张浩 叶桦 栗林杰
【摘 要】 “五脏论类”是我国古代以脏腑学说为中心撰写的医书总称，但宋以后这类专书大多失传，因而敦煌出土的“五脏论类”文献对脏腑辨证体系的早期形成研究具有重要学术价值。通过整理发现，敦煌出土“五脏论类”文献在肺脏生理、病理等方面，提出许多《内经》等早期传世医籍之外的学术观点。如《明堂五脏论》中关于“肺风”“肺热”的论述，《五脏论》中关于“闻声诊病”理论的总结，《耆婆五脏论》中关于“五脏劳”理论以及“肺劳”症状的认识。“五脏论类”文献中的肺脏理论不仅对肺系疾病的临床诊疗具有重要的实用价值，对当下新型冠状病毒肺炎康复期的治疗也有一定的指导意义。
【关键词】 出土文献；
五脏论；
肺脏理论；
新型冠状病毒肺炎康复期
【中图分类号】R223 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）09-0012-04
Abstract：“Five Zang-viscera Theory” is the general name of medical books written in ancient China centered on the theory of viscera. But most of these special books have been lost after the Song Dynasty. Therefore， the “Five Zang-viscera Theory” literature unearthed in Dunhuang have important academic value for the early formation of the system of visceral differentiation. Through sorting out， it is found that the “Five Zang-viscera Theory” literature unearthed in Dunhuang have put forward many academic viewpoints beyond the early medical books such as “Internal Classics” in the aspects of lung physiology and pathology. These academic viewpoints include “Lung Wind” and “Lung Heat” discussed in “Mingtang Five Zang-viscera Theory”， the theory of “diagnosing disease by hearing sound” summarized in “Five Zang-viscera Theory” and the “Five Zang-viscera Labor Theory” and the cognition？of “Labor” symptoms in “Qipo Five Zang-viscera Theory”. The lung theory in the “Five Zang-viscera Theory” literature not only has important practical value for the clinical diagnosis and treatment of lung diseases， but also has certain guiding significance for the current treatment of COVID-19 during the recovery phase.
Keywords：Unearthed Literature; Five Zang-Viscera Theory; Lung Theory; Recovery phase of COVID-19
“五臟论类”是我国古代以脏腑学说为中心撰写的医书总称，脏腑学说又是中医学脏腑辨证体系形成的重要基础［1］。这类著作始见于汉代，如《汉书·艺文志·方技略》中载有“《五脏六腑痹十二病方》三十卷，《五脏六腑疝十六病方》四十卷”等［2］。日本学者冈西为人在《宋以前医籍考》中收有“五脏”类，共载《五脏论》《黄帝五脏论》《黄庭内景经》《欧希范五脏图》等书目五十三条，其中直接以“五脏论”命名的医书达十八种之多［3］。宋以后，这部分内容大多并入其它医书，此类专书逐渐失传。因此，敦煌出土的“五脏论类”文献对脏腑辨证体系的早期形成研究具有重要的学术价值。
马继兴先生在《中国出土古医书考释与研究》一书中，共收有敦煌出土“五脏论类”残卷三类六种，分别为《明堂五脏论》一种，《五脏论》四种，《耆婆五脏论》一种。其中《五脏论》四种又有甲本、乙本、丙本、丁本之别［4］。这些残卷所涉医学内容较多，无法一概而论，现仅就其中有关肺脏理论的内容加以整理研究，以期补充传世文献的不足之处。
1 《明堂五脏论》中有关肺脏理论的研究
《明堂五脏论》（P.3655）一卷，其内容除卷首总论外，按五脏分为五篇，论述藏象理论。该书撰人不详，但书中引有三国吴太医令吕广《玉匮针经》部分佚文。经马继兴先生考证，该书应系六朝时期著作，其抄录年代当在唐初。现将《明堂五脏论》中有关肺脏理论的内容整理如下。
“其脉有五色：肝脉青，心脉赤，肺脉白，脾脉黄，肾脉黑。”“肺与大肠第三。”“肺者，傍也。肺为华盖，又为丞相。肺重三斤三两，六叶二耳。外联于鼻，内主于皮。”以上几处关于肺脏生理的论述与《内经》《难经》等经典理论基本一致。如《素问·经络论》曰：“心赤，肺白，肝青，脾黄，肾黑，皆亦应其经脉之色也。”［5］85《灵枢·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传道之腑。”［6］4《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”［5］14《难经·四十三难》曰：“肺重三斤三两，六叶两耳，凡八叶，主藏魄。”［7］81《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻。”《素问·五脏生成》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”
“故知肺风，鼻塞、脑疼；
肺热，即皮上生疮。”关于“肺风”“肺热”的论述，散见于早期文献。如《素问·风论》曰：“以秋庚辛中于邪者为肺风……肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气，昼日则差，暮则甚，诊在眉上，其色白。”［5］67《素问·痿论》曰：“肺热者，色白而毛败。”［5］70《难经》《脉经》两书未见相关论述［8］。《针灸甲乙经》中的论述则与《素问》完全一致［9］。由此可见，《明堂五脏论》有关“肺风”“肺热”的描述并非出自传世经典文献。而在隋唐及以后的医学文献中，却可见相似论述。如《诸病源候论·鼻塞候》载：“肺气通于鼻……其气不和，受风冷，风冷邪气入于脑，停滞鼻间，即气不宣和，结聚不通，故鼻塞也。”［10］270《诸病源候论·头面身体诸疮候》载：“夫内热外虚，为风湿所乘，则生疮。所以然者，肺主气，候于皮毛。”［10］193
通过以上对比可知，《诸病源候论》对于“鼻塞”“生疮”的病机阐释，较好地解释了《明堂五脏论》中关于“肺风”“肺热”的论述。若根据两书成书年代进行推断，《诸病源候论》一书可能继承了“五脏论类”医学文献的部分学术思想，并对其进行阐释发挥，使这部分内容逐渐成为传世文献的重要组成部分。
此处“肺风”症状描述与鼻鼽相类。肺脏“外联于鼻”，故肺受风邪则鼻为之不利，鼻病也可通过理宣肺气论治。鼻鼽是由于肺气虚而卫表不固，风寒犯肺波及鼻窍所致。鼻鼽症发突然，先则鼻腔发痒、喷嚏频作，继而鼻塞不通，全身症状可有头痛、耳鸣等，诸症来去迅速，过后如常人，符合风邪致病特点。因此，临床治疗鼻鼽应注重祛风散寒、疏风通窍，可酌情选用苍耳子、蝉蜕、白芷、防风、桂枝等药物。肺脏“内主于皮”，肺热可致皮肤变生疮疡，多治以疏风清肺、清热解毒之法，常选用荆芥、桑白皮、桔梗、菊花、黄芩、金银花等药物。
2 《五脏论》中有关肺脏理论的研究
《五脏论》共四种，分别为甲本（P.2115）、乙本（S.5614）、丙本（P.2755）、丁本（P.2378），其内容大致相似，故在此合并讨论。《五脏论》虽题为张仲景所撰，但书中引有晋葛洪、梁陶弘景、北周姚僧垣《集验方》等医家姓名及著作，但未曾提及隋唐医家，因而该书或成于六朝末期。经马继兴先生考证，这四种书的抄录年代均为唐朝初期。现将《五脏论》中有关肺脏理论的内容整理如下。
“肺为丞相。大肠连肺。啼哭者损肺。鼻为肺应。肺风则鼻塞。肺主皮肤。皮患则由肺。视毛而知肺。”以上有关肺脏生理的论述，与《明堂五脏论》以及《内经》等经典理论中的观点基本一致，此处不再赘述。
“声细者患冷，声沉者患风，声轻者患虚，声粗者患热。”“声嘶则气少，声赤能发血。”这段论述对“闻声诊病”的临床经验进行全面的归纳总结，为其它早期经典文献所未见，具有重要的学术价值。
闻诊是中医望、闻、问、切四诊体系中的重要组成部分，而闻诊与肺脏关系极为密切。《难经·四十难》曰：“肺主声，故令耳闻声。”［7］76关于“闻声诊病”的描述，最早见于周代。《周礼·天官冢宰·疾医》曰：“以五气、五声、五色胝其生死。”［12］在《内经》中，“闻声诊病”理论主要涉及“五声”生理、病理等方面的内容。如《素问·阴阳应象大论》中记载“呼、笑、歌、哭、呻”五声主病，而《难经》所述与《内经》基本相似，且明确提出“闻而知之者，闻其五音，以别其病”的学术观点，在《针灸甲乙经》《脉经》等早期医书，对“闻声诊病”理论的记载则较为零散。
《五脏论》以阴阳二分法为指导，从“声细、声沉、声轻、声粗、声嘶、声赤”六方面进行论述，涵盖了语声异常的常见类型，全面归纳总结了“闻声诊病”理论，丰富了“四诊”体系的内容，具有重要的学术价值。声细者患冷，声沉者患风，声轻者患虚，声粗者患热。在后世文献中，可见类似总结，如南宋施发《察病指南》载：“声细长是实，声轻是虚，声沉粗是风，声短细是气，声粗是热。”［13］施氏所述，与《五脏论》理论基本一致。声嘶则气少。肺主气司呼吸，肺气不足，津液不能正常敷布，咽喉失却濡养，最终导致声音嘶哑。正如《诸病源候论·虚劳候》载：“肺劳者，呼吸少气，咳嗽喘急，嗌干气极，则皮毛焦干，津枯力乏，腹胀喘鸣。”［10］17
“声赤能发血”此说甚为特殊，故单独讨论。声赤能发血，甲本作“声赤能发血”，乙本作“□血”，丙本、丁本均未见。历代文献中均未见类似记载，乙本此处又恰好残损，因而无法得知其确切含义。《五脏论》甲本此处原文为：“骨伤则齿黑，血伤则皮焦，筋绝则爪干，声嘶则气少，声赤能发血。”若据文例，此处“能”字当为“则”字。“声赤”一词，其它文献未见，但可根据早期医籍中常见的“目赤”“面赤”“颊赤”等名例推断。声为语声，赤为赤色，声赤当为语声见赤色之意，即就是类似于“咯血”的症状。此处“发血”一词，或为“乏血”之假借。其原因有二：其一，此段原文前后多处通假，如“喜则心病”，“喜”原假作“戲”，“声轻者患虚”，“患”原假作“还”，因此“发”或为“乏”的假借字；
其二，前文中言“齿黑”“皮焦”“爪干”“气少”，均为气血津液枯竭之象，若此处理解为“乏血”，则与前文逻辑一致。因此，此处“声赤能发血”当作“声赤则乏血”，文意为：伤于咳血之人则血脉衰少。
根据“肺主声”原理，通过“闻声”可诊断肺脏所患之疾。肺受寒则咳声细，肺受风则咳声沉，肺气不足则咳声轻，肺受热则咳声粗，肺气衰少则咳声嘶哑，咳而带血则肺之血脉受损。临证“辨闻咳声”，可知肺脏之寒热虚实，并可依此探求病源。
3 《耆婆五脏论》中有关肺脏理论的研究
《耆婆五脏论》（TⅡY49）原系新疆吐鲁番出土。该卷子最早由日本学者黑田源次影本临写并进行初步研究，其在《普鲁西学士院所藏中央亚细亚出土文书目录》中记作：“《焉婆五脏论》。残缺。”同时黑田氏考证“焉婆”当为“耆婆”。随后国内学者罗福颐据黑田氏影印本临写收入《西陲古方技书残卷汇编》一书，而马继兴先生又根据罗氏资料开展进一步研究。耆婆，又名耆域，原为印度佛陀时代名医，后成为佛教“持大医尊者”，其医术可媲美战国时期名医扁鹊。关于该卷子的成书年代，日本学者丹波元胤在《医籍考》中推测其成书“似非唐以后之书也”［14］，国内学者马继兴亦支持此观点。
该卷子由于传抄不善，脱讹之处甚多，现对《耆婆五脏论》有关肺脏理论内容整理如下。
“肺劳，则语声□涩。”五劳的概念有三。其一为五种行为之劳；
其二为五脏之劳；
其三为五种过劳的致病因素［15］。关于“五劳”的文献记载，如《素问·宣明五气论》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”［5］39《难经》创立“五脏虚损”学说，但未提出“五劳”的概念。《金匮要略》中提及“五劳”一词，但未言明具体所指［16］。《脉经》《针灸甲乙经》等书均未提及“五劳”。《中藏经》提及“劳伤”，《中藏经·劳伤论》曰：“劳者，劳于神气也，伤者，伤于形容也。”［17］
可见，早期经典文献并未对“五（脏）劳”进行明确论述，而在《诸病源候论》中，出现关于“五（脏）劳”的论述。《诸病源候论·虚劳候》载：“五劳者：一曰志劳，二曰思劳，三曰心劳，四曰忧劳，五曰瘦劳。又，肺劳者，短气而面肿，鼻不闻香臭。肝劳者……。”《诸病源候论》对于“五劳”的两种说法，第一种为早期文献未见，但可见于后世文献，如《备急千金要方》《外台秘要》等［18-19］；
第二种即为“五（脏）劳”理论。由此可见，《诸病源候论》中关于“五脏劳”理论与《耆婆五脏论》等“五脏论类”早期文献或许存在一定的学术联系。
“肺劳，则语声□涩。”《医方类聚》卷四引《五脏论》载：“气短面肿，鼻不闻香，咳嗽余痰，两胁胀痛，喘息不定，此为肺劳”［20］。《医方类聚》为明代朝鲜医书，汇辑了大量明初及以前中国医书，包括大量古代佚书，辑入内容皆据原文未加改动，具有重要的文献价值。关于《医方类聚》所引《五脏论》的来源，学界看法不一。如丹波元胤在《医籍考》中认为《医方类聚》所引即为《耆婆五脏论》，其弟丹波茞庭又从《医方类聚》将此书辑出成卷。国内学者陈明则认为《医方类聚》卷四“五脏门”可能是汇集前代多种《五脏论》而成，其中《耆婆五脏论》所述应是“五劳”与“七伤”部分［21］。上述两种观点虽有不同，但都肯定了《医方类聚》与《耆婆五脏论》两书间的学术联系，故可作为文献资料相互参证。
“语声”意为言语声音，“□涩”一词存在阙文，无法得知其确切含义。现暂且理解“涩”字之意。涩，《说文》：“濇，不滑也。”《一切经音义》：“濇，文歰，今作涩，不滑也。”因而此处“语声□涩”所表述的意思或为语声艰涩而不流畅，即声音嘶哑之意。
《医方类聚》卷四所引《五脏论》关于“肺劳”的第一个症状即为“气短”，气短即少气之意。此前已对《五脏论》中“声嘶则气少”进行细致分析，上述两书论述基本一致。由此可见，《耆婆五脏论》与《五脏论》两书对因肺气不足引起声音嘶哑的学术观点基本一致。
新型冠状病毒肺炎肺部后遗症以呼吸困难，肺部异常磨玻璃影、纤维化等，以及持续性缺氧症状为主要临床表现［22］。新冠肺炎患者达到出院标准后处于康复期，其肺部表现可与肺劳相似，出现气短、声低等症状。疫邪侵袭肺脏，正邪交争剧烈，经治后虽正胜邪退，但由于正气大伤，导致机体处于元气不足、气血亏虚状态。治疗期间抗病毒药物和激素类药物的大量使用，在发挥抗邪作用的同时，也在一定程度上损伤了肺气，从而导致了类似肺劳的症状。
肺主气司呼吸，调节气机升降，在宗气生成过程中发挥了重要的作用，宗气又关乎语声发音。因此，宗气虚则少气息微、声低气怯，语声艰涩，怠倦乏力。对于新冠肺炎康复期肺劳见症者，以保肺益气、清金补虚为基本治则。肺喜润恶燥，用药须忌燥烈、耗气及苦寒之品，同时注意不能滋腻生湿。临证可选用浙贝母、桑白皮、桔梗、知母等清金肃肺之药，选用甘润之品如天冬、北沙参、玉竹、麦冬等药以滋阴养肺。还需注重补土生金、金水相生，选用白术、茯苓、黄芪、党参等药以化运中土，生肺气；
选用枸杞、黄精、熟地等滋肾类药金水同治。总之，应补而不滞，清肺不可伤中，润肺不可生痰，以平调平补肺气为原则。
4 小结
通过对历代文献的梳理，可形成对脏腑辨证体系早期发展的基本认识。即在《内经》成书之后，关于五脏生理的认识已基本定型，而关于五脏病理的认识，此后开始不断发展，形成以《五脏论》为代表的系列脏腑学说专书。但由于当时印刷技术尚未成熟，此类专书多以抄本形式存在，部分学术思想被《诸病源候论》《外台秘要》等医书所吸纳，自宋以后，这部分内容多并入其它医书，此类专书逐渐失传。敦煌出土的“五脏论类”文献在肺脏病理方面，提出许多《内经》等早期传世医籍之外的学术观点，如《明堂五脏论》中关于“肺风”“肺热”的论述，《五脏论》中关于“闻声诊病”理论的总结，《耆婆五脏论》中关于“五脏劳”理论以及“肺劳”症状的认识。探讨此类肺脏理论，为临证加深对肺系病证的认识及拓宽诊疗断思路提供了理论依据和方法启示，体现了中医出土古籍文献研究重要的现实意义与实用价值。
参考文献
［1］张效霞.中医脏腑学说的文献研究［D］.济南：山东中医药大学，2002.
［2］温浚源.《汉书·艺文志》讲要［M］.北京：社会科学文献出版社，2018：527.
［3］（日）冈西文人.宋以前医籍考［M］.北京：学苑出版社，2010：245-259.
［4］马继兴.中国出土古医书考释与研究（中卷）［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：28-88.
［5］穆俊霞，王平校注.素问［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：14，17，39，67，70，85.
［6］张秀琴校注.灵枢经［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：4，49.
［7］明·王九思.难经集注［M］.北京：中国医药科技出版社.2011：76，81.
［8］晋·王叔和.脉经［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：1-171.
［9］晋·皇甫谧.针灸甲乙经［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：262，270.
［10］隋·巢元方.诸病源候论［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：17，193，270.
［11］明·杨继洲.针灸大成［M］.太原：山西科学技术出版社，2017：257-271.
［12］杨天宇译注.周礼［M］.上海：上海古籍出版社，2016：93.
［13］宋·施发.察病指南［M］.北京：中国中医药出版社，2015：48.
［14］（日）丹波元胤.中国医籍考［M］.北京：人民卫生出版社，1956：179.
［15］馬焰瑾.基于“五劳”文献的健康生活方式研究［D］.北京：北京中医药大学，2002.
［16］汉·张仲景.金匮要略［M］.北京：人民卫生出版社，2017：6.
［17］汉·华佗.华氏中藏经［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：15.
［18］唐·孙思邈.备急千金要方［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：337.
［19］唐·王焘.外台秘要方［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：282.
［20］（朝鲜）金礼蒙，浙江省中医研究院，湖州中医院校.医方类聚（第一分册）［M］.北京：人民卫生出版社，1981：82.
［21］潘文，袁仁智.敦煌医学文献集成［M］.北京：中医古籍出版社，2016：169-175.
［22］张玉娜，郭安.新型冠状病毒肺炎的康复策略［J］.河南中医，2022，42（3）：403-407.
（收稿日期：2022-08-24 编辑：刘 斌）
基金项目：四川省社会科学重点研究基地（拓展）项目（No.2020C17）；
国家自然科学基金（No.82105054）；
四川省中医药管理局项目（No.2021MS559）；
成都中医药大学杏林学者人才科研项目（No.CCZD2021002）。
作者简介：张浩（1993—），男，汉族，硕士，研究方向为中医古籍文献整理。E-mail：
1013341320@qq.com
通信作者：叶桦（1982—），女，汉族，博士，副教授，研究方向为中医基础理论及名中医肺系病证辨治。E-mail：
47380036@qq.com