导致伤亡。其次，是对窗户玻璃材料的选用。外墙着火，火势将玻璃烧炸，烧进室内。根据强制性规范，一类建筑的窗户必须使用安全玻璃，就是俗称的钢化玻璃。这种玻璃耐火，不容易烧炸；即使破碎也只会成为粉状和圆珠状，而不会有棱角尖剌伤人。但是这幢楼的窗户玻璃被烧炸而且有碎片剌穿水龙带，只能说明装修用的是普通玻璃。失去了应有的耐火性能，导致火势迅速从外墙烧进室内。
（2）火灾预警系统和自助灭火系统不完善。在此次火灾中，没有发现该建筑有火灾预警系统和自动喷淋系统的迹象。焊工的火星引起火灾，焊工逃离后，最初只是直径1m左右的火源，最后导致整座大楼立体式燃烧。自动喷淋是整个消防灭火系统的灵魂，没有自动喷淋系统，室内的灭火设施就只剩下消防栓。消防栓对付初期的小型火灾还勉强凑合，在大型火灾面前，基本是束手无策。所以，一旦发生火灾，预警系统不完善，就会耽误救火或者逃生的最佳时机；自助灭火系统无法发挥有效作用，就不能有效抑制火势，从而可能酿成巨大的灾害。
（3）逃生通道失效。当火灾已经逐渐扩大到无法控制时，沿着逃生通道逃离着火建筑是最有效的。但是近来在一些居民住宅中，靠近逃生通道的住户会将一些杂物堆在通道内，将通道堵塞，甚至有住户直接将通道封起来，作为自己的储藏室。这样，在火灾来临时，楼上的住户就被圈进了一个绝地，无法顺利逃生。在逃生通道和楼层一般通过防火门隔断，一旦楼层起火，防火门可以耐燃烧，而且可以有效阻止有毒烟雾进入逃生通道，为居民逃生提供
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保障。此次火灾中，由于防火门没有随时关上。烟雾进入逃生通道，旋即蔓延到整个通道，给住户的逃生增加困难。
（4）没有设置避难层。所谓的避难层，就是用特殊的阻燃材料建成的一个楼层，地板、天花板、楼梯等都有较强的防火和耐火性，且避难层还要配备专门增压设备，将空气往避难层外压出，防止浓烟和烈火的侵入。火势特殊，人无法逃离建筑时，可以进入避难层，等待救援。根据我国《高层民用建筑设计防火规范》，建筑高度超过100米的公共建筑，应设置避难层。至少每15层就得有一层是避难层。该建筑虽然没有超过100米的高度，但是，从此次事故中，或许可以看出避难层的重要性。修订相应的规范，或许是对人的生命的一种重视。
（5）消防部门工作不到位。消防部门接到报警后，派出了消防车。然而最初出发的两辆消防车，到达火灾发生地后，却发现人手不够。而且，消防车只能喷水到五六楼，再高的楼层就上不去了，根本无法控制火势。接着派出了高层消防车和消防云梯车。上海市拥有国内最好的消防车，可喷射百米以上高程。但是，当准备安排该高层消防车进入现场时，发现通道太窄，遂作罢。上海市消防云梯车高程可达90米，有30层楼高，但实际上，这一装备在建筑周边展开需要很大的空间，即使云梯车顺利展开，但是云梯的洒水效果有限，基本无法控制火势。上海也调用了警用直升机进行营救事项，但是，直升机到了屋顶却由于周边环境复杂、烟雾太大，对直升机自身安全形成威胁，最后无功而返。总之，消防部门的表现在这次火灾中没有达到公众对他们的期望水平。
以上五个因素，使得上海静安区火灾的后果太惨烈，震惊了中国，把上海世博会的光环一下烧尽。也引起了社会各界相关人士的思考，在中国快速城市化，高层建筑越来越多的同时，我们是不是要多花点时间来检查一下城市的隐患，而不是一味地追求发展，追求GDP的数据。人们希望住在一个发达先进的城市里，但是更希望能住在一个安全的城市里。
4、香港嘉利大厦火灾处理方式
1996年11月嘉利大厦正进行电梯更换工程，大厦内4部电梯中的两部被移去，在电梯槽内搭有竹棚，各层电梯门亦被移走，改以木板临时覆盖。11月20日下午4时47分，在11楼电梯槽的烧焊及焊切金属作业造成的火屑和裁切掉落的高热金属片，最先燃烧2楼电梯槽及电梯大堂内的木板杂物及建筑材料。由于大厦管理处的告示，火警初期产生的烟并未引起楼上租户注意。火势沿著竹棚向1楼及3楼蔓延，波及另一电梯槽、电梯大堂及中艺国货的货仓。火势产生的浓烟和高热气体在电梯槽内持续向上升，在电梯槽的顶部积聚，形成烟囱效应(Stack Effect)。由于当时大厦的电梯门只以木板遮蔽，电梯槽内的高热气体迅速烧穿围板，进入11至15字楼电梯大堂，其中13至15楼的防烟门没有关闭而使高热气体蔓延至走廊及办公室，与新鲜空气接触后产生回燃（即俗称的“抢火”），在高层造成另一火场。而电梯槽内亦因高热气体在高层散逸而产生低压，将户外空气经窗户抽入低层火场，令火势
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非常猛烈。最终，造成41死80伤，是香港在第二次世界大战后最严重的火灾。
然而，火灾过后，职责攸关的香港消防处和屋宇署分别成立了4个专责小组，就火灾原因、大厦结构、逃生方式等进行调查。后公开的调查报告指出，电梯更换工程造成的特别危险环境是引发灾难的主要原因，而商户擅自更改1—3楼的消防梯作为货仓等，则使大火在低层得以持续并蔓延。由于大厦缺乏自动洒水系统，火势未能及时控制。
报告批评了屋宇署未能及时跟进大厦商户擅自更改消防梯用途的投诉，并向政府提醒不少同期落成的商业大厦存在消防设施不足的问题。随即，香港消防处、屋宇署及机电工程署在1998年初分别进行查勘，以评定各类楼宇的消防安全状况。1998年6月，香港通过《1998年香港消防安全（商业处所）（修订）条例》，规定，1987年前的商业楼宇，都必须符合更严格的消防安全结构：出口通道的宽度、数目、安排及防烟防火设施，不同单位之间的耐火分隔等；必须增设的消防装置及设施：自动喷洒系统，机械通风系统的自动停止设施和消防栓系统等。并且财政预算，对旧式商业楼宇进行消防安全改造。
香港政府采取的这些一系列的措施，使得该次火灾称为香港的分水岭。从1968年至嘉利大厦大火发生之前，香港共发生22起5级大火；之后，香港仅有1起5级大火。这充分说明，香港政府以这次灾难为契机，极大提高了城市灾难管理水准，体现了香港政府作为现代公共服务型政府的本色：试错演进，不断完善以保卫公民生命、财产安全为宗旨的公共服务功能。
5、针对该次火灾提出建设性建议
说起火灾，三国演义中有两个与火攻有关的故事。一是火烧赤壁，一个火烧连营。火烧赤壁讲的是孙刘联军一把火就把曹操的船烧了。火烧连营讲的是陆逊一把火烧了刘备的七十二营。在分析这两次火攻的原因时，历史没有把责任推给放火的一方，而是认为曹操和刘备没有采取必要的防火措施，给了对方可乘之机，他们应该对火灾负主要责任。焊工的失误只是火灾的引子，如果高层建筑防火设备和措施做得不够好，焊工可以引起火灾，电线老化也可能引起火灾，所以反思相关部门的防火工作是否做到位，是否需要更进一步加强防火工作才是防止了类似火灾发生的必要措施。
我们认为应该重视以下几个方面进行，并进行合理地改善。
（1）对于建筑行业来说，建立相应的法律体系来保障招投标过程的合理进行。国内目前对于工程分包管理还处于不断探索和成长阶段，至今没有形成统一的工程合同分包条件。这一点上，可以参照国外的分包体系。国际上比较成熟的分包合同有美国的AIA（美国建筑师协会）合同条件和FIDIC（国际资讯工程师联合会）合同条件。
（2）建筑行业中，在建筑结构的设计和材料的选用方面，要遵守相关规范，按照规范进行设计施工。根据建筑防火等级设计建筑结构，确保建筑结构的耐火能力足够强，选择相应的防火材料，不能以次（劣）充好，可以延缓火势的蔓延。
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（3）修订与高层建筑防火相应的不合理的规范。我国《高层民用建筑设计防火规范》，建筑高度超过100米的公共建筑，应设置避难层，至少每15层就得有一层是避难层。然而此次火灾中，如果有合格的避难层，后果必然不会如此严重。建议对规范中不合理的条款进行修订，例如，应该根据建筑等级考虑避难层的设置、考虑预警系统和自动喷淋系统的安装，而不仅仅是按照建筑高度来考虑。
（4）加强施工现场管理，对施工质量检查和管理的工作要务必落实。监理对于现场安全的检查要恪尽职守。有违反规定的操作，要及时采取相应的措施进行制止，将项目施工和监理的安全防范措施都完全到位，杜绝施工隐患。
（5）鼓励员工的培训提高员工技能和基本素质。对于从事特种作业的工人，要确保有证上岗，经常灌输“安全第一”的思想，保证危害降至最低。通过员工的技能素质培训，能够提高劳动工作效率，降低劳动工作强度，适应企业发展的要求，最重要的是能够提高工作的安全性。
（6）相关部门应该对上海现存的高层建筑进行查勘，评定各建筑的消防情况。对于消防安全不合格的建筑应该迅速整改。健全高层建筑的消防系统，补全消防设备。
（7）设计合理的建筑消防安全结构，使之有利于建筑防火，有利于住户逃生。比如，出口通道的宽度、数目、安排及防烟防火设施；不同单位之间的耐火分隔等；必须增设的消防装置及设施：自动喷洒系统，机械通风系统的自动停止设施和消防栓系统等。防火通道要保证安全可靠，建筑设计和施工部门要按照防火规范设计和施工，业主管理人员应当保证防火通道的安全。
（8）消防部门要与时俱进。城市一再修建超高建筑，不断地把城市天际线向高空拓展，也也要求捍卫城市安全的消防部门要不断地学习，接受新的挑战。火灾暴露出很明显的一点，当前的消防部门的消防站布局、救火设备和救火的方法的水准基本不能跟上城市高层建筑发展的脚步。这个矛盾已经出现，需要及时解决。政府要十分重视消防专业人才的教育和培养，建立一整套合理的消防教育体系。
（9加强政府的监管力度。显而易见，政府的作用贯穿于以上每一步的整改之中。政府的无作为将导致所有的一切行动不能达到设想的效果。城市的管理者们应该尽职尽责，做好城市的管理工作，在追求城市繁荣发展的同时，也能够保证城市居民的安全。
（10）政府应当加强消防宣传，设立消防宣传机构，并设专人从事消防宣传。要注重对中小学、幼儿园学生的消防安全教育，采用少儿喜闻乐见的方式，寓教于乐，宣传防火、防灾知识。针对近年来人口老龄化问题日益突出这一社会现象，防火人员应定时对老人家庭进行家访，普及防火防灾知识。
6、结语
在当下的中国，城市化进程越来越快，高层建筑鳞次栉比，逐渐在挑战城市的天际线。
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今后20—30年将是我国城市化的一个快速发展期，随着高楼越多，城市的管理责任越重大。城市在发展过程中，消防隐患也逐渐暴露出来。一般来说，高层建筑火灾有以下特点：火势蔓延快，人员疏散困难，火灾扑救难度大等。一场大火，就会造成巨大的财产损失和生命的流逝。城市管理者需要有较强的前瞻性，能够知道城市发展的方向和规模，能够知道现存的城市隐患，最重要的是能够花时间精力来消除隐患。努力提高城市的灾难管理水平，做好一个公共服务型政府的职责。给人民营造一个安全、繁荣、宜居的城市！
上海静安区火灾原因及建议分析篇2
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上海静安区火灾引发的思考
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组长：涂一行
学号：1052020017 组员：张
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学号：1052020018
赵文深
学号：1052020020
古银城
学号：1052020014
尹
强
学号：1052020019
【摘要】 2010年11月15日的的一场大火烧掉了上海世博会的荣耀。几十条生命葬身火海，很多家庭陷入丧失亲人的悲痛之中，上海人民在惨状面前泣不成声。灾难过后，留给人们的是思考——对大城市消防隐患的思考。现在中国的高层建筑修建速度和城市消防水平落后之间的矛盾，已经愈来愈激烈。本文通过对上海静安区“11.15特大火灾”资料的搜集，对火灾的发生的原因以及为何造成如此大的危害进行分析，对比先进地区香港对嘉利大厦火灾的应付措施，提出相关的建议，旨在引起社会各界人士对于城市消防隐患的思考，号召大家一起努力，建设一个安全宜居的城市。
【关键词】 高层建筑；火灾；消防系统；建议措施
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1、火灾事故情况简述
2010年11月15日14时，上海市静安区余姚路胶州路728弄1号的一栋28层（85米高度）的教师公寓大楼发生火灾，经过消防部门的抢救，最终官方统计数据显示58人遇难，70余人入院接受治疗。
图1 火灾事发地理位置
该教师公寓建筑，高28层，高度85m，未设置避难层，建筑面积17,965平方米，其中底层为商场，2~4层为办公，5~28层为住宅。当日，公寓正在进行外立面装修（事后资料显示，当时公寓内住着不少退休教师），外墙面结构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易燃物。14时15分许，位于10-12层之间的脚手架不慎首先着火，由于外墙面上有诸多易燃物，加上当日上海东北风，风力4—5级，火势借助风力从下至上不断上蹿，整栋楼很快都被大火包围。
消防部门接到报警后，就派出了消防车。然而最初出发的两辆消防车，到达火灾发生地后，却发现人手不够。而且，消防车只能喷水到五六楼，再高的楼层就上不去了，根本无法控制火势。接着派出了高层消防车和消防云梯车。上海市拥有国内最好的消防车，可喷射百米以上高程。但是，当准备安排该高层消防车进入现场时，发现通道太窄，遂作罢。公开资料表明，上海市消防云梯车高程可达90米，有30层楼高，但实际上，这一装备在建筑周边展开需要很大的空间，并要有四点或者六点支撑。在寸土寸金的静安区，所幸失火大楼旁有老式建筑改建，拆迁出一片空地，所以云梯车顺利展开。但是，云梯洒水的效果十分有限，施展开来所需空间较大，即使顺利进入火灾地点，也无法有效控制火势。上海甚至调用了警用直升机进行营救事项，但是，直升机到了屋顶却由于于周边环境复杂、烟雾太大，对直升机自身安全形成威胁，最后无功而返。
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图2 着火大楼情形
图3 直升机营救
直到15时30分，有目击者在事发现场胶州路上看见，起火的胶州教师公寓楼上安装的空调机被大火烧成了光架子，正不断地往下掉；着火的脚手架上还爬着不少的居民，他们正在等待救援，大楼内浓烟弥漫着滚滚浓烟，还有不少的居民都没有撤出，警方已经在现场周围的几条街拉起了几道警戒线。消防部门经过四个多小时的奋力抢救，大火终于被扑灭。
2、火灾事故原因分析
上海特大火灾的发生，烧掉了数十个鲜活的生命，同时也烧掉了上海世博会的光环。死者已矣，生者却需要从这次火灾中吸取教训，思考火灾的发生原因。在全国城市化进程加快的时期，我们应该思索，还有哪些地方是应该做、可以做、还没有去做以及做得不够好的，从而杜绝相同的惨剧再一次发生。
这次上海市世博会后的特大火灾原因，笔者认为如下： （1）装修工程层层分包
装修工程违法违规，层层多次分包。该工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。上海市静安建设工程监理有限公司承担项目监理工作，上海静安置业设计有限公司承担项目设计工作。此工程部分作业分包情况为：脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，搭设方案经公司总部和监理单位审核，并得到批准；节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。
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图4 层层分包网络
明显可见，在转包（分包）过程中，项目工程资金层层“缩水”，施工成本不断被压缩，非但工程应有的安全投入无法保证，施工材料的质量也深受影响。而且在转包（分包）过程中，安全责任链难以有效衔接，接包工程的施工现场安全监管往往流于形式，没有发挥应有作用。该项目从上至下经过了至少三层转包，而最终具体施工的工人有许多都是马路散工，绝大多数没有施工资质。 （2）无证电焊工违规操作
上海市有4600多个在建工地，焊工的需求量非常大。与有特种作业人员资格证的电焊工相比，无证焊工工资较低，所以施工方为了降低工程成本，谋取利润，就会选择聘用了无证电焊工。此次火灾中，施工时电焊工严重违反操作规程，导致火星落在易燃材料上，引发大火后又逃离现场，是造成火灾的直接原因之一。 （3）使用大量易燃材料
根据GB8624-1997和GB8624-2006，聚氨酯、聚苯乙烯等有机保温材料燃烧性能级别可分为三级，即B1难燃级、B2可燃级和B3易燃级。据了解，上海大火事件所采用的保温材料是易燃的B3级聚氨酯材料。事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等廉价易燃材料，这种材料一旦燃烧，便迅速蔓延，燃烧后释放的剧毒氰化氢，人吸入一口就会中毒。
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图5 保温外墙，一点就燃
这表明，目前建筑保温材料市场非常混乱，政府等部门监管不力。国内许多建筑商为了利润最大化，使用不加或者少加阻燃剂的保温材料。再加上有关部门至今没有强制把关，这必然导致施工中大量使用廉价的有机可燃甚至易燃材料。 （4）施工现场管理混乱
从网站上公布出的这些消息来看，安全隐患时有存在，暴漏了现场施工作业管理混乱；工程开始后，楼道内到处都是施工人员乱扔的烟蒂，施工现场火花四溅，没有配备专门的灭火设备，更没有设置专人负责灭火工作，安全措施没有落实到位。
监理机制虚置，没有有效负责。项目监理机构与现场项目组协商联合组成了安全检查小组，决定每星期一对工地的所有设施、环境进行安全检查，并做好记录，发现问题要求施工方整改，并再次进行复查，直至整改完毕。而在一个月前的检查过程中，技术顾问室专家发现脚手架专项方案尚未报审，且其他安全施工专项方案也未送审等现象，工地存在部分安全隐患，而施工单位并未进行整改。
此外，作为静安区政府的“形象工程”，现场还存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。
（5）政府部门监管不力
上海佳艺公司（即该工程的第一分包方）在上海建交委下属上海建筑建材业网上一份2006年度《取得安全生产许可证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单》中，赫然在列。同时，在上海建交委网站公示中的一则《关于对未按规定开展2008年度安全质量标准化考核企业公示的通知》中，佳艺公司也名列其中，名单中甚至还包括静安区建设总公司。但是即使是在“未按规定开展年度安全质量标准化考核”的2008年，佳艺公司仍然于当年持续中标静安区税务局食堂装修、静安房地产交易中心、静安区民政局等多个项目。由此看来，很多所
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谓的公开招标根本就是名存实亡。由此凸显出政府部门的监管不力。同时上海市静安区建设总公司属于国有企业，而上海佳艺装饰有限公司的法人代表，是静安区区长张仁良的夫人，在招投标的过程中难免存在私利。
上海建筑市场表现出的混乱现象以及监管不力，是造成“1115”特别重大火灾事故的根本原因。因此，在此次事故中，政府相关部门的无作为，对火灾的发生起了推波助澜的作用，应该追究政府主管部门的责任。大楼节能改造工程是政府出资的业绩工程，静安区建交委也是工程的建设单位，其本身已经构成“重大安全事故罪”的主体。
3、静安区火灾造成严重后果的原因
在高层建筑中，为了减小发生火灾所造成的危害，会配有一系列的预警系统、自助灭火系统以及逃生设施。最后，才由消防人员进行突击抢救。这一系列的措施可以保证人们的生命安全。但是，从这次大火中，我们可以看出很多保护措施没有完全发挥应有的保护作用甚至失效，所以才导致了这个惨重的结果。
（1）结构材料选取不佳。首先，是保温材料的选用。国家安监总局局长骆琳说，其中事故现场违规使用大量聚氨酯泡沫等易燃材料作为保温材料，是导致大火迅速蔓延的重要原因。大楼外立面上大量聚氨酯泡沫保温材料，燃烧速度快，且产生剧毒氰化氢气体，又接着成为多人死亡的主要原因。事故现场多数人伤亡，原因是是吸入性伤害、吸入性死亡。他们吸入了过多的有毒的烟雾，导致伤亡。其次，是对窗户玻璃材料的选用。外墙着火，火势将玻璃烧炸，烧进室内。根据强制性规范，一类建筑的窗户必须使用安全玻璃，就是俗称的钢化玻璃。这种玻璃耐火，不容易烧炸；即使破碎也只会成为粉状和圆珠状，而不会有棱角尖剌伤人。但是这幢楼的窗户玻璃被烧炸而且有碎片剌穿水龙带，只能说明装修用的是普通玻璃。失去了应有的耐火性能，导致火势迅速从外墙烧进室内。
（2）火灾预警系统和自助灭火系统不完善。在此次火灾中，没有发现该建筑有火灾预警系统和自动喷淋系统的迹象。焊工的火星引起火灾，焊工逃离后，最初只是直径1m左右的火源，最后导致整座大楼立体式燃烧。自动喷淋是整个消防灭火系统的灵魂，没有自动喷淋系统，室内的灭火设施就只剩下消防栓。消防栓对付初期的小型火灾还勉强凑合，在大型火灾面前，基本是束手无策。所以，一旦发生火灾，预警系统不完善，就会耽误救火或者逃生的最佳时机；自助灭火系统无法发挥有效作用，就不能有效抑制火势，从而可能酿成巨大的灾害。
（3）逃生通道失效。当火灾已经逐渐扩大到无法控制时，沿着逃生通道逃离着火建筑是最有效的。但是近来在一些居民住宅中，靠近逃生通道的住户会将一些杂物堆在通道内，将通道堵塞，甚至有住户直接将通道封起来，作为自己的储藏室。这样，在火灾来临时，楼上的住户就被圈进了一个绝地，无法顺利逃生。在逃生通道和楼层一般通过防火门隔断，一旦楼层起火，防火门可以耐燃烧，而且可以有效阻止有毒烟雾进入逃生通道，为居民逃生提供
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保障。此次火灾中，由于防火门没有随时关上。烟雾进入逃生通道，旋即蔓延到整个通道，给住户的逃生增加困难。
（4）没有设置避难层。所谓的避难层，就是用特殊的阻燃材料建成的一个楼层，地板、天花板、楼梯等都有较强的防火和耐火性，且避难层还要配备专门增压设备，将空气往避难层外压出，防止浓烟和烈火的侵入。火势特殊，人无法逃离建筑时，可以进入避难层，等待救援。根据我国《高层民用建筑设计防火规范》，建筑高度超过100米的公共建筑，应设置避难层。至少每15层就得有一层是避难层。该建筑虽然没有超过100米的高度，但是，从此次事故中，或许可以看出避难层的重要性。修订相应的规范，或许是对人的生命的一种重视。
（5）消防部门工作不到位。消防部门接到报警后，派出了消防车。然而最初出发的两辆消防车，到达火灾发生地后，却发现人手不够。而且，消防车只能喷水到五六楼，再高的楼层就上不去了，根本无法控制火势。接着派出了高层消防车和消防云梯车。上海市拥有国内最好的消防车，可喷射百米以上高程。但是，当准备安排该高层消防车进入现场时，发现通道太窄，遂作罢。上海市消防云梯车高程可达90米，有30层楼高，但实际上，这一装备在建筑周边展开需要很大的空间，即使云梯车顺利展开，但是云梯的洒水效果有限，基本无法控制火势。上海也调用了警用直升机进行营救事项，但是，直升机到了屋顶却由于周边环境复杂、烟雾太大，对直升机自身安全形成威胁，最后无功而返。总之，消防部门的表现在这次火灾中没有达到公众对他们的期望水平。
以上五个因素，使得上海静安区火灾的后果太惨烈，震惊了中国，把上海世博会的光环一下烧尽。也引起了社会各界相关人士的思考，在中国快速城市化，高层建筑越来越多的同时，我们是不是要多花点时间来检查一下城市的隐患，而不是一味地追求发展，追求GDP的数据。人们希望住在一个发达先进的城市里，但是更希望能住在一个安全的城市里。
4、香港嘉利大厦火灾处理方式
1996年11月嘉利大厦正进行电梯更换工程，大厦内4部电梯中的两部被移去，在电梯槽内搭有竹棚，各层电梯门亦被移走，改以木板临时覆盖。11月20日下午4时47分，在11楼电梯槽的烧焊及焊切金属作业造成的火屑和裁切掉落的高热金属片，最先燃烧2楼电梯槽及电梯大堂内的木板杂物及建筑材料。由于大厦管理处的告示，火警初期产生的烟并未引起楼上租户注意。火势沿著竹棚向1楼及3楼蔓延，波及另一电梯槽、电梯大堂及中艺国货的货仓。火势产生的浓烟和高热气体在电梯槽内持续向上升，在电梯槽的顶部积聚，形成烟囱效应(Stack Effect)。由于当时大厦的电梯门只以木板遮蔽，电梯槽内的高热气体迅速烧穿围板，进入11至15字楼电梯大堂，其中13至15楼的防烟门没有关闭而使高热气体蔓延至走廊及办公室，与新鲜空气接触后产生回燃（即俗称的“抢火”），在高层造成另一火场。而电梯槽内亦因高热气体在高层散逸而产生低压，将户外空气经窗户抽入低层火场，令火势
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非常猛烈。最终，造成41死80伤，是香港在第二次世界大战后最严重的火灾。
然而，火灾过后，职责攸关的香港消防处和屋宇署分别成立了4个专责小组，就火灾原因、大厦结构、逃生方式等进行调查。后公开的调查报告指出，电梯更换工程造成的特别危险环境是引发灾难的主要原因，而商户擅自更改1—3楼的消防梯作为货仓等，则使大火在低层得以持续并蔓延。由于大厦缺乏自动洒水系统，火势未能及时控制。
报告批评了屋宇署未能及时跟进大厦商户擅自更改消防梯用途的投诉，并向政府提醒不少同期落成的商业大厦存在消防设施不足的问题。随即，香港消防处、屋宇署及机电工程署在1998年初分别进行查勘，以评定各类楼宇的消防安全状况。1998年6月，香港通过《1998年香港消防安全（商业处所）（修订）条例》，规定，1987年前的商业楼宇，都必须符合更严格的消防安全结构：出口通道的宽度、数目、安排及防烟防火设施，不同单位之间的耐火分隔等；必须增设的消防装置及设施：自动喷洒系统，机械通风系统的自动停止设施和消防栓系统等。并且财政预算，对旧式商业楼宇进行消防安全改造。
香港政府采取的这些一系列的措施，使得该次火灾称为香港的分水岭。从1968年至嘉利大厦大火发生之前，香港共发生22起5级大火；之后，香港仅有1起5级大火。这充分说明，香港政府以这次灾难为契机，极大提高了城市灾难管理水准，体现了香港政府作为现代公共服务型政府的本色：试错演进，不断完善以保卫公民生命、财产安全为宗旨的公共服务功能。
5、针对该次火灾提出建设性建议
说起火灾，三国演义中有两个与火攻有关的故事。一是火烧赤壁，一个火烧连营。火烧赤壁讲的是孙刘联军一把火就把曹操的船烧了。火烧连营讲的是陆逊一把火烧了刘备的七十二营。在分析这两次火攻的原因时，历史没有把责任推给放火的一方，而是认为曹操和刘备没有采取必要的防火措施，给了对方可乘之机，他们应该对火灾负主要责任。焊工的失误只是火灾的引子，如果高层建筑防火设备和措施做得不够好，焊工可以引起火灾，电线老化也可能引起火灾，所以反思相关部门的防火工作是否做到位，是否需要更进一步加强防火工作才是防止了类似火灾发生的必要措施。
我们认为应该重视以下几个方面进行，并进行合理地改善。
（1）对于建筑行业来说，建立相应的法律体系来保障招投标过程的合理进行。国内目前对于工程分包管理还处于不断探索和成长阶段，至今没有形成统一的工程合同分包条件。这一点上，可以参照国外的分包体系。国际上比较成熟的分包合同有美国的AIA（美国建筑师协会）合同条件和FIDIC（国际资讯工程师联合会）合同条件。
（2）建筑行业中，在建筑结构的设计和材料的选用方面，要遵守相关规范，按照规范进行设计施工。根据建筑防火等级设计建筑结构，确保建筑结构的耐火能力足够强，选择相应的防火材料，不能以次（劣）充好，可以延缓火势的蔓延。
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（3）修订与高层建筑防火相应的不合理的规范。我国《高层民用建筑设计防火规范》，建筑高度超过100米的公共建筑，应设置避难层，至少每15层就得有一层是避难层。然而此次火灾中，如果有合格的避难层，后果必然不会如此严重。建议对规范中不合理的条款进行修订，例如，应该根据建筑等级考虑避难层的设置、考虑预警系统和自动喷淋系统的安装，而不仅仅是按照建筑高度来考虑。
（4）加强施工现场管理，对施工质量检查和管理的工作要务必落实。监理对于现场安全的检查要恪尽职守。有违反规定的操作，要及时采取相应的措施进行制止，将项目施工和监理的安全防范措施都完全到位，杜绝施工隐患。
（5）鼓励员工的培训提高员工技能和基本素质。对于从事特种作业的工人，要确保有证上岗，经常灌输“安全第一”的思想，保证危害降至最低。通过员工的技能素质培训，能够提高劳动工作效率，降低劳动工作强度，适应企业发展的要求，最重要的是能够提高工作的安全性。
（6）相关部门应该对上海现存的高层建筑进行查勘，评定各建筑的消防情况。对于消防安全不合格的建筑应该迅速整改。健全高层建筑的消防系统，补全消防设备。
（7）设计合理的建筑消防安全结构，使之有利于建筑防火，有利于住户逃生。比如，出口通道的宽度、数目、安排及防烟防火设施；不同单位之间的耐火分隔等；必须增设的消防装置及设施：自动喷洒系统，机械通风系统的自动停止设施和消防栓系统等。防火通道要保证安全可靠，建筑设计和施工部门要按照防火规范设计和施工，业主管理人员应当保证防火通道的安全。
（8）消防部门要与时俱进。城市一再修建超高建筑，不断地把城市天际线向高空拓展，也也要求捍卫城市安全的消防部门要不断地学习，接受新的挑战。火灾暴露出很明显的一点，当前的消防部门的消防站布局、救火设备和救火的方法的水准基本不能跟上城市高层建筑发展的脚步。这个矛盾已经出现，需要及时解决。政府要十分重视消防专业人才的教育和培养，建立一整套合理的消防教育体系。
（9加强政府的监管力度。显而易见，政府的作用贯穿于以上每一步的整改之中。政府的无作为将导致所有的一切行动不能达到设想的效果。城市的管理者们应该尽职尽责，做好城市的管理工作，在追求城市繁荣发展的同时，也能够保证城市居民的安全。
（10）政府应当加强消防宣传，设立消防宣传机构，并设专人从事消防宣传。要注重对中小学、幼儿园学生的消防安全教育，采用少儿喜闻乐见的方式，寓教于乐，宣传防火、防灾知识。针对近年来人口老龄化问题日益突出这一社会现象，防火人员应定时对老人家庭进行家访，普及防火防灾知识。
6、结语
在当下的中国，城市化进程越来越快，高层建筑鳞次栉比，逐渐在挑战城市的天际线。
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今后20—30年将是我国城市化的一个快速发展期，随着高楼越多，城市的管理责任越重大。城市在发展过程中，消防隐患也逐渐暴露出来。一般来说，高层建筑火灾有以下特点：火势蔓延快，人员疏散困难，火灾扑救难度大等。一场大火，就会造成巨大的财产损失和生命的流逝。城市管理者需要有较强的前瞻性，能够知道城市发展的方向和规模，能够知道现存的城市隐患，最重要的是能够花时间精力来消除隐患。努力提高城市的灾难管理水平，做好一个公共服务型政府的职责。给人民营造一个安全、繁荣、宜居的城市！
上海静安区火灾原因及建议分析篇3
火灾事故原因分析
近几年来，重特大恶性火灾事故在一些地区相继发生，给国家和人民生命财产安全造成了重大损失，同时，也产生了不良的社会政治影响。做好重大火灾隐患整改工作，防止重大火灾事故发生，既可使国家和人民生命财产免遭重大损失，也有利于社会稳定、经济发展。
公安消防部门作为消防工作的主要职能部门，整治重大火灾隐患是《消防法》赋予的重要职责，但由于一些重大火灾隐患“根深蒂固”，仅靠消防部门的力量是远远不够的，需要社会各方协作，密切配合建立适应社会、经济发展的重大火灾隐患整改机制。
一、重大火灾隐患产生的原因
1．未经消防审核，擅自动工修建。
由于一些单位的领导安全意识不强，法制观念淡漠，未经消防审核擅自动工修建，为防火安全留下了祸根。如：1995年12月8日，新疆克拉玛依市友谊馆发生火灾的主要原因之一就是该馆改建前未经消防部门审核，竣工后未经消防部门验收就投入使用，致使发生群死群伤恶性火灾事故，造成323人死亡，130人受伤，直接经济损失210．9万元。
2．未经审核，擅自装修。
一些单位和个人为了自身的经济利益，不向消防部门审报，擅自对建筑进行装饰、装修，由于不懂消防安全，留下隐患，致使火灾发生。1995年11月27日，发生在辽宁阜新市艺苑歌舞厅火灾，就是因该厅1990年5月和1994年5月采用可燃材料两次进行了内部装修均未按规定到消防监督机构办理建筑防火审核手续，导致死亡233人，伤20人，直接经济损失12．8万元的恶果。
3．不向消防部门申报，擅自改变房屋用途。
随着经济成份的多样化，一些单位在经济利益的驱动下，不注重房屋使用结构，擅自改变房屋用途，进行经营活动，埋下了火灾隐患，增加了火灾的危险。如：1995年7月10日，湖南岳阳市华星夜总会就是在原岳阳军分区设计的军训楼的结构上改建成夜总会后发生火灾的，房屋用途的改变直接改变了其设计的功能和性质，改变该房使用用途时，未经消防部门的审批，擅自投入使用，火灾造成直接经济损失达484万元：
4．违章混存，造成隐患。
一些单位由于缺乏消防知识，为节省用房将多种化学性质相抵触的物品存在一起，这也是产生重大火灾隐患的主要原因。如：1995年8月，发生在西安市丈八北路中段省工合秦牛化工厂的火灾，就是因仓库内混存了10多种化工原料，加之库房门窗关闭，长时间蓄热不散，挥发的可燃蒸气聚集，发生化学反应以致造成爆炸事故。
5．违章操作，潜伏隐患。
由于历史的原因，我国的消防培训教育工作长期滞后于时代的发展的需要，对有关单位人员的培训教育不够，再加上一些单位领导也不注重对重点工种人员进行消防安全教育，在消防安全知识不强的情况下违章操作，这也是火灾隐患产生的重要原因。如：安徽安庆石化总厂二期工程丙腈环水冷却塔工地火灾，就是施工单位动火管理不严，施工人员在无焊工合格证、动火证和防火安全措施不完备的情况下，擅自违章动火施焊，引起火灾的。河南洛阳东都商厦发生特大恶性火灾事故，致使309人死亡，火灾发生的主要原因也是电焊工违章操作而引起。
6．生产环境恶劣。
少数“地下工厂”设备简单，生产环境恶劣，违法从事易燃易爆生产，这也是重大火灾隐患产生的原因。如：1997年12月14日，发生在黑龙江哈尔滨市前进打火机厂火灾就是因为违法从事易燃易爆物品生产，非法组装、生产打火机所致。
7．水源缺乏，消防设施不配套、不完善。
由于一些地方对消防工作重视不够，目前尚未制定《城市消防规划》的地区在我国还很多，有些已制定了规划的地区，由于资金紧张，目前还不能付诸实施，久而久之，一旦发生火灾事故，将会给扑救带来影响，造成严重的经济损失。如：吉林白山市合达商场，商场在1992年改建时，虽然设置了室内墙壁消火栓，但由于水源不足，一直未发挥作用，火灾发生前，消防部门曾先后3次下达火灾隐患整改通知书，责令限期整改，但由于该商场强调客观原因，直到火灾发生也未落实整改。1995年12月19日，发生火灾造成171家个体户不同程度受灾，直接损失98．6万余元。
8．消防监督人员少，检查不到位。
特别是一些边远山区，由于经济不发达，消防监督人员人数少，点多、面长、线广，工作力度不够，检查不到位，致使一些存在的重大隐患不能及时发现。
二、重大火灾隐患整改不力的主要原因
1．领导认识不到位。
在当前市场经济条件下，许多单位领导只注重经济效益，而忽视消防安全，在消防工作中存在侥幸心理，麻痹思想，玩忽职守，官僚主义。如：吉林市银都夜总会1995年11月15日，发生特大火灾，造成2人死亡，直接经济损失671万元，文物损失无法估算，这次火灾则是官僚主义导致的恶果，吉林市市委书记，市长战月昌等17人受到了党纪、政纪处分。新疆克拉玛依市火灾19名有关责任者分别被司法机关逮捕或受到党纪、政纪处分，这便是鲜明的例证。
2．资金投入不到位。
例如：汉中市运达批发市场老区（未经消防部门的审批）发展到现在拥有个体商户600余家，批发市场内既无水源，又无消防安全通道，属于典型的重大火灾隐患，市消防部门多次检查，并将存在的问题向市委、市政府做了专题汇报，市委、市政府的主要领导也曾多次对该批发市场进行检查，并提出要坚决整改隐患：虽经多方努力，老区内的防火安全条件有所改善，但终因缺乏整改资金，致使隐患未能按期完全整改。
3．消防部门监督不到位。
一是消防部门个别干部执法不严，监督力度不够。再加上“权、情、钱”对执法工作的干扰，导致执法难以兑现到位，有时处罚通知刚发出，说情的人员，“条子”都到了，使具体执法举步维艰。还有些消防干部流动相对频繁，工作中不求有功，但求无过，满足现状，碍于情面，怕得罪人。二是受市场经济大气候影响，少数监督干部政治觉悟低，业务素质不强，隐患不能及时发现，使之长期得不到整改。
4．向政府领导汇报不够。
一些单位的领导好大喜功，针对存在的重大隐患，宁可埋藏在单位内部，也不愿向政府领导和行业主管部门汇报，侥幸心理，得过且过，再加上一些人简单【】地认为火灾隐患只是消防部门的事情，向政府领导汇报会给本部门本单位造成不良影响，这样，就导致重大火灾隐患长期得不到解决。
5．社会有关方面配合不到位。
有些重大火灾隐患的整改，需要城建、劳动、工商、文化、计委、公安、消防、电力、保险、商业等部门的密切配合，共同协作，才能解决问题，达到彻底整治隐患的目的，仅靠消防部门的力量是远远不够的。
6．消防宣传培训不到位。
目前，在有些地区，消防宣传工作还不能适应社会和经济发展的需要，培训和教育工作严重滞后，一些重点部位的操作人员未经培训无证上岗，火灾事故发生时不会扑救初期火灾，不会使用灭火器材，甚至不懂最基本的自救逃生常识．造成了更大的经济损失和人员伤亡。这些都是因为消防培训教育跟不上时代发展需要而导致的结果。
7．消防装备、设施不到位
目前正处在计划经向市场经济转化的机制当中，社会矛盾重重。部分企业长期亏损，入不敷出，职工工资不能保障，在这种情况下，政府也拿不出足够的经费来购置消防技术装备，企业也无足够的资金来解决单位消防设施不足的问题：一些消防设施由于无足够的资金维护，年久失修，起不到灭火作用，一旦发生火灾后果不堪设想。吉林银都夜总会就是因为火灾发生后，在缺乏水源、缺乏登高消防设备和大型水罐车的情况下，最终导致直接经济损失671万元，文物损失无法估算的结果。
8．科技手段不到位。
目前，相当多的一些地区整改火灾隐患的手段仍停留在人跑、眼看、手摸的阶段，对一些特殊的重大大灾隐患无先进的科学仪器进行探测，使得一些潜伏的隐患发现不了，严重制约了对火灾隐患的整改。
三、建立适应社会发展需要的重大火灾隐患整改机制
1．推行政府领导、各方配合、法人负责、消防监督的机制整治重大火灾隐患。各级党委、政府要重视、支持、参与重大火灾隐患的整治，社会有关方面要积极协调配合，单位法人具体负责，难度高的一些重大隐患要及时向当地政府汇报，运用法律、行政、经济等手段坚决整治重大火灾隐患。
2．要建立重大火灾隐患档案。对重大火灾隐患要实行微机管理。要根据单位的性质，火灾特点，危害程度，消防设施重点部位等情况建立一套完整的火灾隐患档案，实行微机化管理。同时，各级消防部门要针对建立的管理措施严格要求，定人员，定职责，实行责任制，分片管理，专人负责，定期抽查，认真考核，坚决堵住恶性火灾的源头，提高对隐患整改的效率。
3．进一步落实消防安全责任制。《消防法》明确规定社会实行消防工作责任，确立了消防工作由国务院领导，地方各级政府负责，各单位实行安全责任制，在消防监督工作中要实行层层签订责任书的方法，夯实消防责任，这将从根本上克服消防工作由消防部门大包大揽的弊端，同时为我们改进监督管理方法，加强对重大火灾隐患的治理创造了有利条件，落实消防安全责任制，也是推进消防工作社会化的重要举措。
4．借助新闻媒体，加强社会舆论监督。对那些存在隐患严重又不能及时整改的单位，要公开曝光，进行批评，使之成为社会关注的“焦点”和“热点”，迫使隐患得到整改。
5．要进一步加强消防宣传教育。一是消防宣传要坚持以提高广大群众消防安全意识和自防自救能力为重点。二是要把防火、灭火常识的宣传与社会公益宣传有机结合起来，覆盖社会重点行业，重点单位，重点对象和各个方面。三是要面向社会加强对消防培训中心的建立，进一步加强对企业、事业单位法人、施工、维修人员、固定消防设施操作人员、易燃易爆物品仓库管理人员及运输人员的重点培训工作，严格持证上岗制度。
6．加大对消防经费的投人，改善消防条件。各级政府加大对消防财力和物力的投人，有计划、有步骤地解决当前消防工作中存在的公共消防设施落后，消防技术装备差，消防队(站)少的问题，提高抵御火灾的整体能力。
7．消防监督人员要强化五个意识，加大对重大火灾隐患整改力度。一是要牢固树立政治责任感，克服不懂法、不精通业务、执法不严、工作不细等问题，杜绝执法中的失职行为，强化政治意识。二是要树立消防工作为经济建设服务意识，为人民服务，为全党工作大局服务，强化服务意识。三是要严格执法、公正执法，依法办事，防止以权谋私，强化法律意识。四是要把好人情关，消除腐败现象，强化廉政意识。五是要大胆创新，克服困难，勤奋工作，开拓进取，勇创一流，强化改革意识。
8．建立消防稽查队伍，实行“动态管理”。建立消防稽查队伍，主要是加强社会面上消防安全工作的检查和控制，及时发现违章和消除重大火灾隐患，实行动态管理。
9．运用先进的科技手段进行管理，随着社会的发展，针对日益增多的火灾隐患，在管理方法，手段上必须重视科技的投入，增加科技含量，应加速对消防管理软件的开发和利用，建立高效的计算机管理信息系统，以先进的技术和管理手段，及时掌握社会面上大量的重大火灾隐患，辅助正确决策，增强整治重大火灾隐患的针对性，提高工作效率。
10．邀请有关方面的专家进行“会诊”，着力解决那些技术性强的疑难隐患。对那些隐患问题严重、整改技术性强、资金投入大的火灾隐患，要及时邀请有关方面的专家进行论证，举一反三，制定出科学、实事求是的整改方案，以促进隐患的整改。
作者注：部分咨询于 ）
上海静安区火灾原因及建议分析篇4
国务院调查组认定11·15火灾五大问题
电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；
装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；
施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；
事故现场使用易燃材料，导致大火迅速蔓延；
有关部门安全监管不力，致多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位
国务院调查组：胶州路728号工程违法违规层层分包
事故原因： 起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
五大问题：
一、电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；
二、装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；
三、施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；
四、事故现场使用易燃材料，导致大火迅速蔓延；
五、有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
上海佳艺建筑装饰工程公司成立于1989年。
1995年，上海市静安区建筑总公司向佳艺注资500万元人民币，成为后者最大且唯一股东。
之后，上海佳艺前法人代表李荣保离职，黄佩信成为企业负责人，并任职至今。
黄佩信，男，生于1954年4月12日，上海徐汇人。目前，黄佩信已被警方带走协助调查。
早报讯 记者从17日上午召开的国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组全体会议上获悉，发生火灾的胶州路大楼工程建设涉及的总包、分包、施工、监理等有关情况均已查明。
事故调查组表示，将严格依法依规开展调查，严肃追究事故责任，深刻总结事故教训，推动整个安全生产工作。
招标确定总包方分包方
2010年9月通过招投标，确定工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。
事故调查组组长、国家安全生产监督管理总局局长骆琳在会议上说，事故发生后，党中央国务院高度重视，上海市委、市政府认真贯彻落实中央决策部署。中共中央政治局委员、上海市委书记俞正声同志和上海市委副书记、市长韩正同志在第一时间率领市委、市政府有关负责同志，以及公安、消防、安监、卫生等有关部门人员赶赴事故现场，认真贯彻落实中央的决策部署和指示精神，全力组织灭火、抢救、救治和善后等各项工作。整个抢险救援工作是及时、有利、有序、有效的。上海市委、市政府还成立了高层次的事故善后处置领导小组，各项善后工作正在有序全面推进。
记者在会议上获悉，“11·15”火灾发生时，上海胶州路728号大楼正在实施今年的静安区政府实事工程——节能综合整治项目。静安区建交委2010年9月通过招投标，确定工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。2010年11月，静安区建交委选择上海市静安建设工程监理有限公司承担项目监理工作，上海静安置业设计有限公司承担项目设计工作。
此工程部分作业分包情况为：脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，搭设方案经公司总部和监理单位审核，并得到批准；节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。
严肃彻查依法追究责任
这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
骆琳说，根据目前掌握的情况，经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出五个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场使用易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
骆琳表示，这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。他说，事故调查组的全体同志要以对党和人民事业高度负责的精神和态度，通过扎实有效的工作，严肃认真彻底查清事故原因，依法依规严肃追究有关责任人的责任，给遇难者家属和受伤人员一个交代，给全社会一个交代。同时，还要深刻总结事故教训，用事故教训推动整个安全生产工作，切实维护广大人民群众的生命财产安全。
国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组组长由国家安全监管总局局长骆琳担任，国家安全监管总局副局长梁嘉琨，监察部副部长郝明金，公安部副部长刘金国，住房和城乡建设部副部长郭允冲，全国总工会副主席、书记处书记张鸣起，上海市副市长沈骏担任事故调查组副组长。 国家安全监管总局：关于大连中石油国际储运有限公司“7·16”输油管道爆炸火灾事故情况的通报
二、事故原因初步分析
经初步分析，此次事故原因是：在“宇宙宝石”油轮已暂停卸油作业的情况下，辉盛达公司和祥诚公司继续向输油管道中注入含有强氧化剂的原油脱硫剂，造成输油管道内发生化学爆炸。事故具体原因正在进一步调查分析中。这起事故虽未造成人员伤亡，但大火持续燃烧15个小时，事故现场设备管道损毁严重，周边海域受到污染，社会影响重大，教训极为深刻。
事故暴露出以下主要问题：一是事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证。二是原油脱硫剂的加入方法没有正规设计，没有对加注作业进行风险辨识，没有制定安全作业规程。三是原油接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力，管理混乱，信息不畅，有关部门接到暂停卸油作业的信息后，没有及时通知停止加剂作业，事故单位对承包商现场作业疏于管理，现场监护不力。四是事故造成电力系统损坏，应急和消防设施失效，罐区阀门无法关闭。另外，港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置，也是造成事故险象环生的重要因素。
三、深刻吸取事故教训，切实加强危险化学品各环节安全生产工作
（一）严格港口接卸油过程的安全管理，确保接卸油过程安全。一要切实加强港口接卸油作业的安全管理。要制定接卸油作业各方协调调度制度，明确接卸油作业信息传递的流程和责任，严格制定接卸油安全操作规程，进一步明确和落实安全生产责任，确保接卸油过程有序可控安全。二要加强对接卸油过程中采用新工艺、新技术、新材料、新设备的安全论证和安全管理。各有关企业、单位要立即对接卸油过程加入添加剂作业进行一次全面排查。凡加入有氧化剂成份添加剂的要立即停止作业。接卸油过程中一般不应同时进行其他作业，确实需要在接卸油过程中加入添加剂或进行其他作业的，要对加入添加剂及其加入方法等有关作业进行认真科学的安全论证，全面辨识可能出现的安全风险，采取有针对性的防范措施，与罐区保持有足够的安全距离，确保安全。加剂装置必须由取得相应资质的单位设计、制造、施工。三要加强对承包商和特殊作业安全管理，坚决杜绝“三违”（违章指挥、违章操作和违反劳动纪律）现象。接卸油过程环节多、涉及单位多，稍有不慎就会导致安全事故。有关单位要增强安全意识，完善安全管理制度，强化作业现场的安全管理，尤其要加强对承包商的管理，严禁以包代管、包而不管。要采取有效措施杜绝“三违”现象，加强对特殊作业人员的安全生产教育和培训，使其掌握相关的安全规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识和安全操作技能，确保安全生产。建立健全“三违”责任追究制度，依法查处渎职责任。
（二）持续开展隐患排查治理工作，进一步加强危险化学品各环节的安全管理。各地、各有关部门和生产经营单位要认真贯彻落实国务院第118次常务会议精神，全面加强企业安全生产工作，尤其要加强危险化学品生产、经营、运输、使用等各个环节安全管理与监督，进一步建立健全危险化学品从业单位事故隐患排查治理制度，持续深入地开展隐患排查治理工作，严格做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。对重大隐患要实行挂牌督办，跟踪落实。当前，正值高温雷雨季节，容易发生危险化学品事故。各地要加强危险化学品安全生产监管工作，督促有关企业进一步加强对危险化学品生产、储存设施的安全监控，特别是加强危险化学品重大危险源的安全管理，切实落实责任，强化措施，保证安全生产。
（三）深刻吸取事故教训，合理规划危险化学品生产储存布局。各地、各有关部门和单位要深刻吸取此次事故教训，认真做好大型危险化学品储存基地和化工园区（集中区）的安全发展规划，合理规划危险化学品生产储存布局，严格审查涉及易燃易爆、剧毒等危险化学品生产储存建设项目。同时，要组织开展已建成基地和园区（集中区）的区域安全论证和风险评估工作，预防和控制潜在的生产安全事故，确保危险化学品生产和储存安全。
（四）切实做好应急管理各项工作，提高重特大事故的应对与处置能力。各地、各有关部门要加强对危险化学品生产厂区和储罐区消防设施的检查，督促各有关企业进一步改进管道、储罐等设施的阀门系统，确保事故发生后能够有效关闭；督促企业进一步加强应急管理，加强专兼职救援队伍建设，组织开展专项训练，健全完善应急预案，定期开展应急演练；加强政府、部门与企业间的应急协调联动机制建设，确保预案衔接、队伍联动、资源共享；加大投入，加强应急装备建设，提高应对重特大、复杂事故的能力。各类危险化学品从业单位要认真研究分析本单位重大危险源情况，建立健全重大危险源档案，加强监控和管理，建立科学有效的监控系统，确保一旦发生险情，能够迅速响应、快速处置。与此同时，要加强应急值守，完善应急物资储备，扎扎实实做好应急管理各项基础工作，切实提高应急管理水平。
请各省级安全监管、公安部门在接到本通报后，及时转发至本省（区、市）各级安全监管、公安部门和辖区内各有关企业。
上海静安区火灾原因及建议分析篇5
矿井电气火灾原因分析及其预防
随着我国煤矿采掘机械化和电气化程度的提高，外因火灾发生的比例也逐年增高。低压电缆着火、矿用变压器着火、架线电车电弧引燃木支护棚着火等电气火灾事故也时有发生，而且矿井中环境复杂，电气设备众多，一旦发生火灾，后果将不堪设想，具有很大的危险性。
近 几年多次发生的矿井电气火灾事故，给矿井安全生产带来重大威胁，并造成重大损失。根据1949年～1995年的统计资料，我国煤矿共发生58次一次死亡3 人以上火灾事故，其中电气设备引起火灾有27起，占总次数的46.55％。作者对矿井电气火灾原因进行分析，并提出预防措施和对策。
1 电气火灾主要特征
1）隐蔽性强。由于漏电与短路通常都发生在电器设备内部及电线的交叉部位，因此电气起火的最初部位是看不到的，只有当火灾已经形成并发展成大火后才能看到，但此时火势已大，再扑救已经很困难。
2）随机性大。矿井中电气设备布置分散，发火的位置很难进行预测，并且起火的时间和概率都很难定量化。正是这种突发性和意外性给矿井电气火灾的管理和预防都带来一定难度，并且事故一旦发生容易酿成恶性事故。
3）燃烧速度快。电缆着火时，由于短路或过流时的电线温度特别高，导致火焰沿着电线燃烧的速度非常快，另外再借助巷道风流及其它助燃物质，使燃烧速度也大大加快。
4）扑救困难。电线或电气设备着火时一般是在其内部，看不到起火点，且不能用水来扑救，所以带电的电线着火时不易扑救。此外，矿井井巷众多，电气线路错综复杂，给火灾扑救也带来难度。
5）损失程度大。电气火灾的发生，通常不仅会单纯导致电气设备的损坏，而且还将殃及井下众多生产设备。另外，电气火灾也会引发其它一系列的矿井事故，损失更为重大。
2 电气火灾危害性
矿井电气火灾事故，一旦发生，可能会在井下引起“连锁”反应，火焰借助电缆线、电气设备、矿井风流、瓦斯和煤尘等引发其它事故，不仅造成财产损失，还会造成人员伤亡。其危害性主要表现为：
1）造成矿井电气设备、生产材料的损失和破坏。
2）火灾可能会烧毁生产设备或破坏现场工作条件，给矿井生产带来严重影响。
3）引发其它事故的发生。火灾往往会改变通风机原来的工作状态，导致井下通风系统紊乱，火烟弥漫井巷，烧毁巷道和井筒，有时甚至可能引起瓦斯或煤尘爆炸等事故，造成更大的损失。
4）造成矿井内部环境污染。矿井电缆、电线及电气设备的绝缘材料大多为易燃物，燃烧时会放出各种有毒有害气体，造成整个矿井内部或者局部的空气污染。
5）造成人身伤害。火灾时有毒气体会借助风流作用，波及的范围较大，使灾区或波及区的工作人员受有毒气体侵袭而中毒、窒息或死亡。
3 电气火灾原因
在 使用电能时，引起火灾的源由可能是电弧、火花，以及炽热与发热的高温导电部分。起初可能致使电气设备中的绝缘材料燃烧，接着火焰传到巷道的支架、煤尘、瓦 斯及矿内其它可燃材料上，这就发生矿井电气火灾。引起井电气火灾的原因是多种多样的，如过载、短路、接触不良、电弧火花、漏电等原因。 1） 短路。导线短路时，因有大量电流流过而使导体的发热特别快，在几秒钟，有时更快些，导体就炽热了，并且可能烧着与其连接的绝缘、木支架、煤尘和邻近的可燃 物品，造成火灾。在有瓦斯及矿尘危险的矿井条件下，炽热的导体与含有瓦斯或煤尘与空气的爆炸混合物相接触，到达爆炸条件，就可能引起爆炸。
2）过负荷。当过负荷不是短接的结果发生时，导体的发热通常进行较慢，但是长时间积累，设备将达到使自己失去绝缘性能的危险温度，最后就常常引起电气设备中线路的短接而发火。
3）接地故障。中间接地的漏电，特别是矿内电缆线路两相短接时漏电也会产生火花引起燃烧。
4）接触不良。线路中个别部分接触电阻的增加，主要是接触不良的结果。实践证明，井下电缆与电缆或者电缆与设备的连接部分（接头）做得不好，往往是矿井巷道内因电流以产生火灾最常见的原因。
5）漏电。漏电是引起电气火灾的主要原因之一，而且更普遍更隐蔽。使用电器介电强度不够或电线绝缘材料性能不好等，都容易发生漏电。另外由于绝缘材料的性能下降是不能逆转的，因此漏电电流会逐渐加大，造成打火引燃周围的可燃物而形成电气火灾。
6）静电。在井下，静电的产生可能是因为：砂砾或其它含在压缩空气中的混合物与橡胶管、金属管壁相摩擦，胶带与轮子摩擦，橡胶带在带式输送机卷筒上摩擦等，从而产生电弧及火花。静电的电压能达到极高的值（约数万甚至数十万伏），极易引起瓦斯爆炸与火灾。 7）电气照明设备引起火灾。井下如果不很好地处理照明灯罩上覆盖的煤尘，有时也能引起火灾。细小的煤尘由于堆积在电灯的灯脖上或玻璃罩上，阻碍灯炮内部热量的扩散，当温度升高到一定程度就有可能致使煤尘发火。
4 电气火灾预防对策
矿井电气火灾仍要坚持“预防火主”的原则，严格参照《煤矿安全规程》的要求确定。笔者认为做好矿井电气火灾的预防工作的基本对策有如下几处方面。 4.1 严格执行《煤矿安全规程》中的电气设计及防火的要求
1） 井下电气设备的选用和安装要严格按照规程进行。在特定的工作场所，如在井下存在瓦斯、煤尘等易燃、易爆场所，必须按照专业的安全规程选用特制的电气设备， 如隔爆型电气设备，以保证使用的安全性。为了防止电缆起火，必须选择矿用阻燃电缆，电缆线路的连接和敷设要严格按照规范进行，不准许盘圈成堆或压埋送电， 在使用过程中防止线路的过负荷，以避免出现短路失火等现象。
2）加强对井下电气设备的管理，做好日常的检查和维护工作。井下的各种电气 设备，要严禁超负荷运转，确保电气设备的正常使用。同时也要防止因设备内部的故障等原因导致设备起火。要定期检查电缆线的绝缘程度及设备的运行完好状况， 并做好相应记录。此外，应经常加强对矿井职工安全用电教育，防止人为造成电气设备及线路的机械损伤造成漏电短路而引起火灾等现象。 3） 矿井电气设备要有过流，过压、漏电和接地保护措施。井下高压电动机、动力变压器的高压控制设备，应具有短路、过负荷、接地和欠压释放保护。在井下由采区变 电所、移动变电站或配电点引出的馈电线上，应装设短路、过负荷和漏电保护装置。低压电动机的控制设备，应具备短路、过负荷、单相断线、漏电闭锁保护装置及 远程控制装置。井下配电网路均应装设过流、短路保护装置。电太在36V以上和由于绝缘损坏可能带有危险电压的电气设备的金属外壳、构架，铠装电缆的钢带 （或钢丝）、铅皮或屏蔽护套等必须有保护接地。 4.2 加强矿井电气管理，提高防火意识
1）建立、健全井下各项规章 制度。井下电气工作人员要各司其职，做到每台电气设备都有专人负责。建立各种电气设备的操作规程，建立矿井电气设备的检修和维护制度，建立矿井电气事故的 调查和处理制度、矿井职工持证上岗制度等等，用制度来规范预防电气火灾的具体要求。
2）做好矿工的安全教育，提高防火意识。对广大矿井 职工进行安全用电教育，是落实“安全第一，预防为主”的一条重要措施，也是避免电气火灾事故的可靠保证。对新工人，必须进行三级安全教育，要掌握安全用电 的知识、电气火灾的处理方法、电气设备的操作规程等，使其在思想上对电气火灾事故高度重视。
3）进行专项整治工作，消防电气火灾事故隐患。矿井企业内部应经常组织井下消防的专项整治工作，消防措施和设备是否齐全，安全职责是否落实到位，是否存在其它事故隐患等等，如发现问题，并及时整改，切实降低电气火灾的发生概率。
4）建立矿井电气火灾应急预案，并进行必要的事故模拟演练。各矿井应当建立电气火灾的应急预案，并进行电气设备预防试验性事故演习，以及模拟电气事故处理演习，确保在一旦发生火灾的情况下，具有相应的扑救、避难、救援等具体防范措施。
4.3 应用新技术和新设备，提高防灭火能力
1）应用火灾自动报警装置。目前应用在电气防火的产品主要有防漏电报警系统、防过载报警系统、电缆温度报警系统等类型，其特点是能准确地探测到电缆线路的异常状态，通过处理将信息提供给维护人员，这样可以将电气火灾的隐患消灭在萌芽状态。
2）积极开展对矿井电气火灾发生、发展机理和规律研究，不断研究开发矿用火灾报警设备、灭火设备和逃生设备；使矿井电气火灾在预防、监测和扑救三方面，实现立体化的防治措施。结语
综 上所述，为了有效地预防矿井电气火灾的发生，减少因矿井火灾造成的巨大损失，应做好以下几方面的工作；注重预防，严格按照规范进行电气设备的使用、检查和 维护；充分加强对井下电气设备的管理，做好职工的宣传教育，提高防范意识；建立应急预案，应用新技术和新装备，提高防灭火应变和防治能力。
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