施彩凤 郑露 杨晓红 初春芹 王培 王君涛
［摘要］ 目的 探讨静脉注射右美托咪定联合腹直肌鞘阻滞对开腹探查病人血流动力学和术后镇痛的影响。
方法 选择100例择期行全麻下腹部手术的病人，随机分为对照组（C组）、腹直肌鞘阻滞组（B组）、右美托咪定组（D组）、静脉注射右美托咪定和腹直肌鞘阻滞组（BD组）。全麻诱导后，C组病人切皮和关腹时静脉给予舒芬太尼；
B组和BD组在超声引导下行双侧腹直肌鞘阻滞；
D组和BD组静脉注射右美托咪定负荷剂量0.6 μg/kg，然后以0.3 μgkg－1h－1持续到手术结束。比较诱导前（T0）、腹膜切开时（T1）及腹腔探查开始5 min（T2）、10 min（T3）、15 min（T4）时各组病人的收缩压和心率，术后1、6、12和24 h时间点各组病人中重度疼痛和恶心呕吐的发生率。
结果 T2～T4时B组和C组病人的收缩压和心率明显高于T1时（F=11.86～20.65，P<0.05），且显著高于D组和BD组（F=8.27～14.41，P<0.05）。C组术后1 h和6 h中重度疼痛病人比例显著高于B组和BD组（χ2=51.45、19.53，P<0.05）。
结论 静脉注射右美托咪定联合腹直肌鞘阻滞应用于腹腔探查病人血流动力学更稳定，术后镇痛效果更好。
［关键词］ 腹直肌；
肾上腺素能α－2受体激动剂；
麻醉和镇痛
［中图分类号］ R614
［文献标志码］ A
［文章编号］ 2096－5532（2023）02－0254－05
doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.055
［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］
脉注射右美托咪定并腹直肌鞘阻滞在开腹术中应用低腹腔探查对病人心率、血压的影响。本研究将静脉注射Dex与RSB联合应用于腹部手术病人的临床麻醉，观察其对腹腔探查期间病人心率、血压和术后镇痛效果的影响。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2021年9月—2022年3月，选择在我院行择期腹部手术的病人100例，男69例，女31例；
年龄46～70岁，ASAⅠ～Ⅲ级。排除重要脏器功能不全及存在精神心理问题、严重窦性心率过缓、Ⅱ度Ⅱ型及以上传导阻滞的病人。剔除术中失血量超过全身血容量20%、术中严重血流动力学不稳定、失访等病人。采用隨机数字表方法，将病人随机分为对照组（C组）、RSB组（B组）、Dex组（D组）、静脉注射Dex和RSB组（BD组），各25例。本研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准，在中国临床试验注册中心完成注册（ChiCTR2100051109），所有病人或亲属均签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
所有病人术前常规禁食8 h，禁饮2 h。入室后，监测心电图、有创动脉压和脉搏血氧饱和度。预输晶体液6 mL/kg后进行麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg。经口气管插管后常规容量控制机械通气，潮气量8 mL/kg、呼吸频率10～12 min－1，使呼气末CO2分压保持在4.7～6.0 kPa。七氟烷吸入麻醉，维持脑电双频指数40～60，麻醉深度0.8～1.0 MAC，吸入氧体积分数为0.60，新鲜气流流量1.5 L/min。插管后行右侧颈内静脉置管输液，微量泵持续静脉注射顺阿曲库铵0.1 mgkg－1h－1至缝合腹膜。术毕带管直接进入麻醉监护室，待病人吞咽反射恢复、自主呼吸潮气量达7 mL/kg、脱氧5 min脉搏血氧饱和度维持在92%以上时拔气管导管。B组：超声引导下行双侧RSB，单侧局麻药剂量为3.75 g/L罗哌卡因20 mL；
D组：静脉微泵负荷剂量0.6 μg/kg的Dex（诱导后20 min内），然后泵注0.3 μgkg－1h－1直至缝皮结束；
BD组：联合应用RSB和静脉注射Dex；
C组：对照组，不实施RSB，不使用Dex。RSB方法：麻醉诱导后，将高频探头平行放置在病人上腹部正中线上，适当向外侧移动，靠近腹直肌外侧缘，超声下清晰地观察到腹壁组织结构。消毒铺单，左手固定探头，右手平面内进针，针尖到达腹直肌后鞘，回抽无气、无血，注射局麻药。观察切开腹膜后15 min腹腔脏器探查时的血流动力学变化，若收缩压（SBP）＞21.28 kPa，予以静脉注射10 μg舒芬太尼；
若静脉注射3次后，SBP仍＞21.28 kPa，则静脉予以尼卡地平或乌拉地尔，同时剔除该病例。术后病人常规自控静脉镇痛（PCA），将羟考酮注射液40 mg、昂丹司琼8 mg以生理盐水稀释至100 mL作为镇痛药。参数设置：背景剂量为1 mL/h，单次剂量5 mL，锁定时间为15 min。病人根据需要自行按压电子泵镇痛。
1.3 观察指标
记录各组病人麻醉诱导前（T0）、腹膜切开时（T1）及腹腔探查开始后第5 min（T2）、10 min（T3）、15 min（T4）时间点心率（HR）和收缩压（SBP）。记录各组病人术中舒芬太尼的消耗量、睁眼时间（从手术结束到呼唤能睁眼）、拔管时间（从手术结束到拔除气管导管）。记录术后1、6、12、24 h各组病人切口痛评分，术后各时间点中重度疼痛（视觉模拟量表评分≥4分）和恶心呕吐（视觉模拟量表评分≥4分）的发生率；
各组病人术后各时间点PCA羟考酮累积用量。对各组以上指标进行比较。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0软件进行统计学处理，正态分布计量资料以±s表示，多组数据间比较采用单因素方差分析或重复测量方差分析，两两比较采用LSD法；
偏态分布的计量资料以M（R）表示，多组间比较采用Kruskal－Wallis H检验，两两比较采用Bonferroni调整检验水准法。分类变量以率和构成比表示，多组率和构成比的比较采用卡方检验或者Fisher精确概率法，两两比较采用Bonferroni调整检验水准法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组病人基本资料
本研究100例病人中，因抗生素过敏、术中失血过多、腹腔探查期间应用降压药、术后失访等剔除13例，最终纳入87例。4组病人一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 各组腹腔探查前后血流动力学指标比较
2.2.1 各组HR比较 重复测量设计方差分析显示，病人HR组别、时间及其交互作用差异有显著性（F组别=10.84，P<0.05；
F时间=58.78，P<0.05；
F组别×时间=9.69，P<0.05）。单独效应分析显示，4组病人的HR在T0和T1时点差异无显著意义（F=0.46、0.31，P均＞0.05），在T2～T4时差异有显著性（F=11.56～17.00，P<0.05），其中B组和C组病人的HR在T2～T4时显著高于D组和BD组（P<0.05）。与T1时相比较，B组和C组病人的HR在腹腔探查开始后（T2～T4）呈显著升高趋势（F=20.65、17.21，P<0.05）；
D组和BD组仅在T4升高（F=11.23、8.45，P<0.05），T2、T3差异无显著性（P>0.05）。见表2。
2.2.2 各组SBP比较 重复测量设计方差分析显示，病人SBP组别、时间及其交互作用差异有显著性（F组别=5.97，P<0.05；
F时间=42.40，P<0.05；
F組别×时间=7.98，P<0.05）。单独效应分析显示，4组病人SBP在T0和T1时差异无显著性（F=1.50、1.04，P>0.05）。与T1相比较，B组和C组病人的SBP在腹腔探查开始后（T2～T4）呈显著升高趋势（F=11.86～46.16，P<0.05）；
D组和BD组则无明显变化（P>0.05）；
B组和C组病人的SBP在T2～T4显著高于D组和BD组（F=8.27～10.65，P<0.05）。见表3。
2.3 各组舒芬太尼用量、睁眼时间和拔管时间比较
单因素方差分析结果显示，4组术中舒芬太尼用量和拔管时间差异具有统计学意义（F=84.00、11.90，P<0.05），睁眼时间差异无显著意义（P>0.05）。两两比较显示，与C组比较，其他3组舒芬太尼用量明显减少（P<0.05）；
与B组比较，D组舒芬太尼用量明显增加（P<0.05），BD组舒芬太尼用量则显著减少（P<0.05）；
B组、D组和BD组拔管时间明显短于C组（P<0.05）。见表4。
重复测量设计方差分析显示，F组别=10.84，P<0.05；
F时间=58.78，P<0.05；
F组别×时间=9.69，P<0.05。与T1比较，*F=8.45～20.65，P<0.05；
与C组比较，@F=11.56～17.00，P<0.05；
与B组比较，#P<0.05。
2.4 各组病人术后切口痛等发生率比较
各组间术后1、6 h中重度疼痛发生率差异具有统计学意义（χ2=51.45、19.53，P均<0.05）。组间两两比较结果显示，与C组相比，B组、D组和BD组术后1、6 h的中重度疼痛病人的比例明显降低（P<0.05）；
D组术后1、6 h中重度疼痛病人比例明显高于B组和BD组（P<0.05）。4组间术后1、6、12、24 h中重度恶心呕吐发生率差异具有统计学意义（χ2=18.84～24.98，P<0.05）。组间两两比较结果显示，在术后各个时间点B组、D组以及BD组中重度恶心呕吐病人的比例均明显低于C组（P<0.05）。见表5。
2.5 各组病人术后各时间点羟考酮累积用量比较
Kruskal－Wallis检验结果显示，4组术后1、6、12、24 h羟考酮累积用量差异有统计学意义（H=43.00～55.89，P<0.05）。两两比较，术后1、6、12和24 h，B组、D组和BD组病人PCA羟考酮的累积用量均明显低于C组（P<0.05）；
术后1 h，D组羟考酮用量与B组和BD组相比较差异均无统计学意义（P>0.05），其他时间B组和BD组病人PCA羟考酮的累积用量均明显低于D组（P<0.05）。见表6。
3 讨论
胃肠外科手术切口长，创伤应激大，术后疼痛剧烈，影响病人术后恢复。腹腔探查会引发高血流动力学反应，而术中心率快（HR>100 min－1）、血压高（SBP>21.28 kPa）与非心脏手术术后心肌损伤明显相关。为了减少切口痛和抑制腹腔探查引发的强烈刺激，主要依靠加深吸入麻醉和大剂量静脉使用阿片类药物，其抑制腹腔探查引起的高血流动力学的效果往往不佳。硬膜外阻滞可在脊髓后根水平抑制不良刺激上传，提供更加稳定的血流动力学和良好的围术期镇痛，减少术中阿片类药物的用量，术后拔管时间更早，镇痛效果更好，病人康复更快。但胸段硬膜外阻滞操作的难度、对出凝血的要求，以及可能出现的硬膜外血肿、神经损伤、感染等并发症一定程度上限制了其在腹部手术中的应用。RSB是将局麻药注射到腹直肌与腹直肌后鞘间的潜在腔隙，对行走于腔隙间的神经进行阻滞，从而为腹部正中切口的皮肤、肌肉和壁层腹膜提供镇痛。双侧RSB阻滞适用于胃、胰腺和直肠等正中切口手术。KUNIYOSHI等对RSB和硬膜外阻滞在腹部外科手术的应用进行了比较，认为两者术后镇痛效果相似，但RSB操作简单，安全性更高，是硬膜外阻滞困难时的理想替代方法。与单纯应用全麻相比，联合应用腹横肌平面阻滞（TAPB）和RSB，可明显减少阿片类药物的用量，有利于病人术后早期康复。马钰等将RSB技术联合静脉注射羟考酮应用于气管食管瘘高危病人的胃肠造瘘手术，保障了病人的麻醉安全。本研究结果显示，B组和BD组病人术中舒芬太尼的用量显著低于C组，术后6 h中重度疼痛病人比例显著低于C组和D组，术后各时间点中重度恶心呕吐病人比例明显低于C组。表明腹壁神经阻滞在术后镇痛方面具有优势。
Dex是新型选择性的α2肾上腺素受体激动剂。Dex作用于突触前膜，抑制儿茶酚胺递质的释放，降低血中儿茶酚胺递质浓度。
手术结束前缓慢静脉输注Dex 0.8 μg/kg，可有效抑制高血压病人全麻恢复期气管拔管时的心血管反应。手术结束前静脉泵注Dex 0.5 μg/kg，可有效防治经鼻蝶入路垂体瘤切除术病人全麻恢复期的应激反应。在膝关节置换手术中，麻醉诱导后20 min内静脉微泵1 μg/kg负荷剂量的Dex，余以0.4 μgkg-1h-1维持至止血带松开，可以有效抑制止血带引起的高血流动力学事件的发生，从而维持血流动力学稳定。
LI等在择期胃部手术病人麻醉诱导前静脉注射0.6 μg/kg负荷剂量Dex，然后以 0.4 μgkg－1h－1持续到缝合腹膜，发现术中各时间点病人去甲肾上腺素、肾上腺素血浆浓度与硬膜外阻滞组差异无显著性，均显著低于对照组（生理盐水组），认为Dex抑制腹腔探查应激能力可与硬膜外阻滞相媲美。本研究结果显示，腹腔探查期间B组和C组的SBP和HR显著高于D组和BD组，D组病人术后1 h开始中重度疼痛比例和羟考酮消耗量均明显低于C组，提示Dex可能具有协同镇痛的作用。
本研究的局限性：①由于缺乏能够实施连续阻滞的针套管耗材，本研究采用的是超声下单次腹壁神经阻滞，未能给病人持续镇痛。但是，本文研究结果提示单次阻滞可以提供6 h以上术后切口镇痛，如果从阻滞操作开始算，则单次阻滞的有效时间在10 h左右，且腹壁神经阻滞可反复多次操作，因此仍具有重要的临床意义。②胃肠外科病人术后疼痛除了切口痛还有内脏痛，本研究前期对内脏痛病人数据进行了采集，但是由于病人对内脏痛的描述主观性太大，很难给出客观的分数，故后期数据处理时将其剔除了，有待未来的研究进行深入探讨。
綜上所述，应用超声引导下RSB联合静脉注射Dex临床麻醉，可以为腹部手术病人腹腔探查期间提供更加稳定的血流动力学和良好的围术期镇痛，降低病人围术期阿片类药物的用量和术后中重度恶心呕吐的发生率。
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（本文编辑 黄建乡）
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